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APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005. APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE. ASL 4 CHIAVARESE Dip.to Chiurgia Generale. Valerio De Conca S.C. Gastroenterologia ed endoscopia digestiva. EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI. EZIOLOGIA.

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APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

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Presentation Transcript

  1. “ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005 APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ASL 4 CHIAVARESE Dip.to Chiurgia Generale Valerio De Conca S.C. Gastroenterologia ed endoscopia digestiva

  2. EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI EZIOLOGIA Diagnosi finale % Ulcera Peptica 56,7 Varici esofago/gastriche 12,2 Angiodisplasie 5,1 Lesioni di Mallory-Weiss 5,0 Neoplasie 4,5 Erosioni gastro-duodenali 4,4 Esofagiti 4,3 Dieulafoy e altro 7,8 UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002

  3. EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI Valutazione Globale Eziologia anamnesi – esame obiettivo Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità; Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10% Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?

  4. ALGORITMO PROCEDURALE EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento Minore Sanguinamento Maggiore Endoscopia differita Manovrerianimatorie Compenso emodinamico Ricovero o Dimissione ENDOSCOPIA Varici (6-20%) Non varici

  5. Emorragia da ipertensione portale Varici esofagee ( 60-70%) Gastropatia ipertensiva portale(17-20 %) Varici gastriche (5-7%) Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,….

  6. Emorragia da varici: Opzioni terapeutiche • Profilassi antibiotica • Farmaci vasoattivi • Tamponamento con Sonda di S-Blackmore • Terapia endoscopica • Terapia radiologica: Embolizzazione – TIPS • Chirurgia

  7. FARMACI VASOATTIVI • TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h) • - ↓ pressione portale e intravaricosa già dopo 4 ore • - Sembra preservare la funzione renale • - Superiore al placebo : migliora la mortalita’ in Child C • - Il più potente ma cautela nella patologia ischemica ! • SOMATOSTATINA : Bolo 250 µg → 250 µg/ h • - Effetto molto significativo ma transitorio (5 minuti) • - In fase acuta di sanguinamento: 500 µg/h • - Non migliora la mortalita’ rispetto al placebo (trend +) • 3. OCTREOTIDE : bolo 50-100 µg→infusione 25-50 µg/h • - ↓ pressione portale solo temporaneamente • - non modifica la mortalita’ • - non dimostratata superiorita’ sul placebo • - Rare complicanze - basso costo • 4. NITROGLICERINA : cerotti transdermici in associazione Nevens F. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004

  8. TERAPIA VASOATTIVA • Deve essere iniziata subito nel sospetto di • sanguinamento da varici ( Baveno IV - 2004) • Prima dell’endoscopia ne facilita l’esecuzione, • migliora il controllo del sanguinamento, riduce • il risanguinamento precoce ( Cales P. 2001) • Può essere continuata per vari giorni per prevenire • il risanguinamento (oltre 5 gg ?) (D’Amico G.2003) • Efficacia sovrapponibile ad altri trattamenti (60/70%) • (Primigiani M. 2000) • Opzione idealein combinazione con la terapia • endoscopica (Banares R 2002)

  9. Tamponamento con Sonda di Sengstaken-Blakemore Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti massivi come temporaneo “bridge” fino alla esecuzione di idoneo trattamento • l 0-15 % di insuccesso endoscopico-farmacologico • Efficacia emostatica provvisoria • Non tenere gonfio oltre 24 ore • % complicanze elevata ( 15%) di cui la metà fatale Baveno IV International Consensus Workshop: Definitions, Methodology andTherapeutic Strategies in Portal Hypertension Aprile 13-14, 2000

  10. TERAPIA ENDOSCOPICA Meta-analisi di Trial controllati e randomizzati Legatura(EBL)vsScleroterapia(SEV) • Parita’ di efficacia • EBL più rapida eradicazione • minori complicanze • minor risanguinamento durante la procedura • minore mortalita’ correlata alla procedura

  11. EMORRAGIA da VARICI ESOFAGO-GASTRICHE Fattori associati ad una mortalità precoce Gravità della malattia epatica Sanguinamento attivo all’EGDscopia Mancato controllo del sanguinamento Infezione Insufficienza renale Malattie cardio-respiratorie concomitanti

  12. EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI DA LESIONI PEPTICHE EPIDEMIOLOGIA • Eradicazione HP : < tasso di ulcere • Minor frequenza di ulcere duodenali • Maggior uso di protezione gastrica (PPI ?) RIDUZIONE GLOBALE di INCIDENZA = 23%

  13. EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI Mortalità globale 3,5 -14% • TASSO di MORTALITÀ rimasto costante negli ultimi 50 anni unità di emergenza e terapia intensiva banche ematiche terapie farmacologiche emostasi endoscopica • MORTALITÀ > 80 anni: 11,2 % < 60 anni: 0,4 % non direttamente legata al sanguinamento ma a - peggioramento di patologie coesistenti - complicanze dell’ospedalizzazione - complicanze legate all’intervento

  14. ATTIVITA’ SANGUINAMENTO Classificazione Forrest Rischio Mortalità Risanguin. %% F1Emorragia in atto 1afiotto arterioso 55 (20) 11 1bgemizio / ± coagulo F2Emorragia recente 2avaso visibile non sanguinante 43 (10) 11 2bcoagulo adeso senza gemizio 22 ( 7 ) 7 2c pigmento ematiniconerastro10 3 F3Ulcera base pulita 5 (< 3) 2 (senza vaso visibile o emorragia) ( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica

  15. Fattori prognostici nell’ UP sanguinanate • Caratteristiche della lesione • Età ( > 60 anni : morti 1/6) • Comorbilità • Entità del sanguinamento / quantità sangue perso • Durata dello shock emorragico • Tipo di sanguinamento • Sanguinamento attivo all’endoscopia • Recidiva emorragica

  16. Terapia endoscopica dell’emorragia da UP Obiettivi del trattamento endoscopico • arrestare l’emorragia in atto ( Forrest 1a/1b) • prevenire il risanguinamento ( Forrest 1a/1b/2a/2b)

  17. TECNICHE di EMOSTASI ENDOSCOPICA • TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) • POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP • COAGULAZIONE BIPOLARE (*) • TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*) • COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*) • FOTOCOAGULAZIONE LASER (*) (*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!

  18. Terapia endoscopica dell’emorragia da ulcera peptica (UP) • I dati attuali non consentono di individuare, fra le diverse tecniche iniettive, una metodica sicuramente più efficace • La scelta dovrà privilegiare non tanto o non solo la ricerca della migliore efficacia ma soprattutto la dimestichezza con la metodica e la facilità di esecuzione ( specie per neo-endoscopisti) • Il trattamento endoscopico non ottiene l’emostasi permanente nel 5-20% dei casi

  19. Fallimento della terapia endoscopica • insuccesso nell’arrestare l’emorragia • il risanguinamento dopo due emostasi endoscopiche tecnicamente ottimali • impossibilità di un accesso “ endoscopico” all’ulcera ( es. stenosi) • ulcera neoplastica Indicazioni ad altre procedure o alla chirurgia

  20. ENDOSCOPIA D’URGENZA Dimensioni del problema” Censimento Nazionale Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale Area ideale di reperibilità endoscopica: 300.000 abitanti 300-400 endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana ) Realtà nel Tigullio Residenti n° 150.000 ( + ??? ) Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175 2004 : n° 196 Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno

  21. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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