Apnéia Neonatal

Apnéia Neonatal www.paulomargotto.com.br Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Brasília, 14 de julho de 2014 Hospital Materno Infantil de Brasília Apresentação:Gabriela Figueiredo Melara (R3 em Neonatologia) R3 Neonatologia Coordenação: Marília Aires

Definição • Interrupção do fluxo de ar nas vias respiratórias por um período >= a 20 segundos , ou por período de duração menor seguido de bradicardia (<80 ou 100bpm), cianose ou palidez. • Alteração na homeostase dos gases sanguíneos • Apnéia X Respiração periódica • Respiração periódica: ausência de movimentos respiratórios por um período de 10 a 15 segundos, sem cianose ou bradicardia. – Padrão típico do RNPT • Ocorre em cerca de 25% dos RNPT e em 2 a 6% dos RNT. • Bom prognóstico • Não necessita de tratamento

Classificação • APNÉIA CENTRAL - parada dos movimentos respiratórios e consequentemente da entrada de ar nas vias aéreas superiores (VAS) (10 a 25% dos episódios). • APNÉIA OBSTRUTIVA - cessação do fluxo nas vias aéreas superiores com movimentos respiratórios ativos (12 a 20% dos episódios). • APNÉIA MISTA - apnéia central, seguida de episódio obstrutivo ou vice-versa (53 a 71% dos episódios).

Incidência • A frequência e severidade são inversamente proporcionais à maturidade fetal. • 84% dos R.N.P.T. com peso menor que 1000g • 50% dos R.N.P.T. com peso entre 1000 e1500 g; • 25% dos R.N.P.T. com peso entre1500 e 2500 g. • Geralmente se inicia entre o 2° e 7° dias de vida. Rara no 1° dia. • SDR – final da primeira semana de vida • Precoce (1° e 2° ddv)– mais associados a doenças, tardio RNPT • Cessam por volta de 34 a 36 semanas de IGPC • Pode persistir • Se RNT  considerar apnéia secundária a patologia de base

Incidência *Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

Fisiopatologia • Imaturidade do SNC do RNPT  retardo na propagação do estímulo nervoso • Menor número de sinapses • Arborização dendrítica escassa • Mielinização incompleta • Resposta atenuada ao CO2 • Menor sensibilidade dos quimioreceptores no RNPT • Resposta paradoxal a hipoxemia • No RN a hipóxia deprime a respiração (contrário do adulto)

Fisiopatologia • Influência do sono: • RNPT dorme 80% do tempo e RNT 50% • Durante o sono REM (90% do sono de RN de 30 a 31 sem) • Irregularidades no padrão respiratório • Redução do tônus da musculatura intercostal • Menor atividade do diafragma • Com o aumento da IG  aumento na proporção de sono não-REM

Fisiopatologia • Peculiaridades anatômicas: • Vias aéreas mais finas e propensas ao colabamento • Caixa torácica mais complacente • Diafragma com maior número de fibras sensíveis a fadiga • Incoordenação entre os músculos respiratórios e os que controlam a permeabilidade das VAS • Inibição do centro respiratório por neurotransmissores secretados durante a hipóxia • Adenosina • A administração de metilxantinas, antagonistas da adenosina, previne a depressão respiratória como resposta a hipóxia

Causas • Causas que devem ser afastadas antes de atribuir a prematuridade: • Oxigenação deficiente – DMH, PNM, Atelectasia, DBP, PCA, anemia e hipovolemia • Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos – hipoglicemia, hipoCa, hipoMg, hipo e hiperNa, EIM • Infecções – sepse, meningite ECN • Condições neurológicas – Encefalopatia hipóxico-isquêmica, HIC, malformações cerebrais, encefalopatia bilirrubínica, doenças neuromusculates, convulsões • DRGE – controversa! • RGE que causa apnéia ou apnéia que causa o RGE

Causas • Instabilidade térmica – hipo ou hipertermia • Drogas – uso materno de opióides ou uso neonatal de drogas depressoras do SNC • Pós anestésico – • 12 a 37% dos RNPT tem apnéia nas 12h seguintes a cirurgia • Anestésicos inalatórios – reduzem o tônus da musculatura das VAS, da parede torácica e do diafragma e também alteram a resposta ventilatória a hipercarbia e hipóxia • Pós imunização – resposta inflamatória geral • Anemia – transfusão reduz incidência de apnéia

*Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

Recém Nascido Termo • Apnéia sem bradicardia pode ser a única manifestação de CONVULSÃO • DRGE, doença pulmonar, arritmias cardíacas • ALTE ( Apparent life-threatening events) • Apnéia (central ou obstrutiva), alterações na coloração da pele (cianose, palidez ou pletora), alteração no tono muscular (hipotonia, hipertonia), sufocação ou engasgo. • < 1 ano • Causa inespecífica

DBP *Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

Investigação diagnóstica • Ao contrário do RNT em que todo episódio de apnéia deve ser investigado, no RNPT, recomenda-se a investigação diagnóstica quando ocorrem duas ou mais apnéias em um período de 24h. • Anamnese materna • Exame clínico detalhado • Condições ambientais – posicionamento do RN • Rx tórax • HC e PCR • Eletrólitos e BTF • Glicemia • Gasometria • Ecografia cerebral • Ecocardiograma se suspeita de cardiopatia • HCM e LCR em casos de infecção • EEG - convulsão

