Approccio al paziente con patologia reumatica

1. Approccio al paziente con patologia reumatica • Criteri epidemiologici • Criteri anamnestici • Criteri obiettivi • Criteri di laboratorio • Criteri radiografici

2. Approccio al paziente con patologia reumatica • Criteri epidemiologici • Sesso (uomini: gotta, spondilite anchilosante, m. di Reiter; donne: connettiviti, fibromialgia, artrite reumatoide) • Età (giovanile: febbre reumatica, spondiloartrosi, LES; senile: osteoartrosi, polimialgia reumatica)

3. Approccio al paziente con patologia reumatica • Criteri anamnestici • Dolore: è il sintomo più importante di tutte le malattie reumatiche. È indispensabile conoscere i caratteri del dolore per potersi orientare nella diagnosi.

4. Caratteri del dolore nelle malattie reumatiche

5. Approccio al paziente con patologia reumatica • Criteri obiettivi • Dolore in assenza di segni obiettivi → artralgie, mialgie • Dolore associato a tumefazioni di tipo flogistico (tumor, rubor, calor, functio lesa) → artrite • Dolore associato a tumefazioni di consistenza ossea → artrosi • Una sola articolazione interessata: monoartrite • 5 o meno articolazioni interessate: oligoartrite • Più di 5 articolazioni interessate: poliartrite

6. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di I livello • Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria • VES • PCR • Protidogramma • Esami ematochimici generali • Fattore reumatoide • Esame urine

7. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • Ricerca degli autoanticorpi • Ricerca di immunocomplessi circolanti • Crioglobuline • Complementemia • Immunoistochimica • Esami rivolti all’accertamento del coinvolgimento dei vari organi ed apparati

8. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • Ricerca degli autoanticorpi • Anticorpi antinucleo (ANA): non organo-specifici; molto frequenti in corso di malattie reumatiche ma presenti anche in numerose altre condizioni • Anticorpi anticitoplasma: non organo-specifici; poco frequenti in corso di malattie reumatiche

9. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • ANA: alla immunofluorescenza indiretta, si distinguono 4 principali tipi di pattern: • Omogeneo: presenza di anticorpi anti-DNA-proteine • Periferico: presenza di anticorpi anti-DNA • Punteggiato: presenza di anticorpi diretti verso Ag nucleari detti ENA (Extractable nuclear antigen) • Nucleolare: presenza di anticorpi anti-RNA nucleolare

10. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • Principali ANA: • Anti-DNA • Anti-RNA • Antiistoni • Antiantigeni non istonici

11. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • Principali anticorpi anticitoplasma: • Antiribosomi • Antimitocondrio • Anti-RNA transfer-sintetasi • Anticitoplasma dei neutrofili • pANCA • cANCA • Anti-MPO

12. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • La presenza di autoanticorpi NON è sinonimo di malattia autoimmune • Soggetti di età avanzata o con patologie croniche (ad esempio infettive), in cui è ipotizzabile un’attivazione policlonale dei linfociti B, possono avere positività a basso titolo (generalmente < 1:80) anche per gli ANA • Il titolo ANA correla frequentemente con la fase di attività della malattia

13. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • Immunocomplessi (IC) circolanti • Complessi composti da anticorpi ed antigeni (esogeni e talvolta autoantigeni) • In particolari occasioni gli IC possono depositarsi in vari organi e tessuti (rene, cute, parete vasale) • A questi livelli possono innescare fenomeni infiammatori e causare lesioni

14. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • Crioglobuline • Gruppo di proteine che precipitano in ambiente freddo • Prelievo di sangue con siringa calda → centrifugazione → conservazione a +4°C

15. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di II livello • Complemento • Complesso costituito da numerose proteine • Una riduzione della concentrazione indica consumo e quindi attività della malattia • Un aumento indica aspecificamente un processo infiammatorio acuto

16. Malattie reumaticheIndagini di laboratorio di III livello • Studio del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC) • Spondiloartrite (HLA B27) • Studio delle citochine e dei loro recettori • LES (IL-2R) • Studio del riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline e del recettore dei linfociti T

17. Approccio al paziente con patologia reumatica • Criteri radiologici • Importanti ma non sufficienti, da soli, a porre diagnosi di malattia reumatica. Osteoartrosi ed osteoporosi sono molto frequenti nei soggetti anziani e spesso non responsabili del quadro sintomatologico del paziente.

