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Approccio al paziente con patologia reumatica

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Approccio al paziente con patologia reumatica. Criteri epidemiologici Criteri anamnestici Criteri obiettivi Criteri di laboratorio Criteri radiografici. Approccio al paziente con patologia reumatica. Criteri epidemiologici

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Presentation Transcript
approccio al paziente con patologia reumatica
Approccio al paziente con patologia reumatica
  • Criteri epidemiologici
  • Criteri anamnestici
  • Criteri obiettivi
  • Criteri di laboratorio
  • Criteri radiografici
approccio al paziente con patologia reumatica1
Approccio al paziente con patologia reumatica
  • Criteri epidemiologici
    • Sesso (uomini: gotta, spondilite anchilosante, m. di Reiter; donne: connettiviti, fibromialgia, artrite reumatoide)
    • Età (giovanile: febbre reumatica, spondiloartrosi, LES; senile: osteoartrosi, polimialgia reumatica)
approccio al paziente con patologia reumatica2
Approccio al paziente con patologia reumatica
  • Criteri anamnestici
    • Dolore: è il sintomo più importante di tutte le malattie reumatiche. È indispensabile conoscere i caratteri del dolore per potersi orientare nella diagnosi.
approccio al paziente con patologia reumatica3
Approccio al paziente con patologia reumatica
  • Criteri obiettivi
    • Dolore in assenza di segni obiettivi → artralgie, mialgie
    • Dolore associato a tumefazioni di tipo flogistico (tumor, rubor, calor, functio lesa) → artrite
    • Dolore associato a tumefazioni di consistenza ossea → artrosi
    • Una sola articolazione interessata: monoartrite
    • 5 o meno articolazioni interessate: oligoartrite
    • Più di 5 articolazioni interessate: poliartrite
malattie reumatiche indagini di laboratorio di i livello
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di I livello
  • Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria
  • VES
  • PCR
  • Protidogramma
  • Esami ematochimici generali
  • Fattore reumatoide
  • Esame urine
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • Ricerca degli autoanticorpi
  • Ricerca di immunocomplessi circolanti
  • Crioglobuline
  • Complementemia
  • Immunoistochimica
  • Esami rivolti all’accertamento del coinvolgimento dei vari organi ed apparati
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello1
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • Ricerca degli autoanticorpi
    • Anticorpi antinucleo (ANA): non organo-specifici; molto frequenti in corso di malattie reumatiche ma presenti anche in numerose altre condizioni
    • Anticorpi anticitoplasma: non organo-specifici; poco frequenti in corso di malattie reumatiche
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello2
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • ANA: alla immunofluorescenza indiretta, si distinguono 4 principali tipi di pattern:
    • Omogeneo: presenza di anticorpi anti-DNA-proteine
    • Periferico: presenza di anticorpi anti-DNA
    • Punteggiato: presenza di anticorpi diretti verso Ag nucleari detti ENA (Extractable nuclear antigen)
    • Nucleolare: presenza di anticorpi anti-RNA nucleolare
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello3
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • Principali ANA:
    • Anti-DNA
    • Anti-RNA
    • Antiistoni
    • Antiantigeni non istonici
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello4
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • Principali anticorpi anticitoplasma:
    • Antiribosomi
    • Antimitocondrio
    • Anti-RNA transfer-sintetasi
    • Anticitoplasma dei neutrofili
      • pANCA
      • cANCA
    • Anti-MPO
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello5
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • La presenza di autoanticorpi NON è sinonimo di malattia autoimmune
  • Soggetti di età avanzata o con patologie croniche (ad esempio infettive), in cui è ipotizzabile un’attivazione policlonale dei linfociti B, possono avere positività a basso titolo (generalmente < 1:80) anche per gli ANA
  • Il titolo ANA correla frequentemente con la fase di attività della malattia
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello6
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • Immunocomplessi (IC) circolanti
    • Complessi composti da anticorpi ed antigeni (esogeni e talvolta autoantigeni)
    • In particolari occasioni gli IC possono depositarsi in vari organi e tessuti (rene, cute, parete vasale)
    • A questi livelli possono innescare fenomeni infiammatori e causare lesioni
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello7
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • Crioglobuline
    • Gruppo di proteine che precipitano in ambiente freddo
    • Prelievo di sangue con siringa calda → centrifugazione → conservazione a +4°C
malattie reumatiche indagini di laboratorio di ii livello8
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello
  • Complemento
    • Complesso costituito da numerose proteine
    • Una riduzione della concentrazione indica consumo e quindi attività della malattia
    • Un aumento indica aspecificamente un processo infiammatorio acuto
malattie reumatiche indagini di laboratorio di iii livello
Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di III livello
  • Studio del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC)
    • Spondiloartrite (HLA B27)
  • Studio delle citochine e dei loro recettori
    • LES (IL-2R)
  • Studio del riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline e del recettore dei linfociti T
approccio al paziente con patologia reumatica4
Approccio al paziente con patologia reumatica
  • Criteri radiologici
    • Importanti ma non sufficienti, da soli, a porre diagnosi di malattia reumatica. Osteoartrosi ed osteoporosi sono molto frequenti nei soggetti anziani e spesso non responsabili del quadro sintomatologico del paziente.
classificazione delle malattie reumatiche
Classificazione delle malattie reumatiche
  • Reumatismi infiammatori
    • Artrite reumatoide; Spondiloartriti
  • Artriti da agenti infettivi
    • Reumatismo articolare acuto; S. di Reiter
  • Connettiviti
    • LES; Sclerodermia; S. di Sjögren
  • Artropatie da alterazioni metaboliche
    • Gotta
  • Osteoartrosi
classificazione delle malattie reumatiche1
Classificazione delle malattie reumatiche
  • Sindromi neurologiche e neurovascolari
  • Reumatismi extraarticolari
  • Malattie dell’osso
  • Neoplasie e sindromi paraneoplastiche
  • Manifestazioni reumatiche in corso di altre malattie
artrite psoriasica1

