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  1. IGIENE GENERALE ED APPLICATA Corso integrato IGIENE, EPIDEMIOLOGIA, MICROBIOLOGIA, STATISTICA ED INFORMATICA Prof. Paolo Bonanni Dipartimento di Sanità Pubblica – Firenze TEL. 055 459 8511 FAX: 055 459 8935 E-mail: paolo.bonanni@unifi.it • TESTI CONSIGLIATI • COMODO, MACIOCCO: “IGIENE E SANITA’ PUBBLICA - MANUALE PER LE PROFESSIONI SANITARIE”. CAROCCI FABER, ROMA. • BARBUTI, BELLELLI, FARA, GIAMMANCO: “IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA” - VOLUME 1: IGIENE, METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA ED EPIDEMIOLOGIA CLINICA. MONDUZZI EDITORE, BOLOGNA. • ANGELILLO, CROVARI, GULLOTTI, MELONI: “MANUALE DI IGIENE” - VOLUME 1 EPIDEMIOLOGIA GENERALE ED APPLICATA. MASSON, MILANO

  2. FINALITA’, MEZZI E METODI DELL’IGIENE In generale, ogni evento negativo o indesiderato dell’esistenza può essere affrontato secondo DUE prospettive: 1) CERCARE DI EVITARE L’INSORGERE STESSO DEL PROBLEMA TENTANDO DI IDENTIFICARNE LE CAUSE E DI ELIMINARLE, O, QUANTO MENO, DI CONTRASTARNE L’AZIONE 2) CONCENTRARSI SULLE CONSEGUENZE SGRADITE DELL’EVENTO, SUGLI ELEMENTI NEGATIVI DA ESSO INTRODOTTI CERCANDO DI CONTROLLARLI O DI ELIMINARLI TALE DIVERSITA’ DI ATTEGGIAMENTI HA PRODOTTO, IN MEDICINA, DUE AREE E DUE FILOSOFIE BEN DIFFERENZIATE. IN UNA PRIMA AREA, GLI OBIETTIVI DI RICERCA E DI INTERVENTO TENDONO VERSOLA TUTELA E LA PROMOZIONE DELLA SALUTE E LA PREVENZIONE DELLA INSORGENZA DEI FENOMENI MORBOSI; IN UNA SECONDA AREA, INVECE, L’OBIETTIVO E’LA CURA DELLE MALATTIE.

  3. SIMBOLI DI QUESTE DUE IMPOSTAZIONI SONO, RISPETTIVAMENTE IGEAEPANACEA, LE DUE MITICHE FIGLIE DI ESCULAPIO (per i greci ASCLEPIO) DIO PATRONO DELLA MEDICINA. LA PRIMA AREA, QUELLA APPUNTO DELL’IGIENE, E’ FONDATA SULLA RICERCA PER LA CONOSCENZA DELLE CAUSE DEI FENOMENI, SULLA PROMOZIONE DEI DETERMINANTI DELLA SALUTE E SULLA LOTTA AI FATTORI DI RISCHIO O DI MALATTIA. LA SECONDA AREA, QUELLA DELLACLINICA, SULLA CONOSCENZA DEGLI EFFETTI DEGLI EVENTI MORBOSI, SUI SEGNI E SUI SINTOMI CHE ESSI PRODUCONO NELL’ORGANISMO UMANO E SULLA LOTTA A QUESTI EFFETTI E ALLA PATOLOGIA DI CUI SONO MANIFESTAZIONE, CONDOTTA PER MEZZO DI TERAPIE(“PANACEE”) IDONEE.