18. Classificazione delle malattie reumatiche • Reumatismi infiammatori • Artrite reumatoide; Spondiloartriti • Artriti da agenti infettivi • Reumatismo articolare acuto; S. di Reiter • Connettiviti • LES; Sclerodermia; S. di Sjögren • Artropatie da alterazioni metaboliche • Gotta • Osteoartrosi

19. Classificazione delle malattie reumatiche • Sindromi neurologiche e neurovascolari • Reumatismi extraarticolari • Malattie dell’osso • Neoplasie e sindromi paraneoplastiche • Manifestazioni reumatiche in corso di altre malattie

21. Artrite psoriasica

22. 1. Componente genetica 2. Variabilità dei criteri diagnostici 3. Setting di rilevamento Artrite psoriasica • L’artrite psoriasica è una artropatia infiammatoria cronica caratterizzata dalla associazione di artrite e psoriasi. Si manifesta nel 5-40% dei pazienti con psoriasi. Le ragioni di tale marcata variabilità sono essenzialmente tre:

23. Patogenesi • Fattori genetici • Oltre il 40% dei pazienti con AP ha un familiare di I grado con psoriasi o AP • Vari loci di sucettibilità sono stati individuati: PSORS1→7, RUNX1 • Fattori ambientali • Infezioni virali o batteriche • Traumi • Fattori immunologici • Linfociti T CD8+

24. Psoriasis-like skin disease and arthritis caused by inducible epidermal deletion of Jun proteins Rainer Zenz, Robert Eferl, Lukas Kenner, Lore Florin, Lars Hummerich, Denis Mehic, Harald Scheuch, Peter Angel, Erwin Tschachler & Erwin F. Wagner Nature, vol. 437, September 2005

25. Espressione di JunB nelle lesioni psoriasiche nell’uomo

26. JunB Interessamento cutaneo Interessamento articolare JunB e psoriasi S100A8 S100A9 Linfociti T

27. JunB TNFR1 Interessamento cutaneo Interessamento articolare TNFa e psoriasi S100A8 S100A9 Linfociti T

28. Artrite psoriasica • Clinica: • L’artrite è solitamente asimmetrica ed interessa soprattutto le mani ed i piedi • Tumefazione e deformità delle interfalangee distali (dita a salsicciotto) con “punteggiatura” delle unghie • Alla radiografia aspetto di “pencil in cup” della interfalangea distale con importante componente erosiva • Laboratorio: • Positività per HLA-B27

29. Artrite psoriasica • Classificazione: • Oligoartrite asimmetrica (60-70%) • Dattilite • Classica (5-10%) • Impegno predominante delle interfalangee distali • Mutilante (1-2%) • Poliartrite simmetrica similreumatoide (15-20%) • Spondilite (5-10%) • Frequente l’associazione con HLA-B27

30. Elementi distintivi dell’artrite psoriasica • Associazione con le lesioni cutanee • Distribuzione delle lesioni • Artrite monodigitale • Poche articolazioni colpite • Asimmetria • Tipo di lesione • Entesite • Mutilante

31. Indagini di laboratorio • Alterazioni aspecifiche • Aumento degli indici di flogosi • Alterazioni metaboliche

32. Psoriasi

33. Artrite psoriasica Dita a salsicciotto

34. Artrite psoriasica Dita a salsicciotto

35. Artrite psoriasica Punteggiatura delle unghie

36. Artrite psoriasica “Pencil in cup”

37. Artrite psoriasica • Terapia: • FANS • Prednisone (10 mg/die) • Idrossiclorochina • Sali d’oro • Salazopirina • Methotrexate • Ciclosporina A • Anti-TNFa