1. Componente genetica

2. Variabilità dei criteri diagnostici

3. Setting di rilevamento

Artrite psoriasica
  • L’artrite psoriasica è una artropatia infiammatoria cronica caratterizzata dalla associazione di artrite e psoriasi. Si manifesta nel 5-40% dei pazienti con psoriasi. Le ragioni di tale marcata variabilità sono essenzialmente tre:
patogenesi
Patogenesi
  • Fattori genetici
    • Oltre il 40% dei pazienti con AP ha un familiare di I grado con psoriasi o AP
    • Vari loci di sucettibilità sono stati individuati: PSORS1→7, RUNX1
  • Fattori ambientali
    • Infezioni virali o batteriche
    • Traumi
  • Fattori immunologici
    • Linfociti T CD8+
slide24

Psoriasis-like skin disease and arthritis

caused by inducible epidermal deletion of

Jun proteins

Rainer Zenz, Robert Eferl, Lukas Kenner, Lore Florin, Lars Hummerich,

Denis Mehic, Harald Scheuch, Peter Angel, Erwin Tschachler & Erwin

F. Wagner

Nature, vol. 437, September 2005

junb e psoriasi

JunB

Interessamento

cutaneo

Interessamento

articolare

JunB e psoriasi

S100A8

S100A9

Linfociti T

tnf a e psoriasi

JunB

TNFR1

Interessamento

cutaneo

Interessamento

articolare

TNFa e psoriasi

S100A8

S100A9

Linfociti T

artrite psoriasica2
Artrite psoriasica
  • Clinica:
    • L’artrite è solitamente asimmetrica ed interessa soprattutto le mani ed i piedi
    • Tumefazione e deformità delle interfalangee distali (dita a salsicciotto) con “punteggiatura” delle unghie
    • Alla radiografia aspetto di “pencil in cup” della interfalangea distale con importante componente erosiva
  • Laboratorio:
    • Positività per HLA-B27
artrite psoriasica3
Artrite psoriasica
  • Classificazione:
    • Oligoartrite asimmetrica (60-70%)
      • Dattilite
    • Classica (5-10%)
      • Impegno predominante delle interfalangee distali
    • Mutilante (1-2%)
    • Poliartrite simmetrica similreumatoide (15-20%)
    • Spondilite (5-10%)
      • Frequente l’associazione con HLA-B27
elementi distintivi dell artrite psoriasica
Elementi distintivi dell’artrite psoriasica
  • Associazione con le lesioni cutanee
  • Distribuzione delle lesioni
    • Artrite monodigitale
    • Poche articolazioni colpite
    • Asimmetria
  • Tipo di lesione
    • Entesite
    • Mutilante
indagini di laboratorio
Indagini di laboratorio
  • Alterazioni aspecifiche
  • Aumento degli indici di flogosi
  • Alterazioni metaboliche
artrite psoriasica4
Artrite psoriasica

Dita a salsicciotto

artrite psoriasica5
Artrite psoriasica

Dita a salsicciotto

artrite psoriasica6
Artrite psoriasica

Punteggiatura delle unghie

artrite psoriasica7
Artrite psoriasica

“Pencil in cup”

artrite psoriasica8
Artrite psoriasica
  • Terapia:
    • FANS
    • Prednisone (10 mg/die)
    • Idrossiclorochina
    • Sali d’oro
    • Salazopirina
    • Methotrexate
    • Ciclosporina A
    • Anti-TNFa
lupus eritematoso sistemico1
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Prototipo delle malattie autoimmuni (perdita del riconoscimento del self)
  • La malattia risulta dalla esposizione di un individuo geneticamente predisposto a particolari insulti ambientali
  • Il danno tissutale si verifica per la deposizione di autoanticorpi o immunocomplessi circolanti in tessuti bersaglio e conseguente infiammazione
slide42
LES

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta e patogenesi autoimmune

definizione di malattia
Definizione di malattia
  • Il LES è caratterizzato sul piano anatomo-clinico dall’interessamento, anche non contemporaneo, di numerosi organi ed apparati (cute, reni, apparato ematopoietico, apparato muscolo-scheletrico, apparato cardiovascolare, sistema nervoso centrale), sul piano patogenetico da un’importante disregolazione del sistema immunitario.
epidemiologia
Epidemiologia
  • Il LES colpisce prevalentemente il sesso femminile in età fertile. In questa fascia di età il rapporto femmine/maschi è di 9 a 1, tuttavia tale rapporto si riduce drasticamente quando la malattia insorge dopo i 55 anni.
  • Il LES è diffuso in tutte le aree geografiche, con una prevalenza che appare influenzata da fattori prevalentemente razziali. Il LES sembra essere più frequente nei paesi mediterranei e nelle zone del Sud-Est asiatico che non nei paesi del Nord-Europa. La malattia predilige la razza negra ed orientale rispetto a quella bianca
patogenesi1
Patogenesi
  • La patogenesi del LES non è ancora del tutto chiarita, tuttavia è possibile ipotizzare che in soggetti geneticamente predisposti, fattori scatenanti quali infezioni, raggi ultravioletti, estroprogestinici ma probabilmente anche altri fattori legati al sesso quali il mosaicismo ed il microchimerismo, possano favorire la comparsa di disordini dell’immunoregolazione rappresentati da:

a) perdita della tolleranza dei linfociti T nei confronti di autoantigeni;

b) attivazione policlonale delle cellule B

lupus eritematoso sistemico2

Ormoni

sessuali

Stimoli

ambientali

Predisposizione

genetica

Ridotta funzione

dei T suppressor

Iperattività

dei linfociti B

PRODUZIONE

AUTOANTICORPI

Lupus Eritematoso Sistemico
  • Gemelli omozigoti
  • MHC HLA II e III
  • Geni non MHC
  • Apoptosi (Bcl-2 e Fas)
  • Estrogeni immunostim.
  • Androgeni immunosopp.
  • Fattori neuroendocrini
  • Agenti infettivi
  • Raggi ultravioletti
  • Farmaci
lupus eritematoso sistemico3
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Criteri epidemiologici
    • Colpisce più frequentemente il sesso femminile (F:M=9:1)
    • La prevalenza è maggiore tra gli Africani Americani ed Ispanici rispetto ai Caucasici (3-4:1)
    • Si verifica fino all’1% nelle giovani donne negre, costituendo una delle principali cause di morte naturale in questo gruppo
    • L’incidenza è più che raddoppiata negli ultimi 20 anni
lupus eritematoso sistemico4
Criteri per la diagnosi di LES:

