Dépistage communautaire et réduction des risques

1. Dépistage communautaire et réduction des risques Bruno Spire et Jean-Marie Le Gall

2. Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.

3. Prévention : que savons nous? • Un nombre limité d’approches efficaces • Ce qui fonctionne: • la circoncision a une efficacité partielle • les seringues stériles pour les injecteurs • les préservatifs pour la transmission sexuelle • la stratégie "A, B, C " présente de fortes limites • Le préservatif a des limites • UNDERHILL, COCHRANE DATA BASE SYST REV 2007

4. A propos du relâchement de la prévention • En France, le taux de rapports sexuels anaux non protégés a augmenté de 20% dans les années 90 à 33% en 2008 chez les gays • La tendance est la même dans tous les pays d’Europe et aux USA depuis la 3ème décennie de l’épidémie • Les besoins de prévention diffèrent selon les groupes de population : aller au-delà d’un discours uniquement individuel • VELTER, InVS, 2008

5. Les données d’incidence en France • LE VU, LANCET INFECT DIS, 2010

6. Chercher des solutions pour les personnes exposées • Il est important de comprendre comment les personnes sont confrontées au risque • Je m’appelle Alex, j’ai 23 ans, je suis gay et je sors les WE. C’est pas facile de toujours tout contrôler.. • Je m’appelle Asha, j’ai 25 ans, je me prostitue depuis 5ans et certains de mes clients ne veulent pas utiliser le préservatif. • Je m’appelle Mercedes, j’ai 34 ans et je suis transsexuelle • Mon nom est Fatima. J’ai peur de demander à mon mari d’utiliser des préservatifs, il risque de me frapper • L’acceptation des personnes exposées aux risques dans nos sociétés est de plus en plus difficile

7. Diversifier les stratégies de prévention est un besoin • Les séronégatifs ne veulent pas attraper le VIH • Les séropositifs ne veulent pas transmettre le VIH • Les personnes qui prennent des risques tentent de trouver des solutions qui leur conviennent • Diaphragmes dans certain contextes • Séro-triage parmi les séropositifs • Adaptation des pratiques (positonning) • Utilisation du préservatif en cas d’IST • KANG, AIDS BEHAV 2007 • DOUGAN, STI, 2007 • PARSONS, AIDS, 2005 • LEOBON, AIDS CARE, 2008

8. Le contrôle virologique fait parti de la RDR-S • Exemple de la PTME • Arguments épidémiologiques chez les couples sérodifférents après ART • Étude Espagnole: réduction de 80% de la transmission • en Afrique: réduction de 92% par le traitement • Arguments virologiques • Corrélation de la transmissibilité avec le niveau de CV plasmatique • Absence de virus détectable dans les spermes des hommes séropositifs ayant un désir d’enfant depuis 2006 • Arguments de santé publique • Baisse de l’incidence chez les UD • Baisse de l incidence chez les gays • CASTILLA, JAIDS, 2005 • DONNEL , LANCET, 2010 • DULIOUST AIDS 2010 • MONTANER, IAC 2010 • HOGG Lancet Inf Dis 2010

9. Conséquences : du débat! • Le préservatif plus nécessaire chez certains couples sérodifférents hétérosexuels • Les antirétroviraux représentent une stratégie de réduction de risque • L’accès universel aux antirétroviraux pourrait casser l’épidémie • L’OMS parle désormais de prévention combinée • VERNAZZA, BULL MED SUISSES, 2008 • DUNKLE, LANCET, 2008 • LIMA, JID, 2008; GRANICH, LANCET 2009

10. Le dépistage fait parti de la RDR-S • Pour raccourcir la période de séropositivité inconnue • Pour faciliter l’accès précoce aux soins • Pour permettre l’adoption de comportements sexuels protégés Méta-analyse: la prévalence des rapports non protégés diminue de 53% quand les PVVIH connaissent leur statut • MARKS, JAIDS, 2005

11. Besoin de diversifier les modalités de dépistage • Intérêt du dépistage systématiquement proposé • Dépistage volontaire y compris en allant vers la population • Dépistage communautaire • Utilisation des TDR et acteurs communautaires non soignants • BASSETT, JAIDS, 2007 • MATOVU, TROP MED INT HEALTH, 2007 • CHAMPENOIS, IAC 2010

