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ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN MEDICINA INTENSIVA

Endocarditis infecciosa MEDICINA INTENSIVA . EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDADCUANDO DEBE INGRESAR A UCIRECONER POBLACIONES DE RIESGOCRITERIOS DIAGNOSTICOSECOCARDIOGRAFIATRATAMIENTO M?DICO TRATAMIENTO QUIRURGICO ? CRITERIOSMORTALIDAD . Endocarditis Infecciosa IMPORTANCIA. Definici?nIncidencia 1.7-6.4/100.000 a?oMortalidadPoblaciones de riesgoPron?stico.

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN MEDICINA INTENSIVA

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    1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN MEDICINA INTENSIVA CENTRO DE TRATAMIENTO INTENSIVO Dra R Vázquez Dra E Echavarría 2006

    2. Endocarditis infecciosa MEDICINA INTENSIVA EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI RECONER POBLACIONES DE RIESGO CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO – CRITERIOS MORTALIDAD

    3. Endocarditis Infecciosa IMPORTANCIA Definición Incidencia 1.7-6.4/100.000 año Mortalidad Poblaciones de riesgo Pronóstico

    4. Endocarditis Infecciosa BACTERIEMIAS Bacteriemias vinculadas a EI 3.5% Origen 22% comunitaria-16% nosocomiales. > riesgo HD (p<0.004) Inmunosupresion (p<0.008) Staph aureus (p<0.001) Bacteriemia a Staph ocasiona EI en el 13-25% 16% de bacteriemias y 11 % de fúngemias desarrolla EI en pac portadores de prótesis válvulares.

    5. Endocarditis infecciosa POBLACIONES DE RIESGO Cardiópatia predisponente Riesgo alto Riesgo moderado Factores favorecedores edad sexo UDIV/HIV HD crónica Diabetes Neoplasias Alcoholismo dispositivos vasculares

    6. Endocarditis infecciosa CARDIÓPATIAS PREDISPONENTES

    8. Endocarditis infecciosa LOCALIZACIÓN IZQUIERDA 84% Mitral 28-45% Aórtico 25-35% Mitro-aórtico 10-15% DERECHA 16 % Tricúspide 92% Otros 8%:mural pulmonar

    10.

    12. Endocarditis Infecciosa MEDICINA INTENSIVA EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A CTI CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA EI QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO – CRITERIOS MORTALIDAD

    13. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Como paciente crítico, la EI se presenta como: - EI comunitarias Complicadas Sepsis ICC Embolias - Infección nosocomial intercurrente Pacientes con EI: en el POCC protésica

    14. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Complicaciones que pueden suponer riesgo vital : 1.      Sepsis : Shock, Insuficiencia renal aguda,CID, metástasis sépticas. 2.       Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria . 3.       Embolismos coronarios e infarto de miocardio. 4.       Arritmias potencialmente malignas. 5.       Insuficiencia respiratoria severa de cualquier etiología. 6.       Complicaciones neurológicas que cursen con depresión de conciencia.

    15. Endocarditis Infecciosa AGUDA Inicio brusco Síntomas sistémicos Rápida destrucción valvular Embolias periféricas Gérmenes de alta virulencia Elevada morbimortalidad

    18. Endocarditis Infecciosa Nosocomial FACTORES DE RIESGO Edad Días de internación Diabetes Válvulopatia previa Prótesis valvulares Procedimientos invasivos Dispositivos intravasculares BACTERIEMIAS : vinculada a accesos vasculares (47%)- Estafilococo, Fúngicas - instrumentación urogenital/digestivo.Enterococo.BGN

    22. Endocarditis Infecciosa Relacionadas a Marcapaso 0.07-0.15% Desfibriladores 1-12% Prótesis vasculares 1-5%

    24. Endocarditis infecciosa MICROBIOLOGIA 1-Endocarditis en válvulas nativa: Izquierda y derecha 2-Endocarditis en válvulas protésicas 3-Endocarditis en usuarios a drogas intravenosas (UDIV) 4-Endocarditis en pacientes VIH + 5-Endocarditis con cultivos negativos

    25. Endocarditis Infecciosa DIAGNÓSTICO Alta sospecha clínica Nuevo soplo regurgitante Embolia de origen desconocida Sepsis de origen desconocido Hematuria, glomerulonefritis.