Rash malare - Disturbi renali

Rash discoide - Disturbi neurologici

Fotosensibilità - Alterazioni ematologiche

Ulcere orali - Alterazioni immunologiche

Artrite - Anticorpi antinucleo

Sierosite

Devono essere presenti almeno 4 criteri

Lupus Eritematoso Sistemico
lupus eritematoso sistemico5
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Manifestazioni generali
    • Febbre
    • Astenia
    • Affaticamento
    • Anoressia
    • Calo ponderale
lupus eritematoso sistemico6
Lupus Eritematoso Sistemico

SEGNI E SINTOMIFrequenza (%)

Artralgia 80-99

Emocitopenie 50-60

Eritema malare (a farfalla) 45-55

Pleurite 40-55

Linfoadenomegalia 40-55

Manifestazioni renali 45-50

Sindrome di Sjögren 40-50

Fotosensibilità 40

Epatomegalia 30

Alopecia 25

Sindrome di Raynaud 15-20

lupus eritematoso sistemico7
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Rash malare
    • Eritema fisso, piatto o sollevato, localizzato agli zigomi e che risparmia le pieghe nasolabiali
lupus eritematoso sistemico10
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Rash discoide
    • Placche eritematose rialzate con aderente desquamazione cheratosica e addensamento follicolare; cicatrizzazione atrofica
    • Forma localizzata o forma diffusa
lupus eritematoso sistemico11
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Fotosensibilità
    • Rash cutaneo localizzato alle zone di esposizione solare.
    • La fotosensibilità si manifesta, generalmente, con l’insorgenza di chiazze eritemato-edematose localizzate al dorso del naso ed alle guance (eritema a farfalla), che può essere fugace o rimanere presente per molto tempo. Talvolta l’interessamento cutaneo è dato dalla comparsa di eritema maculo-papulare pruriginoso indistinguibile da un’eruzione secondaria ad ipersensibilità a farmaci.
lupus eritematoso sistemico13
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Alterazioni cutanee sono presenti nell’80% dei casi di LES
  • Talvolta rappresentano l’unica espressione della malattia (Lupus Eritematoso Discoide – LED)
  • La biopsia cutanea con test all’immunofluorescenza diretta (lupus band test) è utile per la diagnosi
lupus eritematoso sistemico14
Lupus Eritematoso Sistemico

Lupus band test – deposito di IgG alla giunzione derma/epidermide

lupus eritematoso sistemico15
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Ulcere orali
    • Ulcere non dolenti, localizzate al cavo orale ed al nasofaringe
lupus eritematoso sistemico17
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Alterazioni ematologiche
    • Anemia (Hb < 11g/dl), talvolta emolitica con reticolocitosi (10-15% dei casi)
          • oppure
    • Leucopenia < 4000/mm3, 2 o più volte (da anticorpi, ridotta produzione o sequestro splenico)
          • oppure
    • Linfopenia < 1500/mm3, 2 o più volte
          • oppure
    • Piastrinopenia < 100000/mm3, in assenza di altre cause (da anticorpi)
lupus eritematoso sistemico18
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Alterazioni immunologiche
    • Anticorpi anti-DNA
          • oppure
    • Anticorpi anti-Sm
          • oppure
    • Anticorpi antifosfolipidi
lupus eritematoso sistemico19
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Il test di screening è l’ANA, che risulta positivo in oltre il 95% dei pazienti con LES
  • Gli anticorpi anti-Sm sono ritenuti specifici per il LES
  • Gli anticorpi anti-RNP si riscontrano nel LES e nella connettivite mista
  • Gli anticorpi anti-Ro e anti-La si riscontrano nel LES e nella Sindrome di Sjogren
lupus eritematoso sistemico20
Lupus Eritematoso Sistemico
  • I test sierici per seguire l’andamento della malattia sono il dosaggio degli anti-dsDNA ed il livello delle proteine del complemento (C3, C4 e CH50).
  • In alcuni pazienti i livelli di anti-dsDNA sono in rapporto all’attività della malattia
  • Nelle fasi di attività della malattia le proteine del complemento vengono consumate e quindi i livelli di C3, C4 e CH50 si riducono
les e autoanticorpi1
LES e autoanticorpi
  • Per la determinazione degli ANA il metodo di riferimento è l’immunofluorescenza indiretta (IFI), utilizzando come substrato linee cellulari in coltura continua (Hep-2). Il risultato della ricerca degli ANA va espresso come positività o negatività alla diluizione di screening utilizzata. Il risultato può essere espresso come titolo, riportando l’ultima diluizione in cui il campione permane positivo.
les e autoanticorpi2
LES e autoanticorpi
  • Sono da considerarsi positive solo titolazioni uguali o maggiori di 1:160. Infatti una positività degli ANA a basso titolo può essere riscontrata in circa il 18% di soggetti normali con età > 65aa e nel 4% della popolazione giovane, nonché a qualunque titolazione in corso di malattie non autoimmuni quali malattie infettive, neoplasie o durante terapie con farmaci capaci di facilitare la produzione di ANA.
les e autoanticorpi3
LES e autoanticorpi
  • Tuttavia la determinazione degli ANA ha valore diagnostico ma non prognostico, nè di monitoraggio di attività di malattia. Significativo, oltre al risultato in termini di positività o negatività, il pattern fluoroscopico che si distingue soprattutto in omogeneo, periferico, nucleolare, punteggiato, anti-centromero; non vi è tuttavia un’associazione stretta tra tipologia del pattern e specificità anticorpale ad eccezione degli anticorpi anti-centromero.
les e autoanticorpi4
LES e autoanticorpi
  • Successivamente è opportuno ricorrere alla determinazione degli autoanticorpi anti-dsDNA, altamente specifici di malattia e presenti nei soggetti affetti con prevalenza variabile tra 40 ed 80% dei casi. Il test è considerato positivo con diluizioni del siero campione uguali o superiori a 1:10; titoli uguali o superiori a 1:160 sono suggestivi di lupus in fase attiva e sono spesso presenti in pazienti con nefrite lupica.
  • Parallelamente è opportuna la determinazione degli anticorpi diretti contro i cosiddetti antigeni nucleari estraibili (ENA)
lupus eritematoso sistemico21
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Endocardite di Libman-Sacks (< 10%)
    • Vegetazioni verrucose, non emboliche, disseminate sulla superficie delle valvole cardiache e sull’endocardio
    • Clinicamente non significativa
lupus eritematoso sistemico23
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Interessamento polmonare (40-50%)
    • La pleurite essudativa è la manifestazione più frequente
    • Polmonite interstiziale cronica con pattern restrittivo (aspetto radiografico a “nido d’ape”)
    • Più raramente:
      • Polmonite lupica acuta
      • Ipertensione polmonare
      • Embolia polmonare
lupus eritematoso sistemico24
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Linfoadenopatia generalizzata (~50%)
    • Linfoadenopatia angioimmunoblastica con:
      • Febbre
      • Linfoadenopatia generalizzata
      • Epatosplenomagalia
      • Rash cutaneo
      • Gammapatia monoclonale
      • Anemia emolitica positiva al test di Coombs
lupus eritematoso sistemico25
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Positività per Lupus anticoagulant (LA ~10%) e anticorpi anticardiolipina (ACLA ~50%)
    • Associati a trombosi ed aborti
  • Cross reazione con VDRL
lupus eritematoso sistemico26
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Le manifestazioni del LES frequentemente peggiorano durante la gravidanza
    • Aumentata incidenza di aborti spontanei in associazione con anticorpi anticardiolipina e lupus anticoagulant
    • Importanti alterazioni cardiache nei neonati di pazienti con positività anti Ro
lupus eritematoso sistemico27
Lupus Eritematoso Sistemico
  • Lupus da farmaci
    • Differisce dal LES classico perchè:
      • L’impegno renale e nervoso è raro
      • Assenza di anticorpi anti-dsDNA e anti-Sm
      • Normali livelli sierici di complemento
    • Anticorpi antiistoni (~95%)
    • Anticorpi anti-ssDNA (~80%)
    • I farmaci responsabili del LES includono procainamide (più frequentemente), fenitoina, idralazina, a-metildopa, isoniazide, clorpromazina
    • La sindrome regredisce con la sospensione del farmaco
cause di morte
Cause di morte

