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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. Definición. Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno. CLASIFICACIÓN. Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna: Mola hidatidiforme completa

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definici n
Definición

Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno.

M.T.CARDEMIL-2009

clasificaci n
CLASIFICACIÓN
  • Enfermedad Trofoblástica Gestacional Benigna:
      • Mola hidatidiforme completa
      • Mola hidatidiforme parcial
  • Enfermedad Trofoblástica Gestacional Maligna:
      • No metastásica
      • Metastásica

M.T.CARDEMIL-2009

epidemiolog a
EPIDEMIOLOGÍA
  • Incidencia Mola Hidatidiforme:
    • Europa: < 1 %o , Completa 1/2000; Parcial 1/700
    • En Japón 2 %o, según autores, hasta 1/120
  • Factores socioeeconómicos  Deficientes
  • Edad reproductiva extrema:
      • > 35 años x 3
      • > 40 años x 7,5
      • < 15 años x 6

M.T.CARDEMIL-2009

epidemiolog a1
EPIDEMIOLOGÍA
  • Incidencia de Tumor Trofoblástico Gestacional tras gestación normal a término: 1 / 40.000-50.000
  • La incidencia de TTG tras gestación molar completa es aprox. 1.000 veces mayor que tras una gestación normal.
  • La incidencia de una segunda gestación molar es de 1 / 76.

M.T.CARDEMIL-2009

slide6
El antecedente obstétrico más común en caso de un tumor trofoblástico gestacional es la MOLA HIDATIDIFORME completa o parcial.

M.T.CARDEMIL-2009

mola completa
MOLA COMPLETA-
  • Forma más frecuente de presentación
  • Masa multivesicular con ausencia de tejido embrionario y amnios
  • Degeneración hidrópica y edema del estroma vellositario
  • Hiperplasia trofoblástica difusa
  • Atipias en sincitio y citotrofoblasto

M.T.CARDEMIL-2009

slide9

Mola completa

M.T.CARDEMIL-2009

mola completa1
MOLA COMPLETA----
  • ORIGEN:  Androgénico

Fecundación de un óvulo sin material genético por:

    • 1 espermatozoide 23 X que se duplica: 46XX (lo más frecuente)
    • 2 espermatozoides 23 X y 23 Y: 46 XY
  • Riesgo de ETP: 15-20%

M.T.CARDEMIL-2009

mola completa imagen macroscopica microscopica mecanismo basico
MOLA COMPLETAIMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA, MECANISMO BASICO

Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684

M.T.CARDEMIL-2009

mola parcial
MOLA PARCIAL-
  • Hay tejido embrionario y/o ammnios
  • Degeneración hidrópica e hiperplasia trofoblástica focales
  • Solo afecta al sincitiotrofoblasto
  • Ausencia de atipias
  • Posee material genético materno

M.T.CARDEMIL-2009

mola parcial1
MOLA PARCIAL-
  • ORIGEN:
    • Fecundación de un óvulo 23 X por 2 espermatozoides
    • Triploide, habitualmente 69 XXY
    • Menor riesgo de ETP: 4-8%

M.T.CARDEMIL-2009

mola parcial2
MOLA PARCIAL

Choriocarcinoma and Gestacional Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol Clin N Am 32(2005)661-684

M.T.CARDEMIL-2009

slide15

Mola Parcial

M.T.CARDEMIL-2009

mola parcial manifestaciones clinicas
MOLA PARCIALMANIFESTACIONES CLINICAS
  • Signos y síntomas de ABORTO INCOMPLETO
  • El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
  • HEMORRAGIA VAGINAL 72%
  • Tamaño uterino desproporcionado: 3.7%
  • Preeclampsia 2.5%
  • Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroi-

dismo Asociación baja.

Gestational Trophoblastic Disease (Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

M.T.CARDEMIL-2009

cl nica
CLÍNICA
  • Lo más frecuente: METRORRAGIA (97%), de intensidad variable  anemia
  • N/V/HIPEREMESIS (30%): x HCG
  • PREECLAMPSIA de aparición precoz
  • Expulsión de vesículas: patognomónico, infrecuente.
  • HIPERTIROIDISMO (7%): Por similitud alfaHCG y TSH.