12. Freins au dépistage • Accès au dépistage • Craintes : Le VIH n’est pas banalisé dans la société • Impact sur la vie affective • Impact sur la vie sociale • Discrimination et stigmatisation • Stigmatisation des modes de transmission • La posture des acteurs du dépistage peut représenter un frein pour les personnes les plus concernées par les risques

13. L’arrivée des tests de dépistage rapide • Avancées technologiques • facile à utiliser • fiable • Son intérêt principal est l’élargissement du cadre de dépistage • sortir des murs • dépistage moins « spécialisé » • émergence des acteurs communautaires

14. L’intérêt du dépistage communautaire • Complémentarité avec les offres existantes • Attirer des populations plus exposées au risque et/ou moins à l’aise avec le milieu médical • Réduire le délai entre contamination et recours pour des populations sexuellement très actives • Offrir un accompagnement et une écoute (counseling) plus adaptés les stratégies individuelles de prévention

15. Critères pour une diversification utile • Complémentarité avec l’offre existante: éviter les doublons, le mille-feuille, le gaspillage des financements et des énergies • Identifier des populations ayant des besoins spécifiques non couverts: • En terme d’accès au dispositif (géographique, droits, représentations) • En terme d’accompagnement à la prévention (santé sexuelle)

16. Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 1. Identification des besoins : • Constat du maintien d’un retard au dépistage • Stagnation des dépistages d’infections récentes chez les HSH (39%) • Besoin de dépistages répétés en fonction des pratiques et du type d’exposition au VIH • Demande et besoin d’une offre portée par les pairs, adaptée à une réalité quotidienne du recours au dépistage • Nécessité d’expérimenter et d’évaluer de nouvelles formes de counselling 1

17. Offre de dépistage communautaire auprès des HSH 2. Complémentarité avec les dispositifs existants : • partenariat avec les Corevih, les CDAG • Comités d’appui locaux 3. Evaluation structurée : recherche bio-médicale sous l’égide de l’ANRS

18. Recherches sur le dépistage communautaire auprès des HSH Deux expérimentations : • ANRS COMTEST, « Comme dans la vraie vie » (2) ANRS-DRAG, Comparaison quasi expérimentale de deux offres dans les CDAG

19. Objectifs de la recherche • Etablir la faisabilité dans le contexte Français d’un dispositif de dépistage rapide • Etablir si le dépistage rapide cible mieux une population plus exposée au risque VIH • Comparer de façon quasi-expérimentale le vécu et la satisfaction du dépistage classique et du dépistage rapide • Comparer la fréquence de primo-infections non diagnostiquées dans les deux dispositifs

20. Projet ANRS-DRAGComparaison scientifique dans les CDAG Recherche quasi-expérimentale dans 4 CDAG : Marseille, Nice, à Paris (Fournier, Figuier) • Le créneau (A) : heures habituelles d’ouverture des CDAG. • Randomisation : • Groupe A1:dépistage classique par CDAG • Groupe A2: TDR par AIDES • Le créneau (B) : heures d’ouverture spécifiques. • Communication • Groupe B: test RR par AIDES en soirée et/ou Week-end.

21. Le dépistage communautaire est faisable • 342 HSH testés avec counseling par des acteurs associatifs • 28% ont rapporté des comportements à risque élevé • 29% n’ont pas fait de test dans les 2 ans • prevalence = 3%, CD4 médian au diagnostic= 588 • 90% déclarent un haut degré de satisfaction de ce mode de dépistage • CHAMPENOIS, IAC 2010

22. Leçons apprises (1) • Le dépistage communautaire permet d’attirer un nouveau public de personnes exposées grâce • au test rapide • au lieu associatif • aux horaires • Le counseling par les pairs est apprécié • Le cadre de RBM doit être dépassé

23. Leçons apprises (2) • Intérêt de la posture non moraliste des acteurs communautaires +++ • Depuis la RDR, les tabous tombent

24. Conclusion • La RDR-S implique une posture empathique, de soutien inverse à l’injonction, comme pour l’observance • La RDR-S implique la diversification et à la combinaison des outils • aujourd’hui : le dépistage communautaire est un outil à rajouter et à articuler avec le dépistage classique • Bientôt gels microbicides, vaccins, traitement pré-exposition