Le principali cause di morte sono: le infezioni, l’attività di malattia, l’insufficienza renale. I decessi precoci sono dovuti per lo più ad infezioni, quelli tardivi a complicazioni d’organo. Recentemente un ruolo determinante come fattore rischio di maggiore mortalità è stato identificato nei processi di “aterosclerosi accelerata”.

definizione
DEFINIZIONE

IL FENOMENO DI RAYNAUD È UNA SINDROME VASCOLARE CARATTERIZZATA DA RICORRENTI EPISODI DI ISCHEMIA ACRALE PAROSSISTICA, SCATENATI DAL FREDDO O DA STRESS EMOTIVI, CHE SI MANIFESTA CON UNA VARIAZIONE DEL COLORITO CUTANEO.

slide83

Fenomeno di Raynaud

PRIMITIVO

-età media di esordio intorno 14 anni

-in ¼ dei casi, familiarità per fen. di Raynaud in parente di I° grado

-sintomatologia meno intensa rispetto alla secondaria

-simmetria attacchi ischemici

-assenza di necrosi, ulcere, gangrena

-assenza di causa nota di secondarietà

-negatività ANA

SECONDARIO

-età media di esordio intorno 30 anni circa

-asimmetria crisi ischemiche

-crisi intense, dolorose, con ulcere e necrosi locali

-sintomi suggestivi per connettivite

-positività ANA

-anomalie capillaroscopiche

anatomia patologica
ANATOMIA PATOLOGICA

PRIMARIO

INTEGRITA’ VASALE

IPERPLASIA INTIMALE FIBROSI AVVENTIZIALE VASCULITE TROMBOSI

SECONDARIO

A CONNETTIVITE

slide87

QUADRO CLINICO E FISIOPATOLOGIA DEL RAYNAUD

PALLORE

fase sincopale per spasmo delle metarteriole e degli sfinteri

precapillari

CIANOSI

fase di desaturazione emoglobinica del sangue presente

nel letto microvascolare dilatato

ERITEMA

fase della vasodilazione reattiva

slide88

CAUSE DI FENOMENO DI RAYNAUD SECONDARIO

  • Malattie del connettivo (Sclerosi sistemica nella variante diffusa o limitata, Lupus Eritematoso Sistemico, Polimiosite/Dermatomiosite, Artrite Reumatoide, Sindromi overlap)
  • Arteriopatie obliteranti croniche (Aterosclerosi accelerata,Tromboangioite obliterante di Buerger, Trombosi o embolia)
  • Traumi occupazionali (utilizzo di strumenti vibranti o a percussione)
  • Esposizione ad agenti chimici e farmaci (cloruro di vinile, beta- bloccanti, ergotamina, contraccettivi orali, bleomicina)
  • Emopatie e Sindromi da iperviscosità (crioglobuline, policitemia, paraproteinemia)
  • Neoplasie
  • Ipotiroidismo
  • Infezioni croniche
  • Sindrome dello stretto toracico
slide89

TERAPIA DEL RAYNAUD

  • MISURE COMPORTAMENTALI
  • Evitare l’esposizione al freddo senza adeguata protezione.
  • Evitare l’attività lavorativa o sportiva che determini traumi
  • delle estremità.
  • Evitare l’assunzione di farmaci vasocostrittori.
  • Abolizione del fumo.
  • TERAPIA FARMACOLOGICA
  • Calcio-antagonisti (nifedipina).
  • Prostaciclina (ILOPROST).
perche e importante inquadrare correttamente il fenomeno di raynaud
PERCHE’ E’ IMPORTANTE INQUADRARE CORRETTAMENTE IL FENOMENO DI RAYNAUD?