  4. LASCALASU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE E’: PER L’IGIENECOLLETTIVA, DI POPOLAZIONE PER LEESSERE UMANO COMESCIENZEINDIVIDUO, UNITA’ BIOLOGICA CLINICHE LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE,OSSIA IL MANTENIMENTO DI UN OTTIMALE STATO DI SALUTE, E’ DUNQUEIL CONTENUTO BASILARE DELL’IGIENE. IN QUESTA AREA, QUINDI, UN’ATTENZIONE PARTICOLARE E’ RIVOLTA ALLOSTUDIO DELLA SALUTE, ALLA SUA DEFINIZIONE CONCETTUALE, ALLA IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEI FATTORI CHE LA MINACCIANO, ALLA RICERCA DELLE METODOLOGIE E DEGLI STRUMENTI PIU’ ADATTI PER CONTRASTARE TALI DETERMINANTI NEGATIVI CON IL MASSIMO DI EFFICACIA E DI EFFICIENZA. LA SCALA SU CUI VENGONO CONDOTTI INTERVENTI E RICERCHE E’ PER L’IGIENE QUELLACOLLETTIVA, DI POPOLAZIONE,MENTRE LE SCIENZE CLINICHE SI OCCUPANO DELLA RICERCA RIGUARDANTE GLI EFFETTI DELLE MALATTIE SULL’ORGANISMO UMANO CONCEPITO COMEINDIVIDUALITA’ E UNICITA’ BIOLOGICA.

  5. SE PERCIO’ L’INTERESSE DELLACLINICAE’ RIVOLTO ALLA DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI NEL SINGOLO (SEMEIOTICA) PER GIUNGERE ALLA IDENTIFICAZIONE (DIAGNOSI) DELLA SPECIFICA MALATTIA CHE LI HA PRODOTTI, E PER POTER ATTUARE GLI INTERVENTI CURATIVI PIU’ APPROPRIATI (TERAPIA), L’IGIENESI OCCUPA DELLA CONOSCENZA E DELLA RICERCA SULLA SALUTE DELLE COLLETTIVITA’, SIA COME SEMPLICE DESCRIZIONE DEI FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA (EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA), SIA COME IDENTIFICAZIONE DELLE LORO CORRELAZIONI NEL DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE, E CIOE’ COME IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO EZIOLOGICO (EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA) PER POTER INTERVENIRE ADEGUATAMENTE A CONTRASTARLI (PREVENZIONE). IN CLINICA: LA DIAGNOSISTA ALLATERAPIA COME IN IGIENE: L’EPIDEMIOLOGIASTA ALLAPREVENZIONE

  6. INTERESSE DELLA CLINICA: 1) SEMEIOTICA =DESCRIZIONE DEI SEGNI E DEI SINTOMI DEGLI STATI MORBOSI NEL SINGOLO 2) DIAGNOSI =IDENTIFICAZIONE DELLA SPECIFICA MALATTIA 3) TERAPIA =ATTUAZIONE DEGLI INTERVENTI CURATIVI PIU’ APPROPRIATI INTERESSE DELL’IGIENE: CONOSCENZA E RICERCA SULLA SALUTE DELLE COLLETTIVITA’ MEDIANTE 1) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA =DESCRIZIONE DEI FENOMENI CONNESSI ALLA SALUTE/MALATTIA 2) EPIDEMIOLOGIA COSTRUTTIVA =IDENTIFICAZIONE DELLE CORRELAZIONI DI TALI FENOMENI NEL DETERMINARE LE AGGRESSIONI ALLA SALUTE CIOÈ IDENTIFICAZIONE DEL LORO RUOLO EZIOLOGICO 3) PREVENZIONE =INTERVENTI ADEGUATI A CONTRASTARE TALI FENOMENI

  7. L’EPIDEMIOLOGIAPUÒ ESSERE DEFINITA COME LOSTUDIO DELLA DISTRIBUZIONE E DEI DETERMINANTI DELLE MALATTIE E DEGLI INCIDENTI NELLE POPOLAZIONI UMANE IN ALTRE PAROLE, L’EPIDEMIOLOGIA SI OCCUPA DELLE FREQUENZE E DEI TIPI DI MALATTIE E INCIDENTI IN GRUPPI DI POPOLAZIONE, E DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LA LORO DISTRIBUZIONE OGNI MEDICO NECESSITA DI UNA FORMAZIONE EPIDEMIOLOGICA DI BASE, IN QUANTO DEVE ESSERE IN GRADO DI OPERARE SECONDO LO SCHEMA -FONDAMENTALE IN MEDICINA- CHE PARTE DALL’OSSERVAZIONE E DESCRIZIONE DELL’INDIVIDUO, DELLE POPOLAZIONI E DEL LORO AMBIENTE. DA TALE OSSERVAZIONE VANNO ISOLATI I LIVELLI “NON ATTESI” NELLA FREQUENZA O NELLA RILEVANZA DI ALCUNI DATI. DI TALI EVENTI “ABNORMI” VANNO POI RICERCATE LE CAUSE, ATTRAVERSO APPROFONDIMENTI EZIOLOGICI DI NATURA EPIDEMIOLOGICA, CLINICA, ANALITICA, CHE PONGANO LE BASI PER I SUCCESSIVI INTERVENTI DI PREVENZIONE O DI TERAPIA.

