Neonatología

1. Neonatología

2. Reanimación neonatal : puntos clave sustentados en literatura actual

4. Introducción • < del 10% de los neonatos requieren reanimación. • 1% requiere soporte ventilatorio y reanimación avanzada. • Principalmente RN < 1500 g. • 98% de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo. • Mayor riesgo es el primer día de vida.

5. ¿A quien son aplicables las guias? • Neonatos con transición de la vida intra a extrauterina. • Neonatos que requieren reanimación durante las primeras semanas de vida.

6. Las 3 preguntas claves sobre el bebé • ¿Es producto de una gestación a término? • ¿Llora o respira? • ¿Tiene buen tono muscular? Si la respuesta a las 3 preguntas es “Si” = No requiere reanimación

7. Si la respuesta es “No” Realizar una o mas de las siguientes categorias de acción: • Primeros pasos de estabilización: • Calentar • Limpiar la vía aérea si es necesario • Secar • Estimular • Ventilación • Compresiones torácicas • Administración de Epinefrina y/o expansores de volúmen. El Minuto de Oro = Tiempo para completar los primeros pasos

8. ¿Como se toma la decisión para progresar en las acciones? • Evaluar 2 características vitales: • Respiraciones • Apneas, jadeo o respiración no elaborada. • Frecuencia Cardiaca • < 100 latidos por minuto. • Medir por auscultación del pulso precordial. • Pulso umbilical = solo si es palpable. • Una vez se establece la ventilación con presión positiva u O2 suplementario: • Pulso-oximetría: permite medición continua. • No útil en bajo gasto.

9. Anticipación de la necesidad de Resucitación • Todo parto debe tener mínimo 1 persona que se dedique exclusivamente a atender el neonato. • Esta persona debe saber: • Suministrar ventilación positiva • Dar masaje cardiaco • Intubar • Suministrar medicamentos La cesárea realizada con anestesia regional entre la semana 37 y 39 sin factores de riesgo antenatales demostrados no aumenta el riesgo de requerir intubación al compararlo con el parto vaginal

10. Pasos Iniciales

11. Control de la Temperatura • Neonatos < 1500 g tiene mayor riesgo de hipotermia si se emplean las técnicas tradicionales de calentamiento. • Cuarto de parto precalentado a 26ºC • Cubrir con envoltura plástica (Evidencia I) • Colchón exotérmico (Evidencia IIb) • Lámpara de calor radiante (Evidencia IIb) • Secado y colocación piel a piel con la madre (Evidencia IIb) • Neonatos nacidos de madres febriles tienen mayor riesgo de: • Depresión respiratoria • Convulsiones neonatales • Parálisis cerebral • Mayor mortalidad Evitar la Hipertermia Iatrogénica

12. Limpiar la Vía Aérea

13. Líquido Amniótico Claro • La succión inmediatamente al momento del parto debe ser reservada solo para (Evidencia IIb): • Neonatos con obstrucción obvia para la respiración espontánea • Neonato que requiera ventilación con presión positiva • La aspiración de la nasofaringe induce Bradicardia • La aspiración de la tráquea durante la intubación se asocia a deterioro de la función pulmonar y reducción del flujo sanguíneo cerebral

14. Líquido Amniótico Meconiado • La literatura demostró la falta de utilidad de: • Succionar la orofaringe luego de parto con distocia de hombros. • Intubación y succión directa de la tráquea en neonatos vigorosos. • No ha demostrado disminución de la mortalidad o de la incidencia del SAM. La aspiración del Meconio antes del parto, durante el nacimiento o durante la resucitación puede causar Sindrome de Aspiración Meconial (SAM) Severo Recomendación Actual (Falta de Evidencia): Intubación y aspiración traqueal directa en neonatos no vigorososcon líquido amniótico teñido de meconio

15. Medición de la Necesidad de Oxígeno • Evidencia: Los niveles de oxigeno en sangre de los neonatos sin compromiso no alcanzan los valores normales extrauterinos hasta aprox. 10 minutos después del nacimiento. • Oxihemoglobina permanece en un rango de 70-80% en los primeros minutos = Apariencia de Cianosis. La Oxigenación es un punto clave en la Reanimación La hipo o la hiperoxigenaciónes peligrosa para el neonato

16. Pulso-Oximetria Saturación O2 Objetivo luego del Nacimiento Utilidad actual de los PO Solo son útiles luego de 1er a 2do minuto de vida. Requieren un buen gasto cardiaco y piel seca. Se recomienda (Evidencia I): Cuando de supone necesidad de reanimación antes del parto. Ventilación con Presión Positiva. Cianosis persistente. Suministra O2 complementario

17. Administración de O2 Suplementario • 2 metanálisis demostraron que. • Es mejor iniciar la reanimación con O2 ambiente (aire) que con O2 al 100%. • Iniciar administración de O2 si la oximetría es menor del rango establecido para el percentil de tiempo. • Se inicia con una mezcla de Oxigeno. • Se titula hasta alcanzar las metas. • Si no esta disponible la mezcla de O2 se inicia con aire. Si la FR < 60 luego de 90 segundos de reanimación con bajas concentraciones de O2, se debe aumentar la concentración a 100%