IL FENOMENO DI RAYNAUD PUO’ COSTITUIRE IL PRIMO SINTOMO DI UNA MALATTIA GRAVE, COME LA SCLEROSI SISTEMICA, DOVE IL VASOSPASMO INTERESSA ANCHE DISTRETTI VISCERALI, CHE PERTANTO RICHIEDE RAPIDI PROVVEDIMENTI TERAPEUTICI.

inquadramento diagnostico
Inquadramento diagnostico
  • Per formulare un corretto inquadramento del fenomeno di Raynaud è importante quindi valutare i dati anamnestici ed obiettivi.
  • Anamnesi: attività lavorativa, traumi, fumo, farmaci.
  • Sintomi: rash, artralgie, sindrome del tunnel carpale, astenia, febbre, astenia muscolare.
  • Esame obiettivo: deve essere il più completo possibile, con particolare attenzione alla valutazione dei polsi periferici, soffi, ulcere digitali, pitting ungueale, dita con aspetto edematoso, scrosci tendinei.
  • Indici di laboratorio: emocromo, VES, glicemia, crioglobuline, elettroforesi proteica, ANA, ENA screening.
  • Valutazioni strumentali: radiografia del torace, capillaroscopia, elettromiografia (EMG) in presenza di parestesie o astenia muscolare associate.
capillaroscopia
Capillaroscopia

La capillaroscopia si propone fra gli esami irrinunciabili non solo nell’inquadramento diagnostico del fenomeno di Raynaud ma anche nell’individuazione dei subset della sclerodermia e delle malattie dello “scleroderma spectrum”. A fronte di una non invasività e di un basso costo dell’indagine si pongono problematiche legate alla lettura del dato morfologico che sono condizionate dall’esperienza del capillaroscopista e dalla sua capacità di osservare e al contempo di interpretare le immagini.

capillaroscopia1
Capillaroscopia

I capillari meglio esplorabili con la capillaroscopia sono quelli della plica periungueale delle dita delle mani; altre sedi meno comunemente studiate comprendono la congiuntiva bulbare, la lingua, il labbro, la gengiva, la regione zigomatica, il dorso del piede e la gamba.

capillaroscopia2
Capillaroscopia

La capillaroscopia del letto periungueale è una tecnica di screening diagnostico e si sta affermando sempre più come esame irrinunciabile nell’inquadramento diagnostico del fenomeno di Raynaud e delle connettiviti reumatiche soprattutto di quelle che fanno parte dello “scleroderma spectrum” (sclerosi sistemica, connettivite mista, dermato/polimiosite e connettiviti indifferenziate).

capillaroscopia3
Capillaroscopia

La microangiopatia sclerodermica è caratterizzata da alterazioni morfologiche dei capillari, con progressiva riduzione della numerosità capillare; sono apprezzabili capillari ectasici e capillari giganti (megacapillari), microemorragie, capillari ramificati (espressione di neoangiogenesi) con sovvertimento dell’architettura vascolare stessa.

capillaroscopia4
Capillaroscopia

In particolare, nelle fasi iniziali della microangiopatia sclerodermica (“early” scleroderma-pattern) si osservano capillari ectasici e giganti, microemorragie capillari, nell’ambito di una architettura vascolare relativamente ben conservata, senza una evidente perdita di capillari. Al contrario, nel Fenomeno di Raynaud primitivo, si osserva una regolare disposizione e morfologia dei capillari a livello periungueale, in assenza di anomalie morfologiche specifiche del microcircolo.

capillaroscopia nel soggetto adulto normale
Capillaroscopia nel soggetto adulto normale

Disposizione regolare a pettine

Anse a forcina, rettilinee, di diametro regolare, parallele tra loro e l’asse del dito

Densità dei capillari: 10-15 anse/mm

Lunghezza dell’ansa: 200-500 μ

Branca afferente: 8-10 μ di diametro

Branca efferente: 10-14 μ di diametro

Flusso ematico continuo

Fondo trasparente

Rare anomalie morfologiche minori (anse tortuose 10-20%)

capillaroscopia5
Capillaroscopia

Immagine capillaroscopica normale

scleroderma pattern
Scleroderma pattern

Pettine capillare totalmente sovvertito

Megacapillari

Ectasie irregolari

Anse arborescenti

Aree avascolari

Emorragie

Effetto flou (le anse appaiono “sfocate”)

scleroderma pattern aggressivo
Scleroderma pattern “aggressivo”

Aspetto anarchico del pettine capillare

Riduzione numerica delle anse

Aree avascolari di variabile grandezza, a rapida estensione verso l’aspetto finale di plica desertica

Capillari ectasici con atipie morfologiche polimorfe

Megacapillari

Spiccato effetto “flou”

Emorragie scarse o assenti

scleroderma pattern non aggressivo
Scleroderma pattern “non aggressivo”

Aspetto armonico del pettine capillare

Riduzione numerica dei capillari

Aree avascolari assenti o scarsamente estese

Megacapillari uniformemente ingranditi con aspetto “a palloncino”

Numerose emorragie a sede apicale

Effetto flou assente

quadro capillaroscopico patologico
Quadro capillaroscopico patologico

Presenza di anse tortuose ed allungate

quadro capillaroscopico patologico1
Quadro capillaroscopico patologico

Presenza di anse allungate e ramificate

capillaroscopia6
Capillaroscopia

La refertazione capillaroscopica di un pattern aggressivo riveste un significato clinico quasi pari e responsabilizzante della positività degli anticorpi anti-Scl 70.

capillaroscopia7
Capillaroscopia
  • Vantaggi
    • Metodica non invasiva
    • Molto sensibile
    • Relativa rapidità di esecuzione
    • Relativo basso costo
    • Alto valore diagnostico
    • Alto valore predittivo
capillaroscopia8
Capillaroscopia
  • Limiti
    • Scarsa specificità
    • Variabilità del pattern normale
    • Non eseguibile nei soggetti di razza nera
    • Operatore-dipendente
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SCLEROSI SISTEMICA

(Sclerodermia)

PATOLOGIA INFIAMMATORIA CRONICA DEL TESSUTO CONNETTIVO CARATTERIZZATA DA ISPESSIMENTO E FIBROSI DELLA CUTE (scleroderma) E DA INTERESSAMENTO DI ALCUNI ORGANI INTERNI

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SSc: EZIOPATOGENESI

MULTIFATTORIALE

  • AMBIENTALI
  • virus: CMV, Parvo B19
  • tossici: silice, protesi al silicone, polivinile, benzene, solventi organici, farmaci, etc.