  8. ESEMPIO: L’attenzione sulla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è stata posta inizialmente in termini epidemiologici, ossia in conseguenza della identificazione di una popolazione definita (alcune comunità omosessuali di San Francisco) sulle quali incideva in misura superiore alle altre popolazioni una particolare patologia (Sarcoma di Kaposi, polmonite da Pneumocystis carinii). Tale osservazione e segnalazione epidemiologica ha portato alla ricerca di fattori causali e di rischio, per mezzo di studi che hanno di volta in volta tentato correlazioni tra abitudini sessuali (omosessualità, promiscuità), altri comportamenti (tossicodipendenza), etnia (Haitiani), provenienza geografica (Africa) ed insorgenza della sindrome. Attraverso tali studi si è giunti all’identificazione di un modello eziopatogenetico della sindrome da immunodeficienza acquisita su base prevalentemente epidemiologica; ad esso giungono mano a mano conferme o precisazioni cliniche, laboratoristiche e su di esso si basano gli interventi preventivi e i tentativi terapeutici che si vanno approntando.

  9. L’EPIDEMIOLOGIA COSTITUISCE DUNQUE LA METODOLOGIA FONDAMENTALE DELLA FILOSOFIA E DELLA DISCIPLINA IGIENISTICA: L’EPIDEMIOLOGIA COME STUDIO DELLE AGGREGAZIONI UMANE, IN TEMA DI SALUTE/MALATTIA, CONDOTTO SECONDO I PRINCIPI, I CRITERI E GLI STRUMENTI PROPRI DELLA STATISTICA. LA STATISTICA, SI VA SEMPRE PIU’ AFFERMANDO COME IL MODELLO CONCETTUALE DI TUTTE LE SCIENZE MODERNE, OFFRE ALL’EPIDEMIOLOGIA L’IMPRENSCINDIBILE AIUTO PORTATO DALLA INCONTROVERTIBILITA’ DELLE SCIENZE MATEMATICHE. IN MANCANZA DI UN SUPPORTO STATISTICO, OGNI CONSIDERAZIONE SULLE ATTIVITA’ E SULLE INTERRELAZIONI DI FATTORI NOCIVI O PROTETTIVI PER LA SALUTE A LIVELLO DI COLLETTIVITA’ SAREBBE LASCIATO AD UN’ASSOLUTA ARBITRARIETA’. E’ PERCIO’ FONDAMENTALE IL PROCEDIMENTO CHE PARTE DALLA RACCOLTA DEI DATI PER ARRIVARE ALLA LORO ELABORAZIONE STATISTICA.

  10. GLI INTERVENTI DI PREVENZIONE, CLASSICAMENTE DI TUTELA DELLA SALUTE, E CIOE’ DI DIFESA DELLA SALUTE DELLE COMUNITA’ DALLA AGGRESSIONE DI FATTORI MORBIGENI, VANNO SEMPRE PIU’ ASSUMENDO LE CARATTERISTICHE DI INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE, OSSIA DI INTERVENTO ATTIVO DI SVILUPPO E DI SOSTEGNO VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE, PIU’ CHE DI DIFESA PASSIVA DAI FATTORI DI MALATTIA INTERVENTI DI PREVENZIONE: 1) INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE 2) INTERVENTI ATTIVIDI SVILUPPOE DISOSTEGNO VERSO I DETERMINANTI POSITIVI DELLA SALUTE IL MODELLO OPERATIVO COMUNE A TALI INTERVENTI E’ QUELLO DELLA SANITA’ PUBBLICA: UN MODELLO CHE, PER AGIRE EFFICACEMENTE COME TUTELA/PROMOZIONE A LIVELLO DI POPOLAZIONE, PREVEDE IL COINVOLGIMENTO COMPLESSIVO DI TUTTE LE POTENZIALITA’ -CULTURALI, SCIENTIFICHE, POLITICHE, ISTITUZIONALI, SOCIALI, ECONOMICHE- DELLE COMUNITA’ ORGANIZZATE.