18. Ventilación con Presión Positiva • Se inicia si luego de hacer los pasos iniciales: • El neonato permanece apnéico o jadeante • FC < 100 latidos por minuto Tasa de Ventilación Asistida: 40-60respiraciones por minuto que permita obtener una FC > 100 Lat / min Presión de Insuflación Inicial: 20 cm H2O suele ser efectiva (en niños a término se puede aumentar hasta 30-40 cm H2O)

19. CPAP vs Intubación y Ventilación Mecánica CPAP Recomendación Actual No hay diferencia entre los 2 (Evidencia IIb). Depende de la experticia del centro. ¨CPAP útil en pacientes con respiración espontánea que tenga dificultad respiratoria. • Menor tasa de intubación • Menor uso de surfactante • Menor duración de la Ventilación • Mayor tasa de Neumotórax

20. Mascaras Laringeas • Útil en neonatos > 2000 g o producto de un parto con > 34 semanas de gestación (Evidencia IIb). • Considerar su uso cuando la máscara facial no logre las metas oximétricas y no sea posible la intubación. • No utilizar en: • Neonatos con líquido meconiado. • Durante las compresiones cardiacas • Durante la administración de medicaciones intratraqueales.

21. Intubación • Indicada en: • Para succión endontraqueal en neonatos no vigorosos con líquido meconiado. • Si la ventilación con máscara/bolsa no es efectiva o es prolongada. • Cuando se requieren compresiones cardiacas. • Bajo condiciones clínicas especiales que requieran resucitación: • Hernia diafragmática • Muy bajo peso al nacer (< 500 g). El aumento de la FC es el mejor indicador de una adecuada intubación

22. Comprobación de la Intubación • Método preferido: Detectores de C02 exhalado. • Falsos negativos (no se detecta CO2 a pesar de estar adecuadamente intubado): • Flujo pulmonar pobre o ausente.

23. Compresiones Cardiacas • Están indicadas si la FC es < 60, a pesar de una adecuada ventilación por 30 segundos. • Siempre asegurar primero una adecuada ventilación antes de iniciar las compresiones cardiacas. • Se realizan en el 1/3 inferior del esternon con una profundidad de 1/3 parte del diámetro AP.

24. Técnicas de Compresión Cardiaca Rodeando el paciente Con 2 dedos Recomenda: > pico sistólico y perfusión coronaria

25. Técnica de Compresión • Relación Compresión/Ventilación: 3:1 • Equivale a 90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto. • Un evento cada medio segundo • La relación se puede aumentar si el resucitador considera que el origen del paro es cardico (Relación 15:2) • Se realizan compresiones hasta obtener una FC espontánea > 60.

26. Medicaciones • No son tan empleadas como en el adulto. • La bradicardia suele ser consecuencia de una hipoxemia profunda. • Indicación de uso de medicamentos: • FC < 60 a pesar de una adecuada ventilación (generalmente por intubación endotraqueal) con O2 al 100% y compresiones cardiacas. • Se administra Epinefrina y/o Expansores del Volumen.

27. Ruta de Administración y Dosis de la Epinefrina • Idealmente Administración Endovenosa. • Estudios demostraron que el uso endotraqueal requiere mayores dosis que el endovenoso. • En un estudio la Epinefrina endotraqueal no mostró ningún efecto. • Dosis intravenosa de Epinefrina diluida (1:10000): • 0.01 a 0.03 mg/kg por dosis. • Dosis mayores se asocian a hipertensión, disminución de la función miocárdica y empeoramiento de la función neurológica • Dosis endotraqueales (son mayores) • 0.05 a 0.1 mg/kg por dosis

28. Expansores del Volumen • Considerar su uso cuando: • Pérdida sanguínea sospechada o evidente • Piel pálida • Pobre perfusión • Pulsos débiles • FC que no responde adecuadamente a otras medidas de resucitación. Solución Salina Isotónica (0.9%) o Sangre: 10 mL/kg Infusión lenta: Riesgo de hemorragia intraventricular

29. Cuidados Post-Resucitación • Suministrar glucosa: • Parece mejorar los resultados cerebrales en neonatos con insultos isquémicos. • Hipotermia controlada: • Indicada en neonatos con encefalopatía hipoxico-isquémica moderada a severa > 36 semanas. • Menor mortalidad y discapacidad del neurodesarrollo a los 18 meses. • Utilizar en las primeras 6 postparto y por 72 horas máximo. • El recalentamiento debe ser lento (4 horas)

30. ¿Cuando terminar la Resucitación? • Siempre buscar el acuerdo con los padres. • Cuando se identifique condiciones asociadas a alta mortalidad y pobre pronóstico. • No esta indicada la reanimación cuando la gestación, el peso o las anomalias congénitas se asocian a muerte temprana o mortalidad excesivamente alta. • Prematurez extrema (< 23 semanas) • Peso < 400 g • Anencefalia • Anomalias cromosómicas mayores (Ej: Trisomia 13)

31. ¿Cuando terminar la Resucitación? Neonato sin FC detectable por mas de 10 minutos.