GENETICI

HLA DR 5 ?

sclerosi sistemica1
Sclerosi Sistemica
  • Patogenesi
    • I meccanismi patogenetici includono una vasculite dei piccoli vasi ed un eccessivo deposito di collagene normale in vari tessuti dell’organismo
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EPIDEMIOLOGIA

  • Malattia ubiquitaria, colpisce con una leggera prevalenza la razza nera
  • Rapporto F/M variabile da 3/1 a 7/1
  • Età: rara nell’infanzia, picco massimo tra i 30 e i 50 anni
  • incidenza: oltre 20 casi/anno/milione
  • prevalenza: oltre 1500 casi/milione
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Sclerodermia

I pazienti presentano anomalie del sistema immunitario sia umorale che cellulo-mediato. Il numero di linfociti B è normale ma è evidente una loro iperattività. Si hanno vari autoanticorpi circolanti, tra cui gli ANA. Gli anticorpi specifici per la sclerodermia sono:

-autoanticorpi nucleolari (contro RNA polimerasi)

-autoanticorpi contro la SCL-70, una topoisomerasi nucleare non istonica

-autoanticorpi anti centromero

slide113

CLASSIFICAZIONE DELLA SCLEROSI SISTEMICA

  • Sclerodermia diffusa – ispessimento della cute al tronco oltre che al viso ed arti
  • Sclerodermia limitata - ispessimento della cute alle regioni distali arti con possibile coinvolgimento anche di viso e collo
  • - sindrome CREST
  • Sine scleroderma – non coinvolgimento della cute, ma caratteristico coinvolgimento viscerale, vascolare e sierologico
  • Sindrome “overlap” – criteri da SSc con simultanei aspetti da LES, AR e/o miosite
  • Forma indifferenziata: fenomeno di Raynaud con aspetti clinici e/o laboratoristici di SSc (alterazioni capillaroscopiche, edema e/o lesioni ischemiche digitali, autoAbs specifici)
sclerodermia generalizzata
SCLERODERMIA GENERALIZZATA
  • Esordio, entro un anno dalla comparsa del fenomeno di Raynaud, di modificazioni dell’elasticità cutanea
  • Coinvolgimento della cute degli arti prossimalmente al gomito, al ginocchio e al tronco
  • Presenza di scrosci tendinei, miositi, artriti
  • Precoce comparsa di interessamento viscerale: interstiziopatia polmonare, insufficienza renale, diffuso coinvolgimento gastro-intestinale e cardiaco
  • Dilatazione e perdita dei capillari periungueali
  • Elevata frequenza di anticorpi antinucleari: Anti topoisomerasi I (presente nel 30% dei pazienti), Anti RNA polimerasi I, II o III (nel 25 % nelle casistiche USA, raro in Europa), anticorpi anti centromero (ACA)
sclerodermia cutanea limitata
SCLERODERMIA CUTANEA LIMITATA
  • Fenomeno di Raynaud presente da anni, con coinvolgimento cutaneo delle mani, volto, piedi e avambracci e gambe (distalmente rispetto a gomiti e ginocchia)
  • Comparsa tardiva di ipertensione polmonare isolata, con o senza interstiziopatia (incidenza del 10-15%), calcificazioni sottocutanee, teleangectasie e coinvolgimento gastroenterico
  • Alta incidenza di ACA (70-80%) e anti topoisomerasi-I (10%)
  • Anse capillari dilatate, in genere senza perdita di capillari
sclerosi sistemica2
Sclerosi Sistemica
  • La sindrome CREST è una malattia meno grave della sclerodermia generalizzata ed è caratterizzata da:
    • Calcinosi
    • Fenomeno di Raynaud
    • Alterazioni della motilità Esofagea
    • Sclerodattilia
    • Teleangiectasie
  • Positività agli anticorpi anti-centromero
sclerodermia sine scleroderma
SCLERODERMIA SINE SCLERODERMA
  • Fenomeno di Raynaud può essere o non essere presente
  • Assenza di coinvolgimento cutaneo
  • Presentazione con interessamento viscerale: fibrosi polmonare, crisi renale sclerodermica, alterazioni cardiache o gastrointestinali
  • Anticorpi antinucleari con specificità anti-Scl 70, ACA, anti RNA polimerasi I, II, III possono essere presenti.
sclerosi sistemica5
Sclerosi Sistemica

Dita affusolate, tumefatte, gangrena

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Criteri classificativi della SCLEROSI SISTEMICA

  • Criterio maggiore

Sclerodermia prossimale: simmetrico ispessimento ed indurimento della cute delle dita e della zona prossimale alle articolazioni MCF e MTF. Tali alterazioni possono anche interessare le estremità, il volto, il collo ed il tronco (torace ed addome)

  • Criteri minori
    • Sclerodattilia: medesime alterazioni cutanee limitate alle dita
    • Ulcere cutanee ischemiche digitali
    • Fibrosi polmonare: pattern radiografico di interstiziopatia polmonare basale bilaterale; evoluzione verso pattern “favo d’api”