    26. Elevada sospecha ante Fiebre + Predisposición de alto riesgo Arritmias ventriculares nuevas o alteraciones de la conducción Insuficiencia cardiaca aguda Eventos neurológicos agudos Hemocultivos + (patógenos típicos para EI nativa/Protésica) Infiltrados pulmonares múltiples/ cambiantes Intervenciones diagnóstica/terapéuticas (bacteriemias) en pacientes con predisposición

    27. Endocarditis Infecciosa EN MEDICINA INTENSIVA . EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA -EI QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO – CRITERIOS MORTALIDAD

    28. Endocarditis Infecciosa CRITERIOS DE DURACK (Am J Med 1994;96:200) DEFINITIVA A) CRITERIOS PATOLOGICOS: Histología de vegetación o cultivo de émbolo periférico o absceso intracardíaco. b) CRITERIOS CLINICOS: 2 mayores; 1 mayor y 3 menores o 5 menores. POSIBLE - 1 mayor y 1 menor ó 3 menores RECHAZADA- otro/s diagnosticos que descarten EI o resolución de la sintomatología con tratamiento ATB durante 4 días o sin evidencia patológica. DEFINICION DE TERMINOS: CRITERIOS MAYORES 1- HEMOCULTIVOS POSITIVOS 2- ECOCARDIOGRAFIA POSITIVA: masa oscilante o compromiso valvular en trayecto de jet regurgitante. Absceso o deshicencia de prótesis valvular. CRITERIOS MENORES- 1- Predisposición CV previa o ADIV. 2- Fiebre 3- Fenómenos vasculares: embolias arteriales, TEP séptico, aneurismo micótico, AVE. 4- Fenómenos inmunológicos 5-Hemocultivos sin criterios mayores

    29.  Criterios mayores  1.    Hemocultivos positivos para EI:   -Hallazgo de microorganismos típicos de EI en dos hemocultivos separados: Estreptococo viridans, Estreptococo bovis, Grupo HACEK, Estafilococo aureus y Enterococo adquiridos en la comunidad, en ausencia de foco primario.   -Hemocultivos persistentemente positivos, definidos como aislamiento de gérmenes típicos de EI: Dos hemocultivos positivos o mas, separados 12 horas, o 3 hemocultivos o mas con diferencia de 1 hora, o el 70% de hemocultivos positivos si se obtienen 4 hemocultivos o mas. 2.    Evidencia afectación endocárdica:   -Ecocardiograma positivo para endocarditis: Masa intracardíaca oscilante sobre válvula o estructura de soporte, o en el trayecto de un "jet" regurgitante, o en material implantado, sin explicaciones anatómicas alternativas. Abscesos. Nueva dehiscencia parcial de v. protésica.   -Nuevo soplo valvular regurgitante.  Criterios menores 1. Predisposicion , Cardiopatía predisponerte, UDIV 2.    Fiebre > 38. 3.   Fenómenos vasculares: embolismo arterial mayor, infarto séptico pulmonar,aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. 4.   Fenómenos inmunológicos: lomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide. 5.    Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero sin cumplir los criterios mayores anteriormente expuestos,o evidencias serológicas de infección activa por organismos causantes de EI.

    30. Endocarditis Infecciosa MODIFICACION DE LOS CRITERIOS DE DURACK (Li JS et al. Proposed modification to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638.)

    31. Endocarditis Infecciosa EN MEDICINA INTENSIVA . EI - IMPORTANCIA DE LA ENFERMEDAD CUANDO DEBE INGRESAR A UCI CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECOCARDIOGRAFIA EI- QUE PARTICULARIDADES TIENE? TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO – CRITERIOS MORTALIDAD

    32. Endocarditis Infecciosa APORTE DEL ECOCARDIOGRAMA AL DIAGNOSTICO DE EI Valor del ecocardiograma Que ecocardiograma? ETT ó ETE Que buscamos en el eco?

