KRONIK KS R K

1. KRONIK �KS�R�K Prof.Dr.Sadik Demirsoy Gazi �niversitesi Tip Fak�ltesi Allerji ve Astma Bilim Dali

2. �ks�r�k solunum sisteminden sekresyonlarin ve yabanci maddelerin temizlenmesinde �nemli rol� olan refleks bir olaydir.

3. Inatla devam eden �ks�r�k hem �ocuk, hem ailesi, hem de doktor i�in biktirici olabilmektedir. Toplumda b�y�k maddi kayiplara yol a�maktadir.

4. �KS�R�K FIZYOPATOLOJISI �ks�r�k istemli veya istemsiz baslar. �ks�r�g� kisi baskilayamazsa her ikisinin kombinasyonu seklinde g�r�lebilir.

6. �ks�r�k resept�rleri, dis kulak yolu, larinks, trakea, ana bronslar, plevra, perikard ve diyafragmadadir.

7. �st hava yollari (larinks, trakea) mekanik uyarilara daha duyarli iken, daha distal hava yollari kimyasal uyarilara daha duyarlidir.. Mekanik resept�rler larinks, trakea ve karinada lokalizedir ve dokunma ve yer degistirme gibi uyaranlarla uyarilir. Kimyasal resept�rler larinks ve bronslarda lokalizedir ve gaz ve dumanlara daha duyarlidir.

8. �ks�r�g�n 4 fazi vardir: 1. Glottis a�ilir. Gelecek faz i�in akciger vol�m�n� artiran kisa bir inspirasyon olur. 2. Kompresyon faz: Glottis kapanir, interkostal ve abdominal kaslarin kasilmasi ile devam eder. B�ylece toraks i�i basin� hizla y�kselir ve �zefagus i�i basin� 100-200 cm H2O degerlerine ulasir. 3. Ekspresif faz: Glottisin a�ilmasi ve havayolunda y�ksek akim olusmasiyla ger�eklesir. Glottisin a�ilmasiyla havayolu trakeal kesitte %80�e kadar kollabe olur ve bu da ekshale edilen gazin akim hizini artirir. 4. �ks�r�g�n son fazi rahatlama fazidir. Bu fazda intratorasik basin� interkostal ve karin kaslarinin rahatlamasiyla normale d�ner.

9. �ks�r�k ve �ks�r�k Resept�r Duyarliligi (�RD) Kronik kuru �ks�r�kle karakterize durumlarda (�VA, tekrarlayan �zg�l olmayan �ks�r�k, �SYE, G�R) �ks�r�k resept�r duyarliliginda (�RD) ge�ici artma oldugu bildirilmektedir. Neden? Prod�ktif �ks�r�kle karakterize durumlarda ve klasik astimda �RD�da artma yoktur. Bazi �alismalarda kronik prod�ktif olmayan �ks�r�g� olan hastalarda tedaviye yanitin degerlendirilmesinde kapsasain ile uyarilan �RD�daki azalmanin kullanilabilecegi bildirilmektedir.

10. Bazi hastalarda solunum yolu infeksiyonlari sirasinda �ks�r�k resept�r duyarliliginda artma nedeniyle, yaklasik 2 hafta i�inde kendiliginden ge�en �ks�r�k g�r�lebilir. Bu �ks�r�k bazen uzayarak 3 haftadan daha uzun bir s�re devam edebilir.

11. �RD�da artma ile hava yolu kalibresi (FEV1) arasinda korelasyon yoktur. Benzer sekilde astimli �ocuklarda �ks�r�g�n siddeti ile hava yolu kalibresi ve astimin siddeti arasinda da korelasyon yok. Hisilti ve �ks�r�g� tetikleyen fakt�rler ayni ama bronkokonstr�ksiyon ile �ks�r�k yolu farkli. Bazi �ocuklarda ni�in �RD�da artma oluyor?

12. Normal bir �ocuk g�nde ortalama 10 kez (1-34) �ks�rebilir. Normal bir �ocuk yilda 5-8 kez �st solunum yolu enfeksiyonu ge�irebilir ve 8-10 g�n s�ren �ks�r�g� olabilir. Lancet 1996;384:699.