1 criterio maggiore o 2 criteri minori

Arthritis Rheum 1980;23:581

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CUTE NORMALE

SSc LIMITATA

SSc INTERMEDIA

SSc DIFFUSA

SUBSETS NELLA SCLERODERMIA IN ACCORDO ALLA DIFFUSIONE DELLA SCLEROSI CUTANEA

Scussel-Lonzetti L et al. Medicine 2002;81:154

coinvolgimento osteo articolare
Coinvolgimento osteo-articolare
  • Mialgie, debolezza muscolare, artralgie, talvolta con segni di artrite, tunnel carpale. Viene valutato con:
  • radiografia osteo-articolare che, in via accessoria, può anche evidenziare riassorbimento delle falangi e calcinosi dei tessuti molli.
  • L’astenia muscolare può essere secondaria ad atrofia o espressione di una miosite, documentata da:
  • elevati livelli di CPK, LDH e transaminasi
  • alterazioni EMG.
coinvolgimento gastroenterico
Coinvolgimento gastroenterico
  • Caratterizzato da alterazioni della motilità, atrofia della muscolatura liscia e fibrosi sottocutanea. La lesione più precoce dell’intestino sclerodermico è un difetto di innervazione su base ischemica che determina una alterata motilità; qualsiasi tratto può essere interessato, dall’orofaringe al retto.
  • Spesso i pazienti riferiscono disfagia, dispepsia, gastropirosi con reflusso, per cui è indicato eseguire rispettivamente:
  • una manometria esofagea
  • una gastroscopia
  • una valutazione ecografica addominale
  • transaminasi, indici di colestasi e anticorpi antimitocondrio (AMA di tipo M2)
  • In presenza di dolore e distensione addominale:
  • radiografia dell’addome in bianco
  • Disturbi dell’alvo sono da indagare con:
  • clisma opaco e/o colonscopia e, in presenza di diarrea, eventuale test del respiro
  • In presenza di incontinenza fecale:
  • manometria rettale
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Interessamento polmonare

  • È sempre presente nella Sclerosi Sistemica e rappresenta una delle principali cause di morte, insieme al coinvolgimento cardiaco. I pazienti riferiscono dispnea da sforzo ingravescente, tosse stizzosa, talvolta dolore toracico.
  • Sono da eseguire:
  • emogasanalisi
  • prove di funzionalità respiratoria
  • una radiografia del torace ed eventualmente una TC ad alta risoluzione
  • Per valutare la presenza di ipertensione polmonare è utile l’esecuzione di:
  • ecocardiografia con Doppler.
interessamento cardiovascolare
Interessamento cardiovascolare

La Sclerosi Sistemica può interessare anche l’apparato cardiovascolare con l’insorgenza di ipertensione arteriosa, pericardite, scompenso cardiaco congestizio e aritmie; le indagini più utili sono rappresentate da:

· ECG

· Ecocardiogramma

interessamento renale
Interessamento renale

L’insufficienza renale è una delle principali cause di morte in corso di SSc. Il danno renale si manifesta con ipertensione arteriosa maligna.

le vasculiti

LE VASCULITI

Malattie infiammatorie dei vasi che causano sintomi legati all’occlusione vascolare e/o alla rottura degli stessi (emorragia)

vasculiti
FORME:

PRIMARIE

SECONDARIE (es. LES, AR, etc.)

ESTENSIONE ANATOMICA:

ORGANO SPECIFICHE (es. cute)

SISTEMICHE

VASCULITI
patogenesi delle vasculiti
PATOGENESI DELLE VASCULITI
  • IMMUNOCOMPLESSI
  • ANCA
  • T cells e GRANULOMI
patogenesi delle vasculiti immunocomplessi
PATOGENESI DELLE VASCULITIIMMUNOCOMPLESSI
  • Lieve eccesso di Ag (se Ag +++ non si formano IC, se Ac +++ fagocitosi)
  • Deposito subendoteliale degli IC (facilitato da rilascio di amine vasoattive da basofili e piastrine)
  • Attivazione del Complemento: C5a richiamo PMN e rilascio di radicali O2
  • Danno della parete vasale
vasculiti da immunocomplessi
VASCULITIDA IMMUNOCOMPLESSI
  • Malattia da siero (sieri immuni, farmaci)
  • Antigeni virali (HCV e crioglobulinemia, HBsAg e PAN)
  • Antigeni self (dsDNA nel LES, RF nella AR)
vasculiti anti neutrophil cytoplasmic antibodies
VASCULITIAnti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies
  • c ANCA: pattern IF citoplasmatico diretti contro proteinasi 3 (Pr3) granulomatosi di Wegener
  • p ANCA: pattern IF perinucleare

diretti contro mieloperossidasi

WG, Churg-Strauss, poliangite microscopica

quando sospettare una vasculite
Sintomi generali (da citochine): malessere, febbre, perdita di peso

Sintomi organo specifici correlati al danno ischemico - emorragico

Decorso subacuto (settimane-mesi)

Dolore

Febbre, eruzioni cutanee, artralgie / artriti

Evidenza di interessamento di più organi

Quando sospettare una vasculite
classificazione delle pi importanti vasculiti sulla base del diametro dei vasi colpiti
Classificazione delle più importanti vasculiti sulla base del diametro dei vasi colpiti
  • Grandi
    • Arterite a cellule giganti
    • Takayasu
  • Medi
    • Poliarterite nodosa
    • Kawasaki
    • Vasculite primaria del SNC
    • Buerger
classificazione delle pi importanti vasculiti sulla base del diametro dei vasi colpiti piccoli vasi
ANCA +

