urgencias psiqui tricas trastornos de personalidad n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Urgencias Psiquiátricas Trastornos de personalidad PowerPoint Presentation
Download Presentation
Urgencias Psiquiátricas Trastornos de personalidad

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 66

Urgencias Psiquiátricas Trastornos de personalidad - PowerPoint PPT Presentation


  • 195 Views
  • Uploaded on

Urgencias Psiquiátricas Trastornos de personalidad. Rafael Manuel Gordillo Urbano MIR 3º Psiquiatría Seminarios de formación Fundación Castilla del Pino 12 de Noviembre de 2008. …un pequeño recuerdo a Pavlov…. Trastornos personalidad. Prevalentes Protagonistas de crisis psicosociales

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Urgencias Psiquiátricas Trastornos de personalidad' - kiet


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
urgencias psiqui tricas trastornos de personalidad

Urgencias PsiquiátricasTrastornos de personalidad

Rafael Manuel Gordillo Urbano

MIR 3º Psiquiatría

Seminarios de formación

Fundación Castilla del Pino

12 de Noviembre de 2008

trastornos personalidad
Trastornos personalidad
  • Prevalentes
  • Protagonistas de crisis psicosociales
  • Habituales de la urgencia
  • “Ruina del psiquiatra de guardia”
    • Exigente
    • Actitud dependiente
    • Fuerzan las “reglas de juego terapéuticas”
    • Generan contratransferencia
concepto dsm iv tr
Concepto: DSM-IV TR
  • Rasgos arraigados e inflexibles
  • Patrones de conducta desadaptativos
  • Estables en el tiempo
  • Egosintónico
  • Generan conflicto interpersonal
    • Sufrimiento a terceros
    • Malfuncionamiento personal
  • Comorbilidad con trastornos Eje I
clasificaci n
Clasificación

Muchas

Útil la clásica de “clusters” de DSM

B

Dramáticos, emocionales, erráticos

Límite

Histriónico

Narcisista

Antisocial

C

Ansiosos, temerosos

Evitativo

Obsesivo-compulsivo

Dependiente

A

Raros, reservados

Esquizoide

Esquizotípico

Paranoide

slide7

Variables familiares

Etiología

Variables genéticas

Variables interpersonales/ intrapsíquicas

slide8
10 % Población general (Zimmerman 1990)

10 – 15% de los atendidos en urgencias

10 a 20 % de los ingresos

Trastorno límite de personalidad

Trastorno histriónico de personalidad

c mo vienen t l p
…¿Cómo vienen?... (T.L.P)

El “gran imitador” ante estrés se manifiestan como casi cualquier trastorno

Agitado, intoxicado, delirante, angustiado, deprimido, maníaco…(recordar comorbilidad eje I)

Gestos o pensamientos auto y heterolesivos

Encolerizados o desamparados y vulnerables

el estr s
…el estrés…

Crisis de soledad

Cambio en estructura rutinaria de la vida cotidiana

  • Acontecimientos vitales
  • Relación personal: pareja, amante, familia, amigos
  • Relación terapéutica: interrupción, cambio
  • Sentimiento de inestabilidad
  • Temor
  • Intentos frenéticos por evitar el abandono
c mo son torres hern ndez et al 2003
…¿Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003)

Sin diferencias en sexo

Solteros (75%)

Iniciativa propia en la demanda (60%)

El 19% consultan más de 3 veces al año

Motivos de consulta

Alteraciones del comportamiento 20%

Ansiedad 17%

Ideación o gesto autolítico 16%

c mo son torres hern ndez et al 20031
…¿Cómo son?... (Torres Hernández et al 2003)
  • Comorbilidad (61%)
    • T. afectivos 20%
    • Abuso y dependencia 14%
  • Histriónico 27%
  • Límite 24%
qu hago
…¿Qué hago?...
  • No contesto al busca
  • Digo que soy residente de micro
  • “Lo ingreso del tirón”
  • “No lo ingreso ni muerto”