32. Si ¿Gestación a Término? ¿Respira o Llora? ¿Buen tono? • Cuidados de Rutina • Calentar • Despejar VA • Secar • Evaluación completa No Calentar, despejar VA si es necesario, secar y estimular No No ¿Respira con dificultad o tiene cianosis persistente? ¿FC < 100, jadeo o apnea? Si Si Ventilación con Presión Positiva (máscara), Monitoreo de la SaO2 Despejar VA, Monitorear SaO2, Considerar CPAP No FC < 100 Si Verificar adecuada técnica de ventilación Cuidados Postresucitación

33. FC < 60 Considerar intubación, compresiones torácicas coordinadas con VPP FC < 60 Epinefrina IV

34. Neonatología: Puntos clave para el examen

35. Recién Nacido Normal • 1ª exploración del RN tiene como objetivo: • Valorar el APGAR • Descartar malformaciones congénitas que puedan comprometer la vida • Lesiones producidas por el parto

36. APGAR • Se mide al minuto, 5 minutos y 10 minutos. • El del primer minuto no tiene implicaciones pronósticas. • 90% de los neonatos tienen un APGAR de 7/10 o mayor. Virginia Apgar

37. APGAR: Acrónimo • Apariencia (Color) • Pulso (FC) • Gesto o mueca (Respuesta a la estimulación) • Actividad (Tono muscular) • Respiración (Calidad de la misma, no FR)

38. Cuidados del Recién Nacido • Profilaxis Ocular para prevenir la Oftalmopatía gonocócica. • Administración de Vitamina K1 para prevenir sangrados por deficiencia de Vitamina K. • 0.5 a 1 mg Intramuscular. • Pretérmino: 0.2 mg IM • Vacunación contra la Hepatitis B. • Independiente de la positividad materna del HBsAg • Si el niño tiene madre con HBsAg + = Inmunoglobulina + Vacuna. • Cuidados del Cordón Umbilical • Monitoreo de la Hiperbilirrubinemia y la Hipoglicemia. • TSH

39. Cuidados Oculares • Esquemas recomendados: • Eritromicina 0.5%: 1gota en cada ojo. • Causa menos conjuntivitis química. • Tetraciclina 1%: 1 gota en cada ojo • Azitromicina: Alternativo • La gentamicina 0.3% se ha asociado a edema palpebral y dermatitis. • Si hay sospecha de infección de Chlamydia trachomatislas soluciones yodadas parecen prevenirla. • Recordar la valoración por oftalmólogo al egreso de los pretérmino

40. Parámetros Antropométricos • Medir: • Talla • Peso • Perímetro cefálico • Piel puede dar una idea de la edad gestacional: • Pretérmino: piel delgada y suave, con vello escaso y fino (lanugo) • Término: piel de mayor espesor y cubierta por vernix caseoso. • Postérmino: piel con aspecto descamado y apergaminado.

42. Signos de Alarma “La aparición de cianosis generalizada, ictericia precoz y palidez suponen un signo de alarma que es necesario estudiar”

43. Lesiones Cutáneas Fisiológicas • Millium • Mancha Mongólica • Angiomas • Eritema tóxico • Infiltrado de eosinófilos que produce vesiculopústulas sobre base eritematosa. • Respeta palmas y plantas • Desaparece en la 1ª semana. • Melanosis pustulosa • Infiltrado neutrofílico que produce vesiculopústulas • Compromete palmas y plantas • Se demora varias semanas.

44. Millium Taponamiento de las glándulas sebáceas

45. Mancha Mongólica: Melanocitosis dérmica congénita Detención de los melanocitos en su migración desde la cresta neural hacia la epidermis

46. Eritema Tóxico del Recién Nacido Infiltrado eosinofílico: Respeta palmas y plantas

47. Melanosis Pustulosa Infiltrado neutrofílico: Compromete palmas y plantas

48. Edema Periférico • Es normal en el RNPT • En el neonato a término debe hacer pensar: • Hidrops • Sindrome de Turner • Hijo de madre diabética • Nefrosis congénita • Insuficiencia Cardiaca • Hipoproteinemia idiopática.

49. Cráneo: Causas de Fontanelas Anormalmente Grandes • Hidrocefalia • Hipotiroidismo • Acondroplasia • Rubeola congénita Lo normal es palpar una fontanela anterior mayor (bregmática) y unas posterior menor (lambdoidea) Bregática: Se cierra a los 9-18 meses Lambdoidea: Se cierra a las 6-8 semanas

50. Craneosinostosis • Cierre prematuro de las suturas. • La mas frecuente es el cierre de la sutura sagital (Escafocefalia)