poliangioite microscopica

Wegener

Churg Strauss

da farmaci

Da immunocomplessi

ipersensibilità

crioglobulinemia

Mal. connettivo

Mal. da siero

para infettiva

Da autoanticorpi

Goodpasture

Paraneoplastica

Behçet

Classificazione delle più importanti vasculiti sulla base del diametro dei vasi colpiti: piccoli vasi
arterite a cellule giganti incidenza 10 x 10 5
Arterite a cellule giganti(incidenza 10 x 105)
  • Soggetti > 50 a. (> 60 anni nell’80 %)
  • Sintomi generali di infiammazione (astenia, febbre)
  • Polimialgia reumatica (astenia - dolenzia dei cingoli)
  • Cefalea, disturbi visivi (fino alla cecità !), claudicatio masticatoria
  • Segni laboratoristici di infiammazione ( VES, PCR, anemia “cronica”)
arterite di takayasu incidenza in occidente 0 2 0 6 x 10 5 netta prevalenza sesso f
Arterite di Takayasu(incidenza in Occidente: 0.2-0.6 x 105 netta prevalenza sesso F)
  • Infiammazione della parete aortica con esiti in tratti stenotici
  • Diverse forme:
    • rami dell’arco
    • ascendente + arco
    • discendente a includere o meno le arterie renali
arterite di takayasu criteri di classificazione almeno 3
Arterite di TakayasuCriteri di classificazione (almeno 3)
  • Età < 40 anni
  • Claudicatio delle estremità
  •  PA brachiale (polsi poco percettibili)
  • Differenza > 10 mmHg tra PA dei due arti sup
  • Soffi arteriosi (succlavia e/o aorta addominale)
  • Aortografia: restringimento (spesso focale, segmentario) di tratti di aorta e dei suoi rami principali non dovuto a aterosclerosi o displasia fibromuscolare
malattia di takayasu terapia
Malattia di TakayasuTerapia
  • Cortisonici
  • Ciclofosfamide (in caso di fallimento del cortisone)
poliarterite nodosa incidenza 0 6 x 10 5 prevalenza 6 x 10 5
POLIARTERITE NODOSA(incidenza 0.6 x 105, prevalenza 6 x 105)
  • Arterite necrotizzante di arterie di medio calibro, talora di arteriole
  • Patogenesi: immunocomplessi
  • Età media 40-45 anni
  • 10-30 % associata a HBsAg e/o HCV
  • Casi sporadici insorti dopo vaccini o altre infezioni
  • Non predisposizione genetica nota
poliarterite nodosa criteri classificativi almeno 3
Perdita di peso > 4 Kg

Livedo reticularis

Dolore testicolare

Mialgie, astenia, dolore alle gambe

Mono o polineuropatia

PA diast > 90 mmHg

 creatinina

HBsAg

Arteriografia anomala

Biopsia arteriosa (PMN nella parete)

POLIARTERITE NODOSA(criteri classificativi, almeno 3)
poliarterite nodosa terapia
Poliarterite nodosaTerapia
  • Cortisone
  • Immunosoppressori
  • Attenzione quando c’è infezione da HBV
poliangioite microscopica
POLIANGIOITE MICROSCOPICA
  • Vasculite necrotizzante sistemica dei vasi di piccolo calibro
  • Non granulomatosa
  • Associata a GNF necrotizzante (semilune)
  • ANCA positività 75 %
  • pANCA / MPO
  • Diff PN: emorragia alveolare, ANCA +, GNF necrotizzante, NON associata a HBsAg né a ipertensione arteriosa
granulomatosi di wegener
Granulomatosi di Wegener
  • Malattia infiammatoria granulomatosa dell’apparato respiratorio
  • Vasculite sistemica necrotizzante dei vasi di medio e piccolo calibro
  • GNF necrotizzante (semilune)
granulomatosi di wegener1
Granulomatosi di Wegener
  • ANCA positività 80-90 %
  • cANCA / Pr3
  • Vie aeree superiori: sinusite, perforazione del setto, naso deformato a sella, stenosi subglottica
  • Polmone: noduli, lesioni cavitarie, emorragia alveolare
  • Rene: GN (non semilune)
vasculite di churg strauss
Vasculite di Churg-Strauss
  • Incidenza: 0.3 x 105
  • Granulomatosi allergica e vasculite di vasi di medio-piccolo calibro, con necrosi fibrinoide, infiltrazione eosinofila e aspetti granulomatosi.
  • Organi colpiti: seni paranasali, polmone, cute, SN periferico, cuore, reni, intestino
  • p-ANCA / MPO positivi nel 50 %
vasculite di churg strauss le 3 fasi della sindrome
Vasculite di Churg-StraussLe 3 fasi della sindrome
  • Prodromica: malattia atopica (rinite, asma) che può durare mesi o anni
  • Eosinofilia ematica e tessutale
  • Fase vasculitica: vasculite necrotizzante di polmone, cuore, cute, nervi periferici
sindrome di churg strauss criteri di classificazione
Sindrome di Churg-Strauss(criteri di classificazione)
  • Asma
  • Eosinofilia > 10 %
  • Mono o polineuropatia (distribuzione a calzini o a guanti)
  • Infiltrati polmonari migranti
  • Sinusite
  • Eosinofilia tessutale (biopsia)

(almeno 4)

vasculite da ipersensibilit vasculite leucocitoclastica cutanea
Vasculite da ipersensibilità(vasculite leucocitoclastica cutanea)
  • Età > 16 anni
  • Insorgenza dopo l’assunzione di un farmaco
  • Porpora palpabile (non scompare alla vitropressione e non è legata alla trombocitopenia)
  • Eruzione maculo-papulare (lesioni piatte e sollevate di varia grandezza)
  • Biopsia: PMN perivascolari
vasculite da ipersensibilit
Vasculite da ipersensibilità
  • Forma cutanea isolata
  • Interessamento sistemico:
    • cuore (infarto, pericardite)
    • occhi (cheratocongiuntivite, vasculite retinica)
    • GI (nausea, vomito, melena, pancreatite)
    • SN
    • Polmone (emottisi)
    • Rene (microematuria, proteinuria)
vasculite da ipersensibilit vasculite leucocitoclastica
Vasculite da ipersensibilità (vasculite leucocitoclastica)

lesioni ben demarcate

evoluzione necrotica

diagnosi differenziale della vasculite da ipersensibilit vasculite leucocitoclastica cutanea
Mal infettive: virus, Lyme, gonococco, ricketsie

Collagenopatie: LES, AR, SS

Vasculiti:

Henoch- Schoenlein

crioglobulinemie

PN

PM

CSS

Diagnosi differenziale della vasculite da ipersensibilità(vasculite leucocitoclastica cutanea)