39. Connettiviti

40. Lupus Eritematoso Sistemico

41. Lupus Eritematoso Sistemico • Prototipo delle malattie autoimmuni (perdita del riconoscimento del self) • La malattia risulta dalla esposizione di un individuo geneticamente predisposto a particolari insulti ambientali • Il danno tissutale si verifica per la deposizione di autoanticorpi o immunocomplessi circolanti in tessuti bersaglio e conseguente infiammazione

42. LES Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta e patogenesi autoimmune

43. Definizione di malattia • Il LES è caratterizzato sul piano anatomo-clinico dall’interessamento, anche non contemporaneo, di numerosi organi ed apparati (cute, reni, apparato ematopoietico, apparato muscolo-scheletrico, apparato cardiovascolare, sistema nervoso centrale), sul piano patogenetico da un’importante disregolazione del sistema immunitario.

44. Epidemiologia • Il LES colpisce prevalentemente il sesso femminile in età fertile. In questa fascia di età il rapporto femmine/maschi è di 9 a 1, tuttavia tale rapporto si riduce drasticamente quando la malattia insorge dopo i 55 anni. • Il LES è diffuso in tutte le aree geografiche, con una prevalenza che appare influenzata da fattori prevalentemente razziali. Il LES sembra essere più frequente nei paesi mediterranei e nelle zone del Sud-Est asiatico che non nei paesi del Nord-Europa. La malattia predilige la razza negra ed orientale rispetto a quella bianca

45. Patogenesi • La patogenesi del LES non è ancora del tutto chiarita, tuttavia è possibile ipotizzare che in soggetti geneticamente predisposti, fattori scatenanti quali infezioni, raggi ultravioletti, estroprogestinici ma probabilmente anche altri fattori legati al sesso quali il mosaicismo ed il microchimerismo, possano favorire la comparsa di disordini dell’immunoregolazione rappresentati da: a) perdita della tolleranza dei linfociti T nei confronti di autoantigeni; b) attivazione policlonale delle cellule B

46. Ormoni sessuali Stimoli ambientali Predisposizione genetica Ridotta funzione dei T suppressor Iperattività dei linfociti B PRODUZIONE AUTOANTICORPI Lupus Eritematoso Sistemico • Gemelli omozigoti • MHC HLA II e III • Geni non MHC • Apoptosi (Bcl-2 e Fas) • Estrogeni immunostim. • Androgeni immunosopp. • Fattori neuroendocrini • Agenti infettivi • Raggi ultravioletti • Farmaci

47. Lupus Eritematoso Sistemico • Criteri epidemiologici • Colpisce più frequentemente il sesso femminile (F:M=9:1) • La prevalenza è maggiore tra gli Africani Americani ed Ispanici rispetto ai Caucasici (3-4:1) • Si verifica fino all’1% nelle giovani donne negre, costituendo una delle principali cause di morte naturale in questo gruppo • L’incidenza è più che raddoppiata negli ultimi 20 anni

48. Criteri per la diagnosi di LES: Rash malare - Disturbi renali Rash discoide - Disturbi neurologici Fotosensibilità - Alterazioni ematologiche Ulcere orali - Alterazioni immunologiche Artrite - Anticorpi antinucleo Sierosite Devono essere presenti almeno 4 criteri Lupus Eritematoso Sistemico

49. Lupus Eritematoso Sistemico • Manifestazioni generali • Febbre • Astenia • Affaticamento • Anoressia • Calo ponderale

50. Lupus Eritematoso Sistemico SEGNI E SINTOMIFrequenza (%) Artralgia 80-99 Emocitopenie 50-60 Eritema malare (a farfalla) 45-55 Pleurite 40-55 Linfoadenomegalia 40-55 Manifestazioni renali 45-50 Sindrome di Sjögren 40-50 Fotosensibilità 40 Epatomegalia 30 Alopecia 25 Sindrome di Raynaud 15-20