    33. Endocarditis Infecciosa VALOR DEL E COCARDIOGRAMA Realizar siempre ante sospecha clínica de endocarditis infecciosa. Criterio mayor de diagnostico junto con hemocultivos Conducta quirúrgica Evaluación posquirúrgica Pronostico

    34. QUE BUSCAMOS EN ECO? Vegetaciones (Masas de morfología y márgenes irregulares, de densidad ecogénica aumentada, adheridas a las valvas o al anillo protésico, con movimiento caótico independiente de las mismas) Existencia y grado de disfunción valvular, nativa o protésica, y su repercusión hemodinámica. Extensión perianular de la infección (Abscesos, seudoaneurismas, fístulas). Complicaciones intracardíacas (Rotura de cuerdas, derrame pericárdico).

    39. Endocarditis Infecciosa ECOCARDIOGRAMA NEGATIVO Si persiste la sospecha repetir a los 5-7 dias Staph repetir entre las 24 -48 horas

    41. Endocarditis Infecciosa EVOLUCION ECOCARDIOGRAFICA DE VEGETACIONES Entre 3 semanas y 3 meses de iniciado tratamiento ATB 30% desaparecen 18 % disminuyen de tamaño 41 % permanecen iguales 11% aumentan de tamaño

    51. Endocarditis Infecciosa RECOMENDACIOS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO: EI válvula nativa de la comunidad : Se presume: Streptococcus viridans, Staph. aureus o enterococo . Asociar: 1) Oxacilina 2 gramos i/v cada 4 horas + 2) Ampicilina 2 gr. i/v cada 4 horas + 3) Gentamicina 3 mg. /k/dia EI sobre cavidades derechas en UDIV:Se presume Staph. aureus. Asociar :Oxacilina + Gentamicina. (3-5 días) EI en válvula protésica Temprana:Se presume : Staph. aureus o epidermidis. Asociar: Vancomicina 30 mg/k/dia + Gentamicina EI en válvula protésica tardía : igual que en válvula nativa

    65. Endocarditis Infecciosa PERSISTENCIA DE FIEBRE CAUSAS POSIBLES Complicaciones locales: abscesos, fistulas ,grandes vegetaciones. Complicaciones renales: glomerulonefritis,bacteriuria. Complicaciones neurológicas:embolia, absceso,meningitis. Complicaciones pulmonares:TEP séptico, empiema Absceso esplénico, osteomielitis. Otros focos Flebitis

    66. Endocarditis Infecciosa INDICACIONES QUIRURGICAS Objetivos: · Extirpar los tejidos infectados · Drenar abscesos · Corregir la anormalidad hemodinámica (válvulas o defectos congénitos) · Reconstruir la anatomía cardiaca Se operan en la etapa Activa 25 % Para reparar secuelas en la evol 30-40%

    67. ENDOCARDITIS INFECCIOSA INDICACIONES QUIRURGICAS Emergencia (el mismo día): IA aguda (A). Ruptura de seno de Valsalva (A) Ruptura en pericardio(A) Urgencia ( entre el primer y segundo día): Obstrucción valvular(A) Inestabilidad de prótesis ( A) ICC NYHA III-IV (A) Perforación septal (A) Embolismo > +veg mobil +atb <7 días (B) Tratamiento ABT no efectivo(A) Electiva (temprana)

    68. Complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico en la etapa Activa en válvula nativa Insuficiencia aórtica o mitral con ICC Evidencia de extensión perivalvular (infección local no controlada) Sepsis persistente(>7-10 días) pese a ATB correcto Endocarditis por microorganismos difíciles: hongos, gram –, estafilococo dorado(especialmente en prótesis ) Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en el ETE. Vegetaciones Obstructivas

    69. Complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico en la etapa Activa en válvula Protésica EI protésica temprana Disfunción protésica hemodinamicamente significativa Documentación de absceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas Sepsis persistente(>7-10 días) pese a ATB correcto Embolismos recurrente luego de tratamiento ATB adecuado Infecciones por microorganismo con pobre respuesta al trat ATB Vegetaciones obstructivas

    70. Complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico en la etapa Activa en válvulas Derechas Fiebre persistente luego de 3 semanas de tratamiento atb adecuado.