13. Akut �ks�r�k (2 haftadan kisa) :Kendi kendini d�zenleyen ve 3 haftadan kisa s�ren bir yakinmadir. Nedenleri daha �ok viral �st solunum yolu enfeksiyonlari, akut bakteriyel sin�zit,bogmaca, allerjik rinit �evresel maruziyetlerdir. Subakut �ks�r�k (2-4 hafta): Nedenleri daha �ok bakteriyel sin�zit, bronsiolit, bronkop�moni Kronik �ks�r�k (4 haftadan uzun) Eriskinlerde bu s�re 8 hafta kabul ediliyor.

14. Yapilan �alismalarda kronik �ks�r�k nedeniyle gelen hastalarin %90�ninda dogru taniya gidilebildigi belirtilmektedir. Avrupali arastirmacilar en sik nedenin idiyopatik veya postviral �ks�r�k oldugunu belirtirken, Amerikali arastirmacilar en sik nedenin PNAS oldugunu belirtmektedirler. �ocuklarda kronik non-prod�ktif �ks�r�g�n en sik nedenleri; astim, sin�zit (PNAS) veya G�R d�r.

15. Okul �agi �ocuklarin %10�unda, okul �ncesi �agdaki �ocuklarin %22�sinde kronik �ks�r�k var (ailesinde 2 sigara i�en ebeveyn varliginda bu oran %50�ye �ikiyor).

16. KRONIK �KS�R�G� OLAN �OCUGA YAKLASIM �ks�r�g�n ayirici tanisinda hastanin yasi, �ks�r�g�n baslama zamani, �ks�r�g�n �zellikleri, balgamli olup olmadigi, eslik eden diger semptomlarin varligi, �ks�r�g� etkileyen fakt�rler, tetikleyen fakt�rler ve sigara dumanina maruziyet �yk�s� �nemlidir. Gelisme geriligi gibi kronik hastalik belirtileri arastirilmalidir. Ayrica atopinin varligi da �nemlidir.

20. Yabanci cisim aspirasyonu S�t ve oyun �ocuklugu �aginda daha sik g�r�lmekle birlikte daha b�y�k �ocuklarda da g�r�lebilir. Yabanci cisim hava yolunda hareket ederek stridor veya kronik �ks�r�ge yol a�abilir. Bu nedenle ani baslayan ve lokalize bulgulari olan (solunum seslerinde lokalize azalma, AC grafisinde lokalize, persistan infiltrasyon veya bronsektazi) saptanan hastalarda d�s�n�lmelidir. Ayrica �zefagustaki yabanci cisimler arka duvarda trakeaya basi yaparak disfaji yaninda hava yolu obstr�ksiyonu yaparak �ks�r�ge neden olabilir.

21. Konjenital anomaliler Trakeosefagial fist�l, laringeal kleft veya addukt�r vokal kord paralizisi gibi konjenital anomaliler yiyeceklerin, gastrik i�erigin veya diger yabanci maddelerin aspirasyonu nedeniyle �ks�r�ge yol a�ar. Bu hastalarda beslenme ile �ks�r�k ve siyanoz g�r�l�r. Pulmoner sekestrasyon veya bronkojenik kist gibi konjenital anomaliler enfekte olursa kronik �ks�r�ge neden olur. Konjenital kalp hastaliklari da AC �demi, tekrarlayan alt solunum yolu infeksiyonu veya kardiyomegali nedeniyle kronik �ks�r�ge yol a�ar.

23. Trakeomalazi Trakeomalazi �ks�r�k ile kendini belli eden en sik rastlanan konjenital anomalidir �ks�r�k genellikle kuru ve havlar tarzdadir ve aile �ocugun genellikle bu sekilde �ks�rd�g�n� s�yler Trakeomalazili hastalarda araya giren viral enfeksiyonlar ile sekresyonlar retansiyona ugrar ve �ks�r�kte artis ortaya �ikar.

24. T�berk�loz ve fungal enfeksiyonlar Tbc veya fungal infeksiyonlar da perihiler veya paratrakeal b�lgedeki lenf d�g�mlerinin b�y�mesi nedeniyle hava yoluna basi yaparak kronik �ks�r�ge yol a�ar. T�berk�lozu olan ve normal akciger grafisi olan hastalarin yaklasik %50�sinde akciger tomografisinde genislemis lenf nodlari saptanabilir Yan grafi, CT mevcut degil ise AP grafiye ek olarak LAPlari saptamakta faydalidir

25. Kistik fibrozis �ocuklarda kronik �ks�r�g�n en �nemli sebeplerinden biridir. CF�li �ocukar herhangibir yasta tek klinik bulgu kronik �ks�r�k olarak basvurabilir CF�li hastalarin %10-20�sinde pankreatik fonksiyonlar normal olabilir ve buyume gelisme normaldirKistik fibrozis �ocuklarda kronik �ks�r�g�n en �nemli sebeplerinden biridir. CF�li �ocukar herhangibir yasta tek klinik bulgu kronik �ks�r�k olarak basvurabilir CF�li hastalarin %10-20�sinde pankreatik fonksiyonlar normal olabilir ve buyume gelisme normaldir

26. Kistik fibrozis �ocuklarda kronik �ks�r�g�n en �nemli sebeplerinden biridir. KF�li �ocuklar herhangi bir yasta tek klinik bulgu kronik �ks�r�k olarak basvurabilir KF�li hastalarin %10-20�sinde pankreatik fonksiyonlar normal olabilir ve b�y�me gelisme normaldir.

27. Primer Siliyer Diskinezi Dogumdan itibaren tipik semptomlari olan ve akciger grafisinde dekstrokardisi olan hastalarda bile ne yazik ki bronsiektazi gelisinceye kadar tani almayabilir.

30. �ZG�L OLMAYAN �KS�R�K D�rt haftadan daha uzun s�ren persistan �ks�r�g� olmali Solunum sesleri normal olmali Akciger grafisi normal olmali Solunum fonksiyon testleri normal olmali ACE inhibit�r� kullanmiyor olmali Pasif veya aktif sigara i�icisi olmamali

33. Psikojenik veya Aliskanliga Bagli �ks�r�k Psikolojik bozukluklarin somatik bulgusu olarak ortaya �ikar. Sik olarak viral bir infeksiyonla olan �ks�r�g�n devam ettirilmesi sonucunda g�r�l�r. �ks�r�g�n sonucunda olusan hava yolu irritasyonu �ks�r�g�n devam ettirilerek aliskanliga (tik) d�n�smesine neden olur. Bazi hastalarda ebeveynin ilgisi ile bu davranisin �d�llendirilmesi �ks�r�g�n devamina yol a�ar (sekonder kazan�). Psikojenik �ks�r�g� olan �ocuklarda altta yatan psikiyatrik bir hastalik olabilir Konversiyon % 21.9 Anksiyete-depresyon %12 Thorax 2003;58:998

34. Metalik, kuru, havlar gibi, patlayici tarzda, kisa, spazmodik �ks�r�k uyurken, eriskinlerin olmadigi d�nemlerde, arkadaslarinin yanindayken ve sosyal aktivite sirasinda kaybolur. Daha seyrek olarak daha dikkat �ekici, kaz �t�s� veya korna sesine benzer �ks�r�k bazi �ocuklarda psikojenik nedenlerle g�r�lebilir. Yine bu �ks�r�k de uyku sirasinda g�r�lmez. Trakeomalazi gibi organik sebepler ile de bu sekilde havlar tarzda �ks�r�kler ortaya cikabilir , eriskinlerde yapilan bir cok calisma altta yatan G�R gibi organik sebepleri olan kisilerde de �ks�r�g�n gece �ok da yogun olmadigini g�stermistir. Yani sadece zamanlama ve nitelik ile psikojenik �ks�r�k tanisi koymak �ok dogru bir yaklasim olmayabilir �ks�r�k antitussiflere yanit vermez, tedavi psikoterapidir.

36. POST-INFEKSIY�Z �KS�R�K (post-viral, post-bronsiyolitik) Tekrarlayan viral infeksiyonlar �zellikle okul �ncesi �ocuklarda kronik �ks�r�g�n en sik nedenidir. En sik nedenler RSV, parainfluenza, mikoplazma ve klamidyadir. BHR bazen (+) olmasina ragmen bu �ocuklar astim tedavisinden pek faydalanmiyor. Hasta ailelerine �ks�r�g�n bir s�re daha devam edebilecegi ifade edilmeli, sabirli olmalari �nerilmelidir. Thorax 2003;58:998

38. POSTNAZAL AKINTI SENDROMU (PNAS) �ocuklarda kronik �ks�r�g�n en sik nedenlerinden biridir. �ks�r�k refleksinin aferent yolunun hipofarenks ve/veya larinksteki resept�rlerinin (mekanik resept�rler) PNA nedeniyle uyarilmasi nedeniyle olusur. Yapilan �alismalarda PNAS sikligi % 26,6, % 41 ve % 57,6 bulunmustur.

39. PNAS nedenleri Sin�zit (%39) Pereneal allerjik olmayan rinit (%37) Alerjik rinit (%23) Postenfeksiy�z rinit (%6) Vazomotor rinit (%2) Ila�lar (%2) �evresel allerjik olmayan irritanlar (%2) Adenoidit

40. Hastalarda PNAS�u d�s�nd�recek bulgular Bogazda akinti hissi veya burun akintisi, burun tikanikligi ve /veya bogazi s�rekli temizleme hissi Sik sik bogazi temizleme hareketinin olmasi Fizik muayenede farinksten akan sekresyonun g�r�lmesi, orofarinkste akintinin lenfoid folik�lleri uyarmasina bagli kaldirim tasi g�r�n�m� (ancak bu g�r�n�m�n olmamasi veya akintinin g�r�lmemesi PNA�yi ekarte ettirmez). �ks�r�g�n yatar pozisyonda ve sabah kalkinca artmasi.

41. Bu hastalarin bir kisminda BHR de g�r�lmekte ve uygun tedavi ile hem BHR, hem de ekstratorasik hava yolu hiperreaktivitesi d�zelmektedir.

42. PNAS�nun bulgulari �zg�l olmadigi i�in farinksteki akintinin g�r�lememesi taniyi ekarte ettirmez. Bu nedenle altta yatan �zg�l nedenin tedavisi ile �ks�r�g�n kaybolmasi kesin taniyi koydurur.

43. PNAS�nin en sik nedeni sin�zittir. �ks�r�g�n tipi ve zamanlamasi sin�zitin ayirici tanisinda kullanisli degil. Sin�zit tanisi i�in kullanilan sin�s grafisinin duyarliligi %100, �zg�ll�g� %50�dir.

46. PNAS Tedavisi Sin�zit tedavisi (antibiyotikler, dekonjestanlar) Allerjik olmayan rinitte birinci jenerasyon H1 antagonist+dekonjestan (ikinci jenerasyon sedatif olmayan H1 antagonistler birinci jenerasyon H1 antagonistlerden daha etkisiz bulunmustur. Neden olarak sedatif olmayan ikinci jenerasyon H1 antagonistlerin daha az antikolinerjik etkilerinin olmasi ileri s�r�lm�st�r,

48. �KS�R�K VARYANT ASTIM (�VA) Ilk kez 1972 yilinda eriskinlerde tanimlanan bu klinik tablo klasik astimin hafif formu olarak kabul edilmekte ve �ogu kez tanida gecikmelere neden olmaktadir. �ocuklarda g�r�lme sikligi kesin olarak bilinmemektedir.

49. Hisilti ve dispne olmadan 4 (8) haftadan uzun s�ren kuru �ks�r�k SFT normal (FEV1= %80, FEF25-75= %70, FVC = %80 ve FEV1/FVC > %75). Sabah-aksam PEF degiskenligi normal (<%15) Bronkodilat�r ve IKS�e cevap (+). Klasik astimdan daha hafif olmak �zere BHR (+). Santral ve periferik hava yollarinda eozinofilik inflamasyon ve BAL sivisinda eozinofili (+).

50. Astma sendromlarinin diagnostik �zellikleri

51. Kesin �VA tanisi koymak ve hastanin yanlis tani alip gereksiz yere uzun s�re astim tedavisi almamasi i�in IKS tedavisine yanit degerlendirilmelidir. Hastaya 800 mcg�dan az olmamak �zere IKS (BUD) baslanip en az 4-8 hafta devam etmek yanit alininca tedaviyi kesmek, �ks�r�k tekrarlarsa �VA tanisi koymak �nerilmektedir. �zellikle 7 yasin altindaki SFT yapamayan hastalarda bu test �nem tasimaktadir.

53. EOZINOFILIK BRONS INFLAMASYONU ILE GIDEN HASTALIKLAR Eozinofilik hava yolu inflamasyonu astimin karakteristik bir �zelligi olup astimli hastalarda bronsial hiperreaktivite ve diger fonksiyonel anormalliklerden sorumlu tutulmaktadir. Son yillarda eozinofilik hava yolu iflamasyonun astim disinda hava yolu obstr�ksiyonuna yol a�maksizin eozinofilik bronsit, atopik �ks�r�k (eozinofilik trakeobronsit), sigara i�en kronik bronsitli hastalar ve G�R gibi klinik durumlarda da g�r�lebildigi bildirilmektedir.

54. EOZINOFILIK BRONSIT (EB) Ilk olarak 1989 yilinda Gibson tarafindan tanimlanan EB, hem klasik hem de �ks�r�k varyant astimdan farkli kronik �ks�r�kle seyreden bir durumdur. Kronik �ks�r�k yakinmasi olan, ancak birlikte dispne, hisilti, disfaji, hemoptizi ve PNAS olmayan hastalarda kronik �ks�r�k ayirici tanisinda d�s�n�lmelidir. Santral ve periferik hava yollarinda eozinofilik inflamasyon ve BAL sivisinda ve balgamda eozinofili (+) vardir. �ks�r�k resept�r sensitivitesi artmistir.Hastalarin �ogunda deri testleri (+) iken t�m�nde IgE d�zeyleri normaldir.

55. EB�in prognozu �ok iyi bilinmemektedir. EB astima d�n�sebilir mi? EB remodeling�e neden olabilir mi? EB hava yolu obstr�ksiyonuna yol a�abilir mi? EB�in klinik g�r�n�m�, uzun s�reli prognozu, atak �zellikleri net olarak bilinmemektedir. Inhale ve/veya sistemik kortikosteroidler iyi cevap verirler

56. ATOPIK �KS�R�K Ilk kez 1992 yilinda Fujimura tarafindan atopik �zelliklere sahip 3 (8) haftadan uzun s�ren kuru �ks�r�g� olan hastalarda tanimlanmistir. Japonya disinda g�r�l�p g�r�lmedigi bilinmemektedir. Japonyada kronik izole non-prod�ktif �ks�r�g� olan eriskinlerin %58�inde atopik �ks�r�k saptanmistir.

57. �zellikleri Atopi varligi; asagidakilerden birisinin varligi yeterli. Eozinofili (= %4 veya = 400/mm3), IgE= 200 IU/ml, aeroallerjen spesifik IgE pozitifligi, pozitif deri testi veya balgamda eozinofili = %2,5 BAL�da eozinofili yok SFT�lerinde obstr�ksiyon yok (FEV1= %80, FEF25-75= %70, FVC= %80 ve FEV1/FVC> %75). G�nl�k PEF degiskenligi yok, bronsial reversibilite yok (< %15) BHR normal �ks�r�k resept�r sensitivitesi artmis Bronkodilat�re cevap yok. AC grafisi normal.

58. Yapilan bir �alismada kesin atopik �ks�r�k tanisi konan hastalarin hi�birinde izlemde klasik astim gelismemistir. Yapilan baska bir �alismada bu hastalarda eozinofilik infiltrasyonun trakea ve bronslarda subepitelyal alanda oldugu ve k���k hava yollarinin tutulmadigi saptanmistir.

60. GASTRO �ZEFAGEAL REFL� (G�R) Kronik �ks�r�k nedenleri i�inde ortalama %15�lik bir orana sahip oldugunu g�stermektedir. G�R, aspirasyon olmadan �st solunum yolunu (larinks) direk irrite ederek veya alt solunum yollarini mikro veya makro aspirasyon nedeniyle direk irrite ederek �ks�r�k refleksinin aferent yolunu uyarir ve �ks�r�ge yol a�ar. Ayrica asit distal �zefagustaki vagal resept�rleri uyarmasiyla, �zefagio-trakeobronsial n�ral refleksi uyararak bronslarda n�rojenik inflamasyonu baslatabilir ve bu yolla salinan n�ropeptidler doku eozinofilisini uyarabilir.

61. Laringoskopi, bronkoskopi ve AC grafisi normal oldugunda refl�n�n �zefageal-bronsial refleksi uyararak �ks�r�ge neden oldugu d�s�n�lmektedir. Pek �ok prospektif klinik �alisma bu durumun en �nemli neden oldugunu g�stermektedir. Kronik �ks�r�g�n nedeni bulundugu halde verilen tedaviye yeterli yanit alinamadigi her durumda G�R d�s�n�lmelidir. Verilen anti refl� tedaviye yanit alinmasi, en kesin tani koyma yoludur.

62. G�R Tedavisi �ocugun basinin y�kseltilerek uyutulmasi Sigara i�iminin kesilmesi �ocugun kilo vermesi Proteinden zengin, yagdan fakir diyete ek olarak �ukolata, �ay,kola ve asitli meyvelerin t�ketilmemesi bir�ok hastada yarar saglar Thorax 2003;58:998

63. Proton pompa inhibit�rlerinin 8 hafta uygulanmasi hastalarin �nemli bir kisminda �ks�r�kte azalma yapar. 12 haftadan uzun kullanilmalari halinde etkin olmadiklari d�s�n�lmelidir. Prokinetik ajanlar asagi �sefagus sfinkterinin tonusunu artirir ve gastrik bosalmayi hizlandirirlar. H2 antagonistler veya proton pompa inhibit�rleri ile birlikte kullanilabilirler. �ocuklarda tek baslarina kullanilmalari �ks�r�k supresyonunda daha etkili olabilir. Obstr�ktif apne, nitratlar, progestron, kalsiyum kanal blok�rlerinin kullanilmasi tedaviyi g��lestirir. Eur Respir J 2004;24:481

64. G�R�da Cerrahi Indikasyonlar Tibbi tedaviye ragmen �sefagiyal pH monitorizasyonunun pozitif olmasi �ks�r�g�n G�R�a bagli olmasi Yogun medikal tedaviye ragmen G�R�a bagli �ks�r�g�n 3 aydan fazla devam etmesi ve hastalarin yasam kalitesinin �ks�r�k nedeni ile bozulmasi Eur Respir J 2004;24:481

65. Kulaktan K�kenli �ks�r�k Vagal sinirin aurikular dalinin (Arnold siniri)irritasyonu (serumen, yabanci cisim, kil b�y�mesi) �ks�r�g� tetikleyebilir. Bu refleks insanlarin % 2.3��nde g�r�l�r. Eksternal akustik kanalin posteroinferior duvarinin palpasyonu ile ortaya �ikabilir. Irritan etkenin kaldirilmasi �ks�r�g�n birka� g�nde kaybolmasini saglar. Am J Otol 1988;9:392

67. Dekonjestanlar nazal mukozada kan damarlarinda vazokonstruksiyona yol a�arak etkilerini ortaya �ikarirlar bU etkileri periferik alfa ve beta resept�rlerini etkileyerek ortaya cikarirlar Bu hipertansiyon gibi yanetkilerin olusmasi nin mekanizmalarini aciklar Fenilefrin ve pseudoefedrin direkt alfa agonist etkilidir Piyasadaki bir cok dekonjestanin i�inde pseudoefedrin vardir etkisi 1-3 saatte ortaya cikar dusuk bir terap�tik indeksi vardir Fenilproponalamin direkt alfa resept�r agonistidir Hafifi bir beta reseptor affiniteside vardir ve sinir uclarindan norepinefrin salgilanmasina nedenour 2000 yilinda FDA onayi ile dekonjestanarin i�eriginden cikarilmistir. Hemorajik stroke ve gecici iskemik ataga neden oldugu i�inDekonjestanlar nazal mukozada kan damarlarinda vazokonstruksiyona yol a�arak etkilerini ortaya �ikarirlar bU etkileri periferik alfa ve beta resept�rlerini etkileyerek ortaya cikarirlar Bu hipertansiyon gibi yanetkilerin olusmasi nin mekanizmalarini aciklar Fenilefrin ve pseudoefedrin direkt alfa agonist etkilidir Piyasadaki bir cok dekonjestanin i�inde pseudoefedrin vardir etkisi 1-3 saatte ortaya cikar dusuk bir terap�tik indeksi vardir Fenilproponalamin direkt alfa resept�r agonistidir Hafifi bir beta reseptor affiniteside vardir ve sinir uclarindan norepinefrin salgilanmasina nedenour 2000 yilinda FDA onayi ile dekonjestanarin i�eriginden cikarilmistir. Hemorajik stroke ve gecici iskemik ataga neden oldugu i�in

68. Antitusifler klinik etkilerini santral sinir sisteminde �ks�r�k merkezini direkt inhibe ederek g�sterirler Dekstrometorfan in kodein gibi antitusif etkisi vardir fakat analjezik etkisi ve bagimlilik yapici etkisi yoktur. Genel olarak guvenilir ve iyi tolere edilir AAP�nin dextrometorafn ve kodein ile iliskisi �nerileri Bu ilaclarin cocukarda kullanimina ve endikasyonlarina iliskin yeterince bilimsel veri yoktur �ks�r�g�n supresyonu bir ck solunum sistemi hastaliginda zararli ve hatta kontrendikedir Dozlari ile ilgili bilgiler genellikle eriskin �alismalarindan gelmistir Yan etkileri ve doz asimina iliskin calismalar yetersizdir Ailelerimn mutlaka �ks�r�k �zerine olan etkilerinin kanitlanmmais olduklari ve olasi yan etkileri ile ilgili olarak bilgilendirilmeleri gerekiyor Fakat 10 mg/ kg dozlarinda toksik etkiler gorulebilir Klinik etkileri 15-30 dk da ortaya cikar 3- saat surer.Populasyonun yaklasik %10�u dekstrometorfani genetik mpolimorfizm nedeni ile yavas metabolize eder ve yarilanma omru daha uzundur. Dekstrometorfan cok sayida preperatin icinde vardir. Doz asimi ile kusma , bulanti, ataksi, urine retansiyon vb gibi yan etkiler ortaya cikar.Antitusifler klinik etkilerini santral sinir sisteminde �ks�r�k merkezini direkt inhibe ederek g�sterirler Dekstrometorfan in kodein gibi antitusif etkisi vardir fakat analjezik etkisi ve bagimlilik yapici etkisi yoktur. Genel olarak guvenilir ve iyi tolere edilir AAP�nin dextrometorafn ve kodein ile iliskisi �nerileri Bu ilaclarin cocukarda kullanimina ve endikasyonlarina iliskin yeterince bilimsel veri yoktur �ks�r�g�n supresyonu bir ck solunum sistemi hastaliginda zararli ve hatta kontrendikedir Dozlari ile ilgili bilgiler genellikle eriskin �alismalarindan gelmistir Yan etkileri ve doz asimina iliskin calismalar yetersizdir Ailelerimn mutlaka �ks�r�k �zerine olan etkilerinin kanitlanmmais olduklari ve olasi yan etkileri ile ilgili olarak bilgilendirilmeleri gerekiyor Fakat 10 mg/ kg dozlarinda toksik etkiler gorulebilir Klinik etkileri 15-30 dk da ortaya cikar 3- saat surer.Populasyonun yaklasik %10�u dekstrometorfani genetik mpolimorfizm nedeni ile yavas metabolize eder ve yarilanma omru daha uzundur. Dekstrometorfan cok sayida preperatin icinde vardir. Doz asimi ile kusma , bulanti, ataksi, urine retansiyon vb gibi yan etkiler ortaya cikar.

69. Antihistaminikler H1 blokerleri yapisal olarak histamine benzerdir ve resptor duzeyinde histaminin etkisini azaltirlar Antihistaminiklerin ayni zamanda sedatif, antispazmodik, antiemetik, ve antikolinerjik etkileri vardir. Toksik etkileri genellikle antikolinerjik etkiller ile iliskilidir. Ve yuksek dozlarda ileti bozukluklari disritmi gorulebilir Cocuklar bu toksik etkilere eriskinlerden daha fazla duyarlidirlar. Antihistaminikler H1 blokerleri yapisal olarak histamine benzerdir ve resptor duzeyinde histaminin etkisini azaltirlar Antihistaminiklerin ayni zamanda sedatif, antispazmodik, antiemetik, ve antikolinerjik etkileri vardir. Toksik etkileri genellikle antikolinerjik etkiller ile iliskilidir. Ve yuksek dozlarda ileti bozukluklari disritmi gorulebilir Cocuklar bu toksik etkilere eriskinlerden daha fazla duyarlidirlar.

70. �KS�R�K KOMPLIKASYONLARI Kardiovask�ler Arterial hipotansiyon Bradiaritmi/Tasiaritmi Bilin� kaybi Subkonjuktival,nazal venlerde kanama Gastrointestinal Mallory-Weiss yirtiklari Dalak r�pt�r� GERH Herniasyonlar

73. Persistan- Izole-�ks�r�kle astim arasindaki farklar

74. Diger infeksiyonlar: YD d�nemi ve hemen sonrasinda baslayan �ks�r�k CMV veya rubella gibi konjenital infeksiyonlari d�s�nd�r�r. Bu infeksiyonlar HSM, trombositopeni ve SSS bulgulari ile seyreder. C. Trachomatis yasamin ilk ayindan sonra afebril pn�moni paroksismal �ks�r�k ve bazen vizing ile seyreder ve hastalarin yaklasik %50�sinde konjunktivit de g�r�l�r. B. Pertusis siyanoz ve apnenin takip ettigi ciddi paroksismal �ks�r�kle seyreder.

75. Eger �ks�r�k balgamli ve AC grafisinde atelektazi, infiltrasyon varsa veya HRCT�de bronsektazi saptaniyorsa kistik fibrozis, imm�n yetmezlik, primer silier disknezi veya yabanci cisim nedeniyle gelisen tekrarlayan infeksiyonlar d�s�n�lmelidir.

77. Kronik �ks�r�kl� �ocuklarda Alternatif Tanilari D�s�nd�ren Bulgular �ks�r�g�n neonatal d�nemde baslamasi: Konjenital defektler (T�F, laringeal kleft, trakeo/bronkomalazi) KF, PCD AC�de anatomik lezyonlar (kist, trakeomalazi) Kronik viral infeksiyonlar (CMV veya Clamidya)

78. Kronik p�r�lan �ks�r�k (Kr. S�p�ratif AC hastaligi) Kr. Bronsit KF Bronsektazi a-1 AT eksikligi PCD (Tekrarlayan KBB infeksiyonlari ve ASYI, situs inversus, dogumdan itibaren belirgin ve persistan rinit)

79. �ks�r�k bir tikanma periyodu sonrasi basliyor ve devam ediyorsa (yabanci cisim) Genel saglik durumunun k�t� olmasi, b�y�me geriligi veya �omak parmagin olmasi. Beslenme sirasinda artan �ks�r�k (T�F, laringeal kleft). Fizik muayenede tonsil hipertrofisi, adenoid hipertrofisi, nazal polip, toraks deformiteleri, asimetrik dinleme bulgulari, stridor)

80. >7 Yas �ocuklarda Kronik �ks�r�k Algoritmasi

81. I. Basamak: Post-Nazal Drip (PND) I. Jenerasyon antihistaminik-Dekonjestan (A/D) bir hafta ver. Cevap yoksa II. Basamaga ge�. Cevap varsa tedaviyi 15 g�ne tamamla. �ks�r�k ve PNA semptomlari devam ediyorsa; Tedaviye nazal steroid (NS) ekle. Bulgular hala devam ediyorsa; Sin�s filmi �ek. Eger dekonjestan tolere edilemezse; NS+A Eger antihistamin tolere edilemezse: NS+D Maksimum tedaviye ragmen �ks�r�k devam ediyorsa II: basamaga ge�.

82. II. Basamak: Bronsial Hiperreaktivite (BHR): Metakolin veya histamin Provakasyon testi. Negatifse III: basamaga ge�. Test pozitifse IKS tek veya oral steroidle beraber ver. 7 yasin altindaki hastalarda BHR bakilamayacagi i�in, IKS tedavisine cevap degerlendirilmelidir. Maksimum tedaviye ragmen �ks�r�k devam ediyorsa III: basamaga ge�.

83. III. Basamak: Radyolojik degerlendirme: Eger daha �nce �ekilmemisse AC grafisi ve sin�s grafisi �ek. Grafiler normalse IV: basamaga ge�.

84. IV. Basamak: G�R: 24 saatlik pH monit�rizasyonu. Refl� saptanirsa tedavi et, refl� saptanmazsa V. Basamaga ge�. V. Basamak: Bronkoskopi: Bronkoskopi negatifse, kronik �ks�r�g�n nadir nedenlerini degerlendir.

85. PERSISTAN IZOLE �KS�R�K (Non-spesifik �ks�r�k, persistan �ks�r�k, izole �ks�r�k, rek�ren �ks�r�k) Persistan �ks�r�k: 3 haftadan uzun s�ren ve bu s�re i�inde 3 g�nden fazla asemptomatik d�nemlerin olmadigi �ks�r�kt�r. Persistan rek�ren �ks�r�k: Yilda 2 den fazla olan ve 2 hafta veya daha uzun s�re devam eden �ks�r�k. Intermitan (rek�ren) veya Persistan �ks�r�k �ocukluk �aginda �ok sik olarak g�r�lmektedir. Bu �ks�r�kler �ocuklarda en sik viral enfeksiyon veya atipik infeksiyonlarla tetiklenmektedir.