No prejuzgar

objetivos concretos sin ir a lo nuclear del trastorno
Objetivos concretos sin ir a lo nuclear del trastorno
  • Abordaje psicoterapéutico
  • Entrevista directiva, asegurando contacto empático pero manteniendo límites firmes
    • Clima de confianza y competencia profesional sin fomentar fantasías idealizadas de “médico omnipotente”
  • Asistencia rápida
  • Lugar tranquilo fuera del tumulto de urgencias
  • Sin mezclar a familia que ya ha sucumbido a comportamientos disfuncionales.
investigar siempre
Investigar siempre

Comorbilidad eje I

Consumo de tóxicos

Causas de la crisis

Mantenimiento de la alianza terapéutica ambulatoria

¿ Lo ingreso?

  • Funcionamiento, personal, laboral, social
  • Estabilidad de apoyos sociofamiliares
  • Impulsividad e ideación suicida
slide16

Hospitalización

Intentar evitar

Permite asumir responsabilidades en el paciente frente a su tratamiento

Evita reforzar actitudes regresivas

Valorar muy bien situaciones de crisis insuperable y/o riesgo inasumible

urgencias psiqui tricas otros aspectos de inter s

Urgencias PsiquiátricasOtros aspectos de interés

Rafael Manuel Gordillo Urbano

MIR 3º Psiquiatría

Seminarios de formación

Fundación Castilla del Pino

12 de Noviembre de 2008

la urgencias en las drogodependencias
La urgencias en las drogodependencias

Los motivos de consulta

  • Intoxicación
  • Abstinencia
  • Dependencia

Cocaína, Cannabis, Opiáceos, Benzodiacepinas, Alucinógenos, Anfetaminas, Éxtasis, Inhalantes

s ntomas gu a nar z
Síntomas guía: Naríz

Síntomas guía: Manos

tratamiento se pongan como se pongan es una urgencia m dica
Tratamiento:…se pongan como se pongan, es una urgenciamédica…

Intoxicación por opiáceos: en UCI o sala de reanimación o críticos

Medidas de soporte ventilatorio

Naloxona

Intoxicación por Cocaína: ojo IAM, arritmias, infartos cerebrales, convulsiones, rabdomiolisis

Tratamiento sintomático

Benzodiacepinas, neurolépticos.

tratamiento se pongan como se pongan es una urgencia m dica1
Intoxicación por cannabis: en general presenta baja toxicidad aguda, pero ojo con, ansiedad, agresividad, síntomas psicóticos…

Tratamiento sintomático

Observación en lugar con poca estimulación sensorial

Benzodiacepinas, neurolépticos

Tratamiento:…se pongan como se pongan, es una urgenciamédica…
tratamiento se pongan como se pongan es una urgencia m dica2
Tratamiento:…se pongan como se pongan, es una urgenciamédica…
  • Intoxicación por benzodiacepinas: muy frecuente (autolisis)
    • Vigilar ctes vitales y función respiratoria
    • Lavado gástrico y carbón activado
    • Flumacenilo (Anexate®)
    • Siempre 24 horas de Observación (mínimo)
slide27
Constituyen una urgencia médico-quirúrgica

Historia clínica exhaustiva (antecedentes, enfermedades médicas, tratamientos, posibles desencadenantes)

Exploración física básica (incluyendo exploración neurológica)

Exploraciones complementarias (desde análisis básicos hasta neuroimagen)

sospecha
…sospecha…

Presentación brusca, sin antecedentes

Alteraciones con características diferentes a anteriores recaídas

Características psicopatológicas atípicas (alucinaciones visuales, fluctuación en el tiempo, edades no apropiadas)

Clara afectación del estado general

Alteración del nivel de conciencia

Déficits neurológicos congruentes

s ndrome psicoorg nico alteraciones y s ntomas atribuibles a afectaci n encef lica
Síndrome psicoorgánico: alteraciones y síntomas atribuibles a afectación encefálica