  11. SECONDO LA DEFINIZIONE DI WINSLOW (1920) “LASANITA’ PUBBLICAE’ L’ARTE DI PREVENIRE LA MALATTIA, PROLUNGARE LA VITA, PROMUOVERE LA SALUTE FISICA E MENTALE ATTRAVERSO UNO SFORZO ORGANIZZATIVO DELLA COLLETTIVITA’ PER: -IL RISANAMENTO DELL’AMBIENTE -IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI -L’EDUCAZIONE DEL CITTADINO NEI CONCETTI E NEI PRINCIPI DELL’IGIENE PERSONALE -L’ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA SANITARIO E DI ASSISTENZA FONDATO SULLA DIAGNOSI PRECOCE E SUL TRATTAMENTO PREVENTIVO DELLE MALATTIE -LO SVILUPPO DELLA STRUTTURA SOCIALE CHE ASSICURI A CIASCUNO NELLA COLLETTIVITA’ UNO STANDARD DI VITA OTTIMALE PER IL MANTENIMENTO DELLA SALUTE”.

  12. LA SALUTE E’ ILCENTRODI INTERESSE SPECIFICO DELL’IGIENE, ILFINECUI SONO ORIENTATE LE SUE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE, TUTELA, PROMOZIONE,L’ARGOMENTODEI SUOI APPROFONDIMENTI TEORICI. IL CONCETTO DI SALUTE SEMBRA COSI’ INTUITIVO DA POTER ESSERE CONSIDERATO INDEFINIBILE. Inizialmente essa era definita, in negativo, comeASSENZA DI MALATTIA. ma , a sua volta, la malattia era definita come “stato dell’animale vivente che non gode di salute, ovvero la vita fisica in uno stato di imperfezione” (Encyclopedie degli Illuministi). Tale “circolo vizioso” e’ stato per la prima volta risolto dalla metà dell’ottocento, quando la mentalità positivista ha cercato di avviare le ricerche sulla precisazione del concetto di SALUTE. Parallelamente, gli scienziati e l’opinione pubblica iniziarono a porre in misura crescente il proprio interesse operativo nella tutela della salute. La prevenzione iniziava ad avere un posto di rilievo nelle attività sanitarie e sociali delle collettività umane, condizionando a sua volta l’evoluzione della definizione di salute.

  13. Una moderna definizione di SALUTE deve tener conto, quindi, della sostanziale unitarietà del complessoUOMO-NATURA-SOCIETÀ e della sua integrazione strettissima su scala mondiale, oltre che della origine sempre più “EXTRANATURALE” dei fattori di aggressione (ma anche potenzialmente di difesa) dell’equilibrio omeostatico degli individui e degli ecosistemi. Da tutte le considerazioni appena esposte deriva la definizione diSALUTE proposta dall’ORGANIZZAZIONEMONDIALE DELLA SANITÀ (O.M.S., 1948): “UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE E NON SEMPLICEMENTE L’ASSENZA DI MALATTIE O DI INFERMITÀ”.

  14. Cos’è la salute ? APPROCCIO PERCETTIVO: La salute non è semplicemente l’assenza di malattia, è qualcosa di positivo, un’attitudine felice alla vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita stessa comporta (Singerist H.E.: Medicine, Human Welfare, 100, Yole University Press, New Haven, 1941) APPROCCIO FUNZIONALE: La salute è uno stato di capacità ottimale di un individuo per un’efficace svolgimento dei ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato (Pearson T.: Patiens phisicians and illness. E. Garthy Jaco and Free Press, N.Y. 1972) La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti biologiche e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali (Bonnevie P.: The concepì of Health. A social medical approach. Scand. J. Med. 1,2,1973)

  15. Cos’è la salute ? APPROCCIO ADATTATIVO: La salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra l’uomo e la sua ecologia. (Rossdale M.: Health in a sick society. New left review 34,1965) La salute è l’adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente (Wylie C.M.: The definition and measurement of health and disease. Publ. Health rep. 85,1970) La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia (Gordon J.: The epidemiology of