M.T.CARDEMIL-2009

diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • EXPLORACIÓN CLÍNICA:
    • Cérvix cerrado, metrorragia variable.
    • Tamaño uterino MAYOR que edad gestacional, regular, consistencia blanda.
    • QUISTES TECALUTEÍNICOS en ovarios (30%), x estimulación ovárica x HCG.

M.T.CARDEMIL-2009

quistes tecaluteinicos
QUISTES TECALUTEINICOS
  • 50% Mola Completa
  • HGC Elevada; Hiperestimulación ovárica.
  • Pos evacuación desaparecen(2 a 4 meses).
  • Dolor pélvico agudo

TORSION DEL QUISTE

Diagnosis and Treatment of Gestational trophoblastic Disease:ACOG Practice Bulletin N 53. Gynecologyc Oncology. Issue3, June 2004,(575-585).

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diagn stico1
DIAGNÓSTICO
  • ECOGRAFÍA:
    • Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa
    • Cavidad ocupada por ecos de baja amplitud y vesículas anecoicas: “COPOS DE NIEVE”
    • En mola parcial:
      • Espacios quísticos en placenta
      • Relación diámetro transverso saco gestacional con A.P. > 1’5

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diagn stico2
DIAGNÓSTICO
  • MARCADORES BIOQUÍMICOS:
    • El más importante:

HCG

    • Útil para DIAGNÓSTICO y SEGUIMIENTO.
    • Embarazo normal: hasta 100.000 UI/ml en sem 12
    • Mola: HCG (> 200.000 UI/ml)

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diagn stico3
DIAGNÓSTICO
  • SIEMPRE realizar ESTUDIO HISTOLÓGICO sistemático en toda gestación no evolutiva, de todos los productos de la concepción obtenidos, para descartar una posible mola.

M.T.CARDEMIL-2009

tratamiento
TRATAMIENTO
  • Es más importante la presentación clínica de la ETG maligna para determinar el tratamiento y los resultados que el diagnóstico histológico preciso.

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tratamiento1
TRATAMIENTO
  • Si existe sospecha diagnóstica de MOLA antes de la evacuación:
    • Recuento sanguíneo completo
    • Función renal y hepática
    • Grupo y Rh
    • HCG
    • RX TÓRAX pre-evacuación

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tratamiento2
TRATAMIENTO
  • De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante LEGRADO por ASPIRACIÓN
  • EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la evacuación, por riesgo de embolización de material trofoblástico.
      • EVITAR prostaglandinas para preparación cervical

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tratamiento3
TRATAMIENTO
  • Administrar oxitocina una vez el cérvix esté dilatado y el contenido uterino evacuado.
  • Si precisa ser usada antes, por hemorragia:
    • Comenzar con infusiones de oxitocina
    • Reservar análogos de prostaglandinas para casos en que la oxitocina sea inefectiva

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tratamiento4
TRATAMIENTO
  • Si gestación molar parcial en que tamaño de partes fetales impidan el legrado por aspiración:
    • Permitida la TERMINACIÓN MEDICAMENTOSA.
    • Riesgo aumentado de desarrollar una ETG persistente, aunque sigue siendo bajo (0’5%)

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tratamiento5
TRATAMIENTO
  • Legrados de repetición: NO INDICADOS
  • Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes seleccionadas q no desean preservar fertilidad:
      • Reduce el riesgo de secuelas postmolares malignas
      • Aun así han de ser monitorizados los niveles de HCG

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legrado uterino
LEGRADO UTERINO
  • Es el Método por excelencia
  • Canalizar vena antecubital (catéter 16)
  • Administración de Oxitocina antes del acto anestésico
  • Dilatación cervical
  • LEGRADO POR ASPIRACION

Disminución del tamaño uterino, Control de la Hemorragia.

Cánula 12

  • Si el útero >14 semanas Mano en fondo uterino.
  • Legrado con cucharilla afilada

Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

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tratamiento6
TRATAMIENTO
  • QUISTES TECALUTEÍNICOS: Pueden persistir meses, no extirpar si no se complican
  • Si Rh - : Gammaglobulina anti-D en las primeras 48-72 h tras evacuación

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seguimiento
SEGUIMIENTO
  • Determinaciones seriadas de HCG:
      • Semanales hasta 3 títulos negativos consecutivos.
      • Trimestrales hasta 1 año.
  • Control ginecológico y ecográfico seriado:
      • A las 2 sem de la evacuación
      • Trimestrales hasta 1 año
  • RX Tórax:Periodicidad según evolución

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seguimiento1
SEGUIMIENTO
  • EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: Barrera o AHO, una vez HCG normal
  • 90%: HCG desciende y se negativiza en 6-10 semanas
  • Si HCG o plateau, AP de coriocarcinoma o metastasis: E. T. Persistente

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seguimiento2
SEGUIMIENTO

CRITERIOS FIGO PARA DIAGNOSTICO ETP:

  • Meseta HCG de 4 valores ± 10% dt 3 semanas (dias 1, 7, 14 y 21)
  • HCG > 10% en 3 valores durante 2 sem (dias 1, 7 y 14)
  • Persistencia de HCG detectable > 6 meses tras la evacuación molar.

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seguimiento3
SEGUIMIENTO
  • QT profilactica de aparición de ETP:
    • Indicada en mujeres de alto riesgo (reduce su incidencia)
    • No indicada en mujeres de bajo riesgo (no eficacia absoluta, induce resistencias)
  • Metotrexate o Actinomicina D

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seguimiento4
SEGUIMIENTO
  • FACTORES DE RIESGO PARA ETG:
      • Edad > 40 a
      • HCG > 100.000
      • Utero mucho mayor que amenorrea
      • Quistes tecaluteinicos > 5 cm
      • Mola completa con cromosoma Y
      • Retraso en evacuación > 4 meses
      • Antecedente de ETG
      • Manifestaciones clínicas severas
      • Grupo sanguíneo padres O/A o A/O

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tumor trofobl stico gestacional
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
  • Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o ectópico)
  • Metastatizante
  • Localizada en origen

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tumor trofobl stico gestacional1
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
  • ENTIDADES
    • Mola invasora
    • Tumor del sitio placentario
    • Tumor trofoblástico epiteloide
    • Coriocarcinoma

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tumor trofobl stico gestacional2
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
  • MOLA INVASORA:
      • Puede ser completa o parcial
      • Invade miometrio

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tumor trofobl stico gestacional3
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
  • TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO
      • Poco frecuente
      • Formado s.t. por células del citotrofoblasto
      • Más tendencia a invasión local que a metastatizar a distancia
      • Niveles HCG no tan elevados

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tumor trofobl stico gestacional4
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
  • CORIOCARCINOMA:
      • Compuesto por células del cito y sincitiotrofoblasto
      • Conducta clínica agresiva, con diseminación amplia hematógena a pulmones, cerebro y otros lugares.

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tumor trofobl stico gestacional5
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
  • METÁSTASIS
    • Pulmonares 80 %
    • Vaginales 30 %
    • Pélvicas 20 %
    • Hepáticas 10 %
    • Cerebrales 10 %

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tratamiento quirurgico
TRATAMIENTO QUIRURGICO

HISTERECTOMIA

  • Mujeres >40 años
  • Vida obstétrica resuelta.
  • Usualmente se preservan anexos.
  • Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna.
  • Riesgo residual 3-5%

Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187)

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tumor trofobl stico gestacional figo
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL FIGO
  • Estadio I: Localizada en el útero
      • A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores *
  • Estadio II: Pasa el útero,queda en aparato genital
      • A; B; C
  • Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genital
      • A; B; C
  • Estadio IV: Metastasis en otras localizaciones
      • A; B; C

*hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste más de 6 meses

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tumor trofobl stico gestacional6
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
  • PRONÓSTICO:
    • No metástasica: 100 % de curación
    • Metastásica de bajo riesgo: 100 % de curación
    • Metastásica de alto riesgo:Mortalidad matizada:
      • Coriocarcinoma generalizado
      • Inadecuada terapeutica inicial
      • Fallo de la quimioterapia

M.T.CARDEMIL-2009

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CRITERIOS DE RIESGO SEGÚN OMS Y FIGO

Sistema de puntaje pronostico

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F I N

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