Agudo

Subagudo

Crónico

Delirium

Demencia

Síndrome amnésico

T. Orgánico de la personalidad

Otras enfermedades neurológicas

s ndrome psicoorg nico s ndrome amn sico
Síndrome psicoorgánicoSíndrome amnésico

La alteración fundamental es la afectación de la memoria

Sin declive progresivo de otras funciones cognitivas (demencia)

Origen vascular cerebral, traumático o epileptógeno

Duración variable pero limitada

Descartar amnesia psicógena

“Black-outs” en alcoholismo

s ndrome psicoorg nico trastornos org nicos de la personalidad
Síndrome psicoorgánicoTrastornos orgánicos de la personalidad
  • Lesión encefálica que justifique la psicopatología
  • Modificación de personalidad previa
  • Relación temporal
    • Afectividad
    • Atención
    • Control de impulsos
    • Agresividad
    • Capacidad de planificación y juicio
  • Cuatro grandes síndromes
slide32

Síndrome apático

  • Abulia y actitud indolente
  • Inhibición motora
  • Tendencia a la perseverancia
  • Disminución de la capacidad de planificación
  • Alteración de la memoria reciente
  • Déficit de atención
  • Síndrome desinhibido
  • Impulsividad
  • Agresividad
  • Moria
  • Distraibilidad
  • Escasa capacidad de discernimiento
  • Síndrome paroxístico
  • Alteraciones episódicas de la conducta con períodos recortados de agresividad y vuelta a la normalidad
  • Déficits cognitivos n pruebas neuropsicológicas
  • Relación con períodos interictales en pacientes epilépticos
  • Síndrome lábil
  • Inestabilidad en el afecto
  • Reactividad desmesurada a factores ambientales
  • Conducta desorganizada
s ndrome psicoorg nico otras enfermedades neurol gicas
Síndrome psicoorgánicoOtras enfermedades neurológicas

ACV: alteraciones conductuales, agresividad, desinhibición, inquietud psicomotriz (generalmente habrá deficits neurológicos congruentes con territorio afectado)

Esclerosis múltiple: trastornos afectivos, ojo con riesgo de suicidio.

s ntomas de angustia crisis de ansiedad
Síntomas de angustia/crisis de ansiedad
  • Arritmias (FA paroxística y otras arritmias supraventiculares)
  • Cardiopatía isquémica o endocarditis infecciosa
  • Insuficiencia respiratoria
  • Hipoglucemia
  • Hipertiroidismo
  • Hipoparatiroidismo
  • Drogas o abstinencia
embarazo y psicofarmacos
embarazo y psicofarmacos
  • Diagnóstico tardío, amenorrea que enmascara
  • Desconocimiento
  • Temor

NIHILISMO TERAPÉUTICO

slide37
Conocimiento (Altshuler LL et al. Pharmacologic Management os Psychiatric Illness During Pregnancy: Dilemmas and Guidelines/ Am J Psychiatry 153: 5, may 1996)
  • Valoración individualizada
  • Análisis riesgo-beneficio
  • Actuación juiciosa
a tener en cuenta
a tener en cuenta
  • Tasa de malformaciones en población general 2 – 2,5% (la mayoría desconocida)
  • Mayor riesgo en 1 trimestre
  • Clasificación de FDA según riesgo teratogénico
slide39

F

D

A

antipsic ticos cl sicos
Antipsicóticos clásicos
  • Apatía, indolencia, depresión sobre todo con clásicos de alta potencia; reducir dosis hasta mínima eficaz.
  • Síntomas anticolinérgicos: (clorpromacina, levomepromacina) visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento, confusión, delirium. Raro en fármacos de alta potencia; hidratación, cambio
  • Ganancia ponderal (bloqueo de receptores histaminérgicos); control dietético
slide48
Síntomas extrapiramidales
    • Parkinsonismo; reducir o sustituir
    • Acatisia; reducir, BZD, β-bloqueantes
    • Distonías agudas; anticolinérgicos (biperideno)
    • Discinesia tardía; reducir, sustituir
s ndrome neurol ptico maligno
Síndrome neuroléptico maligno