    74. Endocarditis en la unidad de cuidados intensivos. 146 EIN , 82 EIP Izquierdo: mitral 54, aórtica 55 y ambas 11 Der: 26 EI: 115 adquirida comunidad , 31 nosocomial EIN (n=31) 21% 21 cat. endovenoso(68%), 4 fistula arterio-venosa,1 infección herida quirurgica 2 infección pulmonar,1 Procedimiento digestivo 2 anterior mediatinitis Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    75. Staphilococo aureus 50% MR 11% Streptococo 23% Enterococo 13% Hongos 4% (candida n=2 y aspergillus n=2) 54 % pac. VM Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    76. RESULTADOS-PRONOSTICO Factores asociados a mal pronostico – NVE SAPS II (52 / 27) V M (70%/ 50%) Alt. Respuesta inmune (30% / 13%) - PVE - SAPS II (47/ 24) Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    77. RESULTADOS-PRONOSTICO – 146 NVE • TTO MEDICO Sobreviven 39/74 • TTO QUIRURGICO Sobreviven 51/72 - 82 PVE - TTO MEDICO Sobreviven 18/50 - TTO QUIRURGICO Sobreviven 18/32 - Mortalidad 45 % - 38 % NVE , 56 % PVE - - Comunitarai 32% , NOSOCOMIAL 52 % Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    78. Complicaciones: Neurológicas 37% Embolia SNC (Isquemia) 32 pac, hemorragico 13 pac Insuficiencia cardiaca 28 % Shock septico 26 % (44% por Staph. Aureus) Émbolos pulmonares o periféricos : 25% Fallo renal: 6 % ( 40% HD) Mourvillier B et al. Intensive endocarditis in the intensive care unit,clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med 2004;30: 2046-2052.

    80. Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva. Hospital Maciel N = 131 Período 1989 - 2005 Incidencia 8/1000 ingresos SAPS II 30 (11-75) Sexo masculino 84 (64%) Edad: 15 - 82 media 50 sd 18 Comunitarias 98 (75%) Izq. 109 (83%) Hemocultivos + 101 (78%) Mortalidad 56 (43%)

    81. Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva Causa de ingreso

    82. Endocarditis infecciosa en Medicina Intensiva Microbiología

    85. NOSOCOMIAL INFECTIVE ENDOCARDITIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: AN ANALYSIS OF 33 CASES. Vázquez R, Echavarría E, Percovich M, Erlijman R,Bagnulo H . Hospital Maciel – Montevideo-Uruguay-2005 Definition: Nosocomial infective endocarditis is defined as acute IE occurring = 72 hrs after admission to the hospital and/or endocarditis directly relating to a hospital-based procedure performed during a previous hospital stay within eight weeks of admission. Gouello JP, Asfar P, Brenet O, Kouatchet A.Nosocomial endocarditis in the intensive care unit:An analysis of 22 cases.Crit Care Med 2000; 28 (2):377-382. Fernández-Guerrero ML, Verdejo C, Azofra J et al. Hospital-acquired infectious endocarditis not associated with cardiac surgery: An emerging problem. Clin Infect Dis 1995; 20: 16-23.

    95. Conclusion NIE carries high morbidity and mortality. Prevention needs to be emphasized; patients at risk should be identified for prophylaxis. Better care of intravascular devices and other invasive procedures must be implemented. Staphylococcus aureus NIE is associated with high mortality. Patients with Staph aureus bacteremia should be aggressively evaluated for endocarditis. The mayority of critically ill patiets with NIE meet indicatios for surgery,most of them are considered too ill and unsuitable for it, but who undergo surgery appear to have a better outcome.

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