Quemaduras Térmicas

1. QuemadurasTérmicas Diana Patricia Cárdenas Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

2. Problemas de una quemadura • Riesgo de muerte, por shock • Riesgo de toxemia, por exposición a sustancias • Pérdida de la piel como barrera • Fatiga por la continua lucha para recuperarse.

3. Historia • 1905: Haldor Sneve • SS oral, enfriamiento por: enemas, trasfusiones, hipodermoclisis, baños por inmersión. • 1919: Fauntleroy y Hoagland • 28% muertes: proctoclisis con SS + HCO3 • 1921: Frank P. Underhill, Yale • Fluido de una ampolla: Ultrafiltrado de plasma

4. Historia • 1950: Phillips y Cope • 9% de quemaduras fatales hacen falla renal.

5. Historia • Evans: solución de electrolitos igual al plasma • 1953 Carl Moyer: Fórmula de Brooke • Solución no coloide: DAD 5% 2000cc • 1.5cc x kg x SCT • Plasma: 0.5 cc/k/SCT

6. Generalidades

9. Clasificación

11. A quienes hospitalizar? • Quemaduras en áreas especiales • Mayores del 10% • Quemaduras eléctricas o químicas • Quemaduras de tercer grado • Lesión por inhalación • Patología médica importante o trauma American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the operations of burn units. American College of Surgeons; 1999. p. 55–62

12. Porcentaje: regla de los 9 Wilderness Medicine, – Emergency Care of the Burned Victim. Roberta MannDavid M. Heimbach

13. Tabla de Berkow

14. Fisiopatología

15. Respuesta sistémica a la lesión

16. Fisiopatología • Hipovolemia y formación de edema • Mediadores inflamatorios • Histamina, prostaglandinas, Tx A2, Kininas • Serotonina, catecolaminas, radicales libres • Factor agregador de plaquetas, Angiotensina II • Vasopresina, Factor liberador de corticotropina

17. Fisiopatología • Consecuencias hemodinámicas • Disfunción miocárdica • Aumento de resistencia vascular sistémica

18. Diagnóstico

19. Sepsis…? • Infección documentada por cultivo, patología o respuesta clínica a antibióticos + 3: • T° >39°C ó <36.5°C • Taquicardia progresiva (>110/min) • Taquipnea progresiva (> 25/min) • Trombocitopenia 3 d post resucitación (<100.000) • Hiperglicemia, sin DM previa (>200) • Intolerancia a alimentación enteral >24 hrs American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res 2007;28:776–90.

20. Manejo

21. Resucitación

22. Resucitación • Hipertónicas • Monafo: 25 mEq Na/L, para tener diuresis 30cc/h • Warden: Hartmann + 50 mEq NaHCO3 x 8 horas. Luego, Hartmann para diuresis 30-50cc/h

23. Coloides…? • Goodwin C, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized trial of efficacy of crystalloid and colloid resuscitation on hemodynamic response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983;197:520–8. • Hartmann vs Albúmina 2.5% • Albúmina: • Mejor índice cardiaco • Mejor diuresis • Menor requerimiento hídrico • Más edema pulmonar

24. Coloides…? • O’Mara MS. A prospective randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58:1011–8. • Hartmann vs Hartmann + Plasma fresco • Coloides: menos requerimientos hídricos • Menos complicaciones • Albúmina 5%, 0.3-0.5cc/k/SCT, 8-12 hrs post lesión • Iniciar si LEV alcanzan 120-200% de lo predicho

25. Coloides…?

26. Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for difficult fluid resuscitation in complicated burn care.

27. Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for hypotension in complicated burn care

28. Trasfusiones: A quiénes? • Pacientes con Hb menor de 7 mg/dL • Estudio TRICC • Mortalidad intrahospitalaria • Porcentaje de complicaciones cardiacas • Incidencia de falla multiorgánica • Cada unidad trasfundida, aumenta el riesgo de infección en 11% Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–17.

29. Catéter de arteria pulmonar: A quiénes? • Enfermedad pulmonar y cardiaca previa • Lesión por inhalación asociada • Trauma • Pacientes adultos mayores

30. Otras alternativas • SS hipertónica • Eco-doppler esofágico • Termodilución invasiva • Plasmaféresis

31. Otras alternativas

32. Otras alternativas

33. Escarotomía Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed.

34. Complicaciones

35. Consecuencias de la resucitación

36. En pacientes quemados: Recibir más del 25% del peso corporal en líquidos de resucitación, predispone a la aparición de síndrome compartimental abdominal. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:387–91

37. Síndrome compartimental abdominal En el paciente severamente quemado, es una entidad común, rápidamente fatal y pobremente tratada.

38. Síndrome compartimental abdominal • PIA sostenida > 20 mm Hg, asociada a una disfunción o falla orgánica intrabdominal nueva. • Hipertensión intrabdominal: 36-70% • Síndrome compartimental abdominal: 1-20% • Mortalidad: 43-73%

39. Síndrome compartimental abdominal

40. Síndrome compartimental abdominal • Recomendaciones para prácticas futuras • SS hipertónica o coloides en casos especiales • Monitoreo estrecho de la osmolaridad • Monitoreo intravesical de PIA contínuo • Guía de resucitación y Dx temprano de HIA

41. Entrenamiento • Advanced Burns Life Support Course (ABA) • Emergency Management of Severe Burns (Burns Association, Australia/Nueva Zelanda) • EMSB-UK (British Burn Association)