Es una emergencia médica

Inmediato traslado a UCI

Nivel de conciencia fluctuante, hipertermia, rigidez muscular, disfunción autonómica (taquicardia, taquipnea, PA inestable)

Elevación de CK (rabdomiolisis), leucocitosis

5% de mortalidad

slide50

Síndrome neuroléptico maligno

  • Suspensión de tratamiento
  • Adecuada hidratación
  • Vigilancia estrecha de constantes
  • Fármacos
    • Dantrolene (relajante muscular); 0’8-1mg/kg/6 horas iv; no hay controles
    • Bromocriptina (agonista dopaminérgico); 2’5mg/12 horas – 5 mg/horas; Sólo o con dantrolene. No hay controles.
antipsic ticos at picos
Antipsicóticos atípicos
  • Menos frecuentes en teoría
  • Rara vez ocasionan consulta urgente
  • Síndrome metabólico: Olanzapina
  • Hipersedación-hipotensión postural: Quetiapina
  • Distonía, alteraciones en la esfera sexual: Risperidona
  • Alteraciones EKG (prolong QTc): Ziprasidona
antidepresivos imao
Antidepresivos (IMAO)
  • Crisis hipertensiva; crisis tiramínica
  • Excesiva liberación de NA por acúmulo de tiramina
  • Embutidos, salazones, alimentos fermentados, chocolate, té, café, cerveza, vino, licores, grasas, habas, queso, concentrados de carne, frutos secos.
  • Eliminación del fármaco, fentolamina (bloqueante α-adrenérgico), nitroprusiato sódico en perfusión
antidepresivos tric clicos
Antidepresivos (tricíclicos)
  • Síndrome anticolinérgico
    • Visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento
    • Retención urinaria
    • Confusión y delirium
  • Medidas de soporte, ingreso en UCI, neostigmina, fisostigmina, atropina.
como cualquier m dico
…como cualquier médico…
  • Se debe actuar ética y legalmente
    • Numerosos convenios y declaraciones de carácter ético.
    • Marco legal:
      • Constitución española 1978
      • Ley General de Sanidad 1986
      • Ley básica reguladora de la autonomía del paciente 2002
situaciones especiales
Situaciones especiales
  • El internamiento involuntario
    • Hasta 1983, Decreto de 1931”…protectora del orden público…”
    • Actualmente regulado por art. 763 LE Civil 2000.
      • Trastorno psíquico que impide decidir por sí
      • Autorización judicial previa (o en 24 horas si es urgente, con ratificación en menos de 72 horas)
      • El Tribunal decide una vez escuchado al interesado, consultando opinión medica elegida por él (forense).
      • Informes de facultativos cada 6 meses.
      • Serán los facultativos quien decidan el alta con comunicación inmediata al juzgado.
  • Tratamiento involuntario
    • Regido por los mismos principios que operan el internamiento involuntario
slide62
Contención mecánica
    • Procedimiento terapéutico no cuestión de comodidad
    • A disposición de cualquier especialista
    • Se priva de libertad, por tanto debería ser bajo tutela judicial (¿?)
      • Prevenir auto y heterolesiones
      • Evitar disrupciones en otros procesos terapéuticos (sondas, vías)
      • Reducir estímulos sensoriales
      • Pedida voluntariamente (siempre prevaleciendo criterio médico).
valoraci n de competencias
Valoración de competencias
  • No es la labor del psiquiatra hospitalario y menos de guardia
  • En cualquier caso podemos definir competencia “capacidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos para a continuación tomar una decisión coherente con su propia escala de valores”

Simón Lorda 1997.

slide65
El alta voluntaria
    • Si el paciente es competente y el ingreso es voluntario
  • La fuga
    • Ingreso voluntario (paciente competente): anotarlo en la historia clínica
    • Ingreso involuntario: notificarlo al juzgado de guardia, a la policía y a la familia.