Tratamento • Tratar a causa se identificada • Manter Sat O2 entre 88 e 92% • Hipóxia leva a liberação de adenosina  depressão do SNC • Posicionamento • Evitar hiperextensão ou flexão • Prona – favorece a estabilização da caixa torácica, sincronia dos movimentos respiratórios, aumento da resposta ventilatória a hipercapnia e ao aumento da proporção de sono não-REM com melhora do ritmo respiratório e da mecânica ventilatória. Lado esquero – reduz DRGE • Evitar aspirações vigorosas de orofaringe • Manter temperatura ambiente neutra • Correção da anemia • Nutrição adequada

Tratamento medicamentoso • Metilxantinas • Reduz apnéias e necessidade de VM • Aumenta a sensibilidade dos quimioreceptores ao CO2 • Inibição da adenosina (neurotransmissor inibitório secretado durante a hipóxia) • Inibição da fosfodiesterase (elevando os níveis de AMPc, estimulando o centro respiratório) • Melhora da contratilidade diafragmática • Usada em RNPT < 1500g e <34s de IGPC ou após 7 dias após o último episódio de apnéia (se IGPC> 34s)

Aminofilina • Ataque: 4-6 mg/kg EV em 30 min • Manutenção: 1,5 a 3 mg/kg EV ou VO 8x8 ou 12x12h • Efeitos colaterais: taquicardia, sinais de disfunção GI, irritabilidade, tremores, convulsão, hiperglicemia • Calcificações renais quando associada a furosemida e/ou dexametasona • Aumenta DRGE (rlx EEI) • Aumento do DC (aumento da sensibilidade as catecolaminas) • Redução do fluxo sanguíneo cerebral (secundária a redução da PaCO2)

Cafeína • Citrato de cafeína: ataque 20mg/kg VO. Manutenção 5mg/kg 1x/dia • Cafeína Anidra: ataque 10mg/kg VO e manutenção 2,5 mg/kg 1x/dia • Reduz incidência de DBP • Ganho ponderal insatisfatório nas primeiras 3 semanas • Reduziu incidência de retinopatia da prematuridade (menor uso de O2) • Vantagens: maior efeito estimulante do centro respiratório, efeitos colaterais menores, maior limiar entre nível terapêutico e tóxico, fácio administração

Doxapran • Uso restrito – se tto com metilxantinas e CPAP falhar • Atua nos níveis dos quimioreceptores periféricos quanto no SNC • 0,5mg/kg/h e aumentar 0,5mg/kg/h a cada 12h até 2,5mg/kg/h • Efeitos colaterais: hiperatividade, tremores, convulsões, hiperglicemia, hipertensão, arritmia e disfunção hepática • Redução do fluxo sanguíneo cerebral por consumo de O2

Suporte Ventilatório • CPAP • Apnéias obstrutivas e mistas • VM • Falha • Usar parâmetros mínimos

Prevenção • Controle térmico • Decúbito ventral • Aspiração vias aéreas • Nutrição

Caso clínico *Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa

Referência Bibliográfica • Kawaguchi A, Peclat N, Margotto PR. Apnéia Neonatal, In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013 • Secad – PRORN ciclo 1 módulo 4, aula 4 Marina Carvalho de Moraes Barros e Helenilce de Paula Fiod Costa. P 103-121.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também! Neste estudo, os autores mostraram que o doxapram é freqüentemente usado em recém-nascidos prematuros. Até 25% das crianças prematuras receberam doxapram na UTIN. Quase dois terços de todos os recém-nascidos tratados não evoluíram para suporte ventilatório. O efeito mais importante e potencialmente perigoso consiste na redução do fluxo sanguíneo cerebral20. Isso pode resultar em má perfusão20 com danos ao cérebro em desenvolvimento levando a um atraso no desenvolvimento a longo prazo.

EFEITO DA HEMOTRANSFUSÃO NA APNÉIA DA PREMATURIDADE Uma coisa muito discutida na literatura é o efeito da anemia do prematuro na incidência de apnéia. A hipótese é que o RN anêmico tem menor oferta de oxigênio aos tecidos, incluindo o SNC e esta hipoxia relativa aumentaria o risco de depressão respiratória e apnéia. Nós publicamos um ensaio clinico há alguns anos no qual demonstramos um efeito muito discreto da transfusão sobre a respiração periódica e a apnéia. Digo isto porque acaba de ser publicado um estudo no Journal of Pediatrics, no qual Zagol e cl evidenciaram uma relação muito estreita entre o hematócrito basal destes RN e a incidência de apnéia. Eles confirmaram que a anemia é um fator que aumenta o risco de apnéia nesta população e não somente isto, parte de outro estudo, analisou a incidência de apnéia entre o 10-30 segundos antes e depois da transfusão e foi relatada claramente uma redução significativa da incidência de apnéia após a transfusão de sangue. Não devemos fazer a transfusão em todos os prematuros, mas é importante lembrar que em uma situação em que o hematócrito está muito baixo, a transfusão de sangue pode melhorar a condição clínica destes RN e diminuir a incidência de apnéia (Anemia, apnea of prematurity, and blood transfusions. Zagol K, Lake DE, Vergales B et al. J Pediatr. 2012 Sep;161(3):417-421.e1).

Danke! Gracias! Dra. Gabriela F . Melara

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