Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique

1. Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique Pr Paul Menu CHU de Poitiers FMC 15 Mai 2003

2. Epidémiologie en France • 180.000 décès par an • 2 millions de coronariens • 92.000 angioplasties en 2002 • 22.000 pontages en 2001 O.N.S rapport 2002

3. Les 5 vraies questions • Quand et sur quels signes faut-il rechercher des lésions coronaires? • Comment démontrer qu’une lésion est responsable d ’une ischémie? • A l’époque de l ’EBM comment faire le bon choix entre l’ATC et le PAC ? • Avec quoi faut-il faire les pontages ? • Comment choisir entre la revascularisation avec et celle sans CEC ?

4. Méthode de travailRecherche sur PubMed • Coronary artery desease 38789 réf • Coronary angioplasty 20953 réf • Coranary artery bypass ou CABG 26796 réf • off-pump 5694 • Les grandes études suivantes • CASS • Vetérans • European Task Force • ERACI/RITA/GABI/EAST • Gusto/ ISIS3/GISSI2 /HIT 3 112 Références ont été retenues

5. Angor d’effort typique Prinzmetal Syndrome de menace > 50 ans Tabac HTA Obésité Troubles dyslipidémiques Diabète Sédentarité Sur quels signes faut-il suspecter une insuffisance coronarienne ? 80 % 20 %

6. Epreuve d’effortScintigraphieCoronarographie

7. Le réflexe oculo-sténotique • Du fait de la circulation collatérale le territoire sous-jacent à une sténose peut • être normo perfusé au repos • être normo perfusé à l ’effort • La preuve ischémique réelle • Douleurs / Signes à l’ECG • La preuve ischémique relative: Scintigraphie • Faux - et Faux + • La preuve ischémique absolue: le PetScan

8. L’ischémie silencieuse • Diabète • 30 % de décès révélateurs de la maladie Steg Jl et al Archives des Maladies du Cœur 1996

9. Classification Société Canadienne • Classe I : Angor pour un effort intense • Classe II : Limitation légère de l’activité • Classe III : Limitation marquée de l’activité physique ordinaire • Classe IV : Inaptitude de poursuivre une activité physique quelconque sans douleur ; douleur de repos.

10. Pontage ou dilatation+stent ?

11. PAC > ATC Tronc Tri tronculaire FEVG altéré ATC > PAC Mono Bitronc à FEVG N Les données stables • FEVG Normal • à 1 an PAC ATC • 95% vs 93 % • a 10 ans • 90% Vs 71 % • FE < 50 % • à 5 ans la survie • 69 % PAC • 32 % ATC

12. Les données stables • Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la survie et la qualité de vie par rapport au traitement médical • Tronc • Tritronc • FEVG altérée • En dehors, le PAC et L’ATC seraient équivalent en matière de survie et de survenue d’événements vasculaires, mais le PAC aurait • des meilleurs résultats fonctionnels • et moins de réinterventions

13. Pas d ’ischémie à l ’ECG 2 à 3 par jour 1/semaine Pas ACC Tasck Force 2001

14. Avec signes d’ischémie à l ’ECG

15. Survie à 10 ans sans lésion de l’IVA 80 % avec PAC 83 % avec ATC Survie à 10 ans avec lésion de l’IVA 75 % avec PAC 64 % avec ATC Indications et lésions de l’IVA Les plus mauvais résultats des Stents sont chez les patients diabétiques ACC 2001

16. Les données modernes • Performances des Stents actifs bien supérieures • Resténose < à 4% à 3 ans. • Durée de vie des pontages veineux à 10 ans < à 60 % Fitzgibhon 20%, 41 % et 45 % d ’occlussions à 5,10 et 11.5 ans en 1995

17. Survie Survenue d'événements IDM Qualité de vie Survie Survenue d'événements IDM Qualité de vie Etude prospective Mono tronculaire Stenting Primaire Sirolimus CBG off-pump Aucun geste complémentaire 2 redilatations et 1 PAC Lancet 2003

18. Le facteur sonne toujours deux fois • En 1992 l ’équipe de Tours a publié un travail sur le devenir à 10 ans des opérés par PAC comparé à une population apparentée de l ’INSEE • La première conclusion est sidérante Quel est le biais de l’étude ?

19. Poids 6% Tabac 3% Sédentarité 16% Non contrôle de la TA 30% Poids 37 % Tabac 42 % Sédentarité 68% Non contrôle de la TA 62 % Groupe PAC Groupe INSEE

20. Le facteur clé n’est pas l’intervention mais l’hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risques

21. 50 ans 55 ans 40 ans AMI Droite Saphène Avec quoi faire les pontages ?le mythe du tout artériel Toujours la mammaire G • Sur L’IVA • Sur la CX • Sur la CD O Bical et P Menu annals of Thoracic surgery 1994/ 2, 458-466 Jamais de mammaire

22. Concurrents de l’ATC Moins chers Moins de saignement Résultats aussi bons Morbidité de la CEC Les troubles Neurologiques L’effet délétère de la CEC au décours de l’IDM Le polyvasculaire âgé Qu’est-ce qui fait courir les off-pump? Les mauvais arguments Les arguments un peu plus sérieux Les défenseurs de la CEC • Meilleurs résultats à long terme • Pas de modification Troponine • Sécurité / Précision

23. > 80 ans FEVG < 20% Monotronc Aorte calcifiée IDM aiguë < 55 ans FEVG correcte Tritronc Aorte indemne Les Indications reconnues de l’off-Pump Les mauvaises Les bonnes indications A discuter... • Monotronc primaire • Rédux • Cx

24. La Mortalité hospitalière des patients ayant une FE VG < 0.25 est comprise entre 4.8 % et 14.3% Christakis GT et alCoronary artery bypass grafting in patients with poor ventricularfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103-92 • La revascularisation, moins de 15 jours suivant un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic Creswell LL, et Al Revascularisation after acute myocardial infarctionAnn Thorac Surg 1995; 60:19-26 • Les facteurs de risques (Analyse de régression logistique multivariée) • Age > 70 • Fe < 0.25 • Ins Mitrale • Tronc Gauche Wechsler AS et al Coronary bypass grafting in patients with chronic congesyive heart failure Circulation 1989;79:92-6

25. Proposition de score Français

26. Résultats comparatifs Année 2002 service de chirurgie cardiaque de Poitiers

27. Le pourquoi de ces résultats • Travail « fait main » • Équipe homogène • Extubation précoce

28. Évolution

29. Durée de séjour et temps de ventilation

30. Transfert d ’image et équalité des chances

31. Demain Le rapport du SROS et l’équalité des chances pour les malades Hier « Le délai entre le début de la douleur et l’angioplastie doit être inférieure à 90 minutes » Nouvelles recommandations de la SFC

32. Rapport tabac / infarctus

33. CO expiré en fonction de la consommation de cigarette CO ppm 30 26,7 25 22,0 17,7 20 13,7 15 7,5 10 5,6 4,4 5 0 1-2 3-5 6-10 11-15 16-20 21-25 >25/j

34. Conclusion: Al Capone • La fabuleuse expérience de Charlotteville dans New Jersey: le maire et son conseil ont décidé d’interdire de façon absolue toutes les ventes de tabac et de punir toute consommation dans leur ville (65.000 habitants). • Les résultats prévus sur les accidents neurologiques ou myocardiques n’étaient pas attendus avant 18 mois En 2 mois ils ont observé une chute des broncho-alvéolites enfantines de 38 % Dès le 6 éme mois une diminution des admissions pour infarctus de 21 % A suivre...

35. Conclusion • Au huitième mois le conseil Fédéral du commerce a condamné cette interdiction et donné l’autorisation de vente du tabac…