Kronik Pseudomonas Enfeksiyonu

1. Kronik Pseudomonas Enfeksiyonu Prof. Dr. Deniz DOĞRU ERSÖZ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

2. Plan • KF’teP. aeruginosa‘nın özellikleri • “Kronik Pseudomonas enfeksiyonu” tanısında sorunlar • Kronik Pseudomonas enfeksiyonu tedavisi ve tedavide sorunlar

3. Pseudomonas aeruginosaKF’te kronik enfeksiyona en sık neden olan mikroorganizma • Kazanıldıktan sonra solunum fonksiyonlarında hızlı bir kötüleşmeye neden olur • Morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni

5. Pseudomonas aeruginosa • İnfantlarda: % 20–25 • 2-10 yaş: % 25-50.5 • Gençerişkin: %80 Patient Registry Annual Data Report 2009. Cystic Fibrosis Foundation, 2009.

6. İlk izole edilen P. aeruginosasuşlarınonmukoid koloni tipinde ve pek çok antibiyotiğe duyarlı • Bu devrede yoğun bir antimikrobiyal tedavi ile eradikasyon • Zaman içinde “mukoid” fenotipteP.aeruginosasuşları

7. MukoidP.aeruginosa • Eradikasyonu çok zor • Kemotaksisiinhibeeder • Fagositozu önler • Antibiyotiklerin penetrasyonunuazaltır • Aminoglikozitve kinolonlaradirenç • Kötü prognozu gösterir

8. Mukosiliyer transportta azalma Mukus hipersekresyonu Artmış epitelyal oksijen tüketimi Hipoksi P.aeruginosa mukustaki hipoksik ortama yerleşir Hipoksik ortamda aljinat salgılar Koyu mukus ve makrokoloniler akciğerdeki savunma mekanizmalarına direnir

9. P. aeruginosa Erken yaşlarda KF hastalarında • solunum yollarındaki P. aeruginosagenetik heterojenite Erişkinlerde • tek bir P.aeruginosasuşu var • hastalığın stabil olduğu ve pulmoner alevlenmelerde aynı suş AaronSD, et al. Ramotar K, Ferris W, et al. Adultcysticfibrosisexacerbationsandnewstrains of Pseudomonasaeruginosa. AmJ RespirCritCareMed 2004; 169: 811-5.

10. Kistikfibrozistemikrobiyalekoloji • Farklı türde bakteri veya bakteri, virus ve mantarların sıklıkla koenfeksiyonyapar • Koenfeksiyonyapan bu türler birbirlerine karşı sinerjistik ve/veya antagonistiközellikte • Bu patojenler KF akciğerlerinde ortaya çıkan seçici baskı ortamında evrimleşir ve bu nedenle bazı farklılık ve avantajlar kazanırlar

11. Kistikfibrozistemikrobiyal ekoloji • Kronik enfeksiyon ortamında gerçekleşen evrimleşme sırasında bakteri doğal olarak genetik değişikliklere uğrayabilir • Bu genetik değişiklikler bakterinin antibiyotiklere ve konağın savunma mekanizmalarına direnç göstermesini sağlar • Bakterinin yaşam şansını artar • Enfeksiyon kalıcı hale gelir

12. Kistikfibrozistekoenfeksiyon

13. D.B., 19 yaşında kız hasta, FEV1: %60

14. D.B.

15. Kistikfibrozistekoenfeksiyon • Aynı tür bakterinin tamamen farklı fenotip ve genotiptekisuşları ile de olabilir • Bir KF balgam örneğinde farklı 1-6 adet farklı fenotipteP. aeruginosa Burns JL, et al. Microbiology of sputumfrompatients at cysticfibrosiscenters in the United States. ClinInfectDis 1998; 27: 158–163.

16. Kistikfibrozistekoenfeksiyon • Aynı hastada değişik mikroorganizmalar (üst-alt solunum yolları) • Akciğerin farklı loblarında değişik mikroorganizmalar • Her balgam örneği, KF’te farklı loblardan gelebilir; hastanın gerçek mikrobiyalpopulasyonlarını yansıtmayabilir

19. K.Y., 22 yaşında kız hasta, FEV1: %25

20. K.Y.

21. K.Y.

22. K.Y.

23. Kistikfibrozistekoenfeksiyon • Mikst enfeksiyonun ( çok suş, çok genotip) sonucu, mikroorganizmaların birbiriyle in vivo olarak nasıl etkileştiklerine göre değişir

24. Farklı mikroorganizmalar arasındaki etkileşim Sinerji • Erken dönemde S. aureuskolonizasyonu/enfeksiyonu solunum yollarını P. aeruginosa’yaduyarlı hale getirir • RSV- P.aeruginosa • MukoidP.aeruginosa ile kronik kolonizasyonS.maltophilia, A.xylosoxidans ve Mycobacteriumileenfeksiyonu kolaylaştırır

25. Farklı mikroorganizmalar arasındaki etkileşim Antagonizm • S. aureus- P. aeruginosaarasında kompetetif ilişki P. aeruginosa, S. aureusve diğer gram pozitif bakterileri parçalayarak açığa çıkan demiri kendi üremesi için kullanır

26. KF’te kültürlerde P.aeruginosa üretilmesinde zorluklar • KF’tekibalgamın yoğun vizköz yapısı, polimikrobiyal üremeler ve bazı bakterilerin yavaş üreme hızı göstermeleri nedeniyle kültürlerin değerlendirilmesi oldukça güçtür ve deneyim gerektirir • Kullanımda olan ticari otomatize sistemlerin çoğu KF patojenlerini doğru tanımlamada ve antibiyotik duyarlılık sonuçlarını saptamada yetersiz kalmaktadır

27. Sekresyonlarvizközolduğundan örneklerin uygun bir yöntemle (dithiothreitolveya DNase) çözünmesi gerekli • Polimikrobiyalkolonizasyon/enfeksiyon nedeniyle örnekte bulunan her mikroorganizmanın ayrı ayrı izole edilmesi ve tanımlanması gerekli • MukoidP.aeruginosa kültür plaklarında sıklıkla diğer gram negatif ve pozitif bakterileri kapatarak izolasyonlarını zorlaştırdığı için seçici besiyerlerinin kullanılması gerekli

28. Kronik P.aeruginosaenfeksiyonutanımı • Tüm dünyada kabul edilmiş bir tanım yok • Kullanılan tanımlar balgam kültürleri sonucuna dayanarak • Günümüzde mikrobiyolojik tanım daha az kullanılmakta • Kültür sonuçlarına dayanan bu tanım kültür alınma sıklığına bağımlı

29. " Kronik enfeksiyon " • Tedaviye rağmen sebat eden enfeksiyon • Konakçının immün ve inflamatuar cevabı devam eder • Persistanimmün cevap • Spesifik immün cevabın (anti-Pseudomonas antikorlarının) ölçümü

30. Copenhagen tanımı • KronikP. aeruginosaenfeksiyonu * en az 6 ay boyunca P. aeruginosaüremesi, veya * Daha az süre boyunca P. aeruginosaüremesi ve 2 ya da daha fazla P. aeruginosa antikorları varlığı • İntermitanP. aeruginosakolonizasyonu * en az 1 kez P. aeruginosaüremesi ve P. aeruginosaantikorlarının normal düzeyde olması Hastalar her ay kontrole gelmiş ve en az yılda 10 kültür! Hoiby N. ActaPatholMicrobiolScandSuppl 1977;262:1–96.

31. Leeds tanımı • Kronik enfeksiyon: Kültür alınan ayların %50’sinden fazlasında P. aeruginosa üremesi var • İntermitanenfeksiyon :Kültür alınan ayların %50’si veya daha azında P. aeruginosaüremesi var • Enfeksiyonu yok (Free of infection): Önceden P. aeruginosakültürü pozitifken, son 12 ayda P. aeruginosaüremesi yok • Hiç enfekte olmamış: Kültürlerinde hiç P. aeruginosaürememiş En az 3 ayda bir kültür alınması önerilir Yılda 7-10 kültür Lee TW, et al. J CystFibros 2003;2(1):29–34

33. Bir yıl boyunca, farklı aylarda: Balgam: en az 6 örnek alınması Diğer örnekler (orofaringealsürüntü, nazofaringealaspirat): en az 8 örnek alınması • "Kronik P. aeruginosaenfeksiyonu": Bir yıl boyunca, bu örneklerin %50 ve daha fazlasının pozitif olması

34. "İntermitanP. aeruginosaenfeksiyonu": • Kültür sonuçları pozitif ve • son 3 ayda alınan anti-Pseudomonas antikor düzeylerinin negatif olması

35. "P. aeruginosanegatif": • Tanıdan itibaren • yılda 6 balgam ya da 8 orofaringealsürüntü kültürünün P. aeruginosanegatif olması ve • anti-Pseudomonas antikorlarının negatif olması

36. Kısıtlılıklar • Tanımın doğruluğu alınan kültür sayılarına bağlı • Her kontrolde (2 ayda bir ya da daha sık) ya da akut pulmoner alevlenmelerde kültür alınmalı

37. Kısıtlılıklar • P. aeruginosaküçük yaşlarda kazanılabilir • Küçük yaşlarda balgam çıkarılamadığı için orofaringealsürünütü kültürü alınır • Orofaringeal kültür negatif prediktif değer: %95 pozitif prediktif değer: %44

38. Serum P. aeruginosaantikorları • Kronik enfeksiyon tanımını belirlemede gerekli • Kronik P. aeruginosaenfeksiyonu riski olan hastaları belirlemek için faydalı • Tedaviye cevabı değerlendirmede kullanılabilir ProesmansM. EurRespir J 2006;27:937–43. Pressler T. J CystFibros2006;5:9–15. Pressler T. J CystFibros2009;8:37–42. Ratjen F. J CystFibros2003;2:29–34

39. Anti-Pseudomonas antikorları • 2 tane ticari test var • Bazı merkezlerde kullanılan testler • Testlerin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması gerekli • Referans laboratuarı

40. Anti-Pseudomonas antikorları • Kültürde Pa üretilmeden önce kanda pozitifleşir • Kronik enfeksiyonda da yüksek antikor cevabı • Bazı çalışmalarda, erken Pa enfeksiyonlarında antikorların pozitifleştiğini göstermede başarısız olmuştur • Bu farklı sonuçlar, uygulanan farklı laboratuar yöntemlerinden ya da uygulanan farklı cutoff değerlerinden dolayı olabilir.

41. Anti-Pseudomonas antikorları • Pa antikor oluşumunu, hastanın immünolojik durumu, kortikosteroid kullanımı, antibiyotik tedavisi ve Pa’ya bağlı fenotip ve ekzoproteinlerin oluşumu etkileyebilir • Daha ağır hastalığı olan KF hastalarında daha sık pozitiflik olduğu düşünülmüş ve böylece proinflamatuar bir etkileri olduğu öne sürülmüştür • MukoidPasuşlarının, mukoid olmayan suşlara göre daha belirgin antikor cevabı oluşturur

42. Anti-Pseudomonas antikorları • Pa’nın ilk kazanılması ile Pa antikorlarının oluşturulması arasındaki ilişki halen netlik kazanmamıştır • Günümüzdeki kohort çalışmalarında, kültür, klinik bulgular ve antikor cevapları arasında bir korelasyon kurulsa bile, bireysel olarak hastaların Pa antikor cevaplarını yorumlamak zor olabilmektedir

43. Kistikfibroziste serum Pseudomonasaeruginosa antikorlarının tanı ve takipteki yeri Doğru D, Pekcan S, Kiper N, Özçelik U, Yalçın E, Şener B, Gürcan N

45. Tüm hastalar, iki yıl boyunca izlendi ve 3-6 ayda bir kontrole gelerek toplam 4 vizitte değerlendirildi • Her vizitte kanda Paantikorları çalışıldı • Pa’ya karşı oluşan üç pürifiye antijen (ekzotoksin, elastaz ve alkalenproteaz), ELISA sistemi ile çalışan bir ticari kit olan Mediagnost, Almanya test sistemi ile değerlendirildi.

46. Başlangıç vizitinde gruplara göre antikorların pozitif sonuçları

47. Başlangıç vizitinde, gruplara göre kültürde Pa üremesi ve en az 1 antikorun pozitif bulunması

48. İntermitan ve kontrol gruplarındaki hastalar içerisinde kültür konversiyonu olan hastaların kanlarındaki antikorlar pozitiflikleri

49. İntermitan ve kontrol grupta hiçbir zaman Pa üremeyen ve en az 1 antikor pozitiflikleri olan hastalar

50. Kronik ve mukoid gruplardaki hastalar içerisinde herhangi bir vizitte balgam kültüründe Pa üremesi olmayan hastaların kanlarındaki antikorlar pozitiflikleri