Complications of Cesarean Delivery in Massively Obese Patients

1. Complicações do nascimento por cesariana na gestante excessivamente obesaComplications of cesarean deliveryin the massively obese parturientMark C. Alanis et al American Journal of Obstetrics and Gynecology, September, 2010; 203:271.e1-7.Apresentação:Maurício Carvalho NietoPaula Ribeiro GontijoInternato –ESCSwww.paulomargotto.com.brBrasília, 6 de dezembro de 2010

2. Introdução • Taxa de morbidade em cesarianas em mulheres muito obesas é desconhecido. • A porcentagem de mulheres com IMC > 50 aumentou 5 vezes nos últimos 20 anos. • Taxa de cesárea nessa população é de 60%.

3. Introdução • Obesidade: fator de risco para infecção de ferida. • Profilaxia com antibióticos e fechamento do subcutâneo são técnicas que reduzem essas complicações. • Incisões verticais, aspiração e drenos no subcutâneo também são utilizados mas sem evidência de prevenir complicações.

4. Objetivos • Determinar as taxas de complicações operatórias em pacientes com IMC acima de 50 que foram submetidas a parto cesárea.

5. Materiais e métodos • Estudo retrospectivo • Dados obtidos de um único centro terciário de referência entre 1º de janeiro de 2005 até 31 de dezembro de 2009. • Pacientes entre 20 e 44 semanas de gestação com IMC >50 submetidas a cesarianas. • Não houve critério de exclusão.

6. Materiais e métodos • Dados foram obtidos via prontuário eletrônico por 2 autores. • O IMC foi calculado a partir da altura e peso anteparto. • A IG foi calculada a partir da DUM ou Ultrassom de acordo com as recomendações ACOG.

7. Materiais e métodos • Foram considerados para o trabalho diagnósticos de diabetes tipo 1, tipo 2 e gestacional; e pacientes com pré-eclampsia e HAC. • Incisões abdominais foram consideradas transversais (Pfannestiel) ou verticais (paramediana ou mediana, acima ou abaixo do umbigo).

8. Materiais e métodos • O fechamento do subcutâneo foi realizado em todos os casos com fio absorvível. • A saída dos drenos foi feita através de uma incisão separada. • Em todos os casos foi realizada profilaxia antibiótica.

9. Materiais e métodos • Definições: • Complicações de ferida: abertura total ou parcial do subcutâneo ou celulite. • Infecções fúngicas não foram incluídas como complicação.

10. Materiais e métodos • Análise estatística: • As variáveis contínuas foram relatadas como medianas e intervalos interquartis. • Variáveis categóricas foram relatadas como percentuais da coluna e freqüências. • Bivariada foi analisada com rank de Wilcoxon.

11. Materiais e métodos • Análise estatística: • Análise estratificada foi feita para avaliar o efeito independente do tipo de incisão. • Outros testes foram utilizados, descrição detalhada se encontra no artigo.

12. Resultados

14. Média de dias pós-operação para diagnóstico de complicação de ferida: 8,5 dias (IQR: 6 – 11,5dias)

20. Análise estratificada foi realizada para estabelecer melhor a relação entre incisão abdominal vertical e complicação de ferida • Não houve associação • Com dreno subcutâneo: OR 3.4; 95% IC, 0.65–17.20 • Sem dreno subcutâneo: OR,1.4; 95% IC, 0.62–3.26

21. Comentário • 1 em cada 3 obesas mórbidas terão complicações significativas da ferida de cesárea • Trabalho de parto ou ruptura de membranas não se associaram a complicação de ferida • Outros fatores mais importantes nas obesas mórbidas

22. Estratégias potenciais para reduzir o risco de complicações de feridas cesarianas • Cessar o tabagismo • Evitar drenos subcutâneos • Uso de drenos de sucção fechados  redução da formação de fluido loculado no espaço SC profundo • Metanálise recente: não mostrou benefício para pacientes submetidas a cesariana, independentemente da obesidade ou de qualquer outra variedade demográfica • Estudos: • Loong et al, e Cruse e Foord • Dano potencial associado ao uso de drenos subcutâneos em partos cesárea

23. Drenos: possíveis explicações: • Colocação adequada de drenos envolve incisão adicional na parede abdominal  maior lesão tecidual • Tubo  rota por onde as bactérias teriam acesso ao tecido SC • Cesarianas: cirurgias potencialmente contaminadas • Dreno: reservatório para bactérias

24. Outros preditores potenciais de complicação de ferida cesariana • MRSA • Uso de clorexidina pré-operatória na limpeza da pele • Controle glicêmico da paciente diabética

25. Os resultados do estudo apóiam a indicação de incisão de Pfannenstiel em pacientes obesas com panículo adiposo espesso • “ambiente quente, úmido e anaeróbico, associado a bacteriostase prejudicada. . .” • Wall et al • Maior taxa de complicações de ferida em mulheres gravemente obesas que receberam incisão vertical • Estudo limitado pela amostra pequena • 26 mulheres com incisão abdominal vertical • População menos obesa (média, 41.5).

26. Incisão transversa: • Menos dor • Mobilização mais precoce • Menos complicações pulmonares • Incisão vertical: • Mais associada a histerotomia no presente estudo • Dificuldade de acesso ao segmento uterino inferior • Impacto em futuras gestações

27. Pfannenstiel: • difícil em pacientes obesos com umpanículo pêndulo • geralmente é viável em todas as mulheres, exceto nas muito obesas • cintas aplicadas a parte superior do abdome e ligada ao trilho da cama para retrair o panículo cranialmente

28. Custos das complicações de feridas: • Perencevich et al • Complicações diagnosticas após a alta  custo adicional por pessoa de $3382 • Aumento da dor, estresse emocional e queda da produtividade

29. Pontos-fortes: • Altas taxas de acompanhamento documentado, após a alta • Definição conservadora de complicação de ferida • Amostra relativamente grande de mulheres com IMC > ou igual a 50 kg/m²

30. Pontos-fracos: • Estudo com desenho retrospectivo • Apontam apenas associações entre exposição e resultados • ERC: apontam causas • Falta de acompanhamento pós parto em número limitado de pacientes • Pouca informação acerca da profundidade do tecido subcutâneo

31. Conclusão • Encorajar o uso da incisão transversal • Desencorajar o uso de drenos subcutâneos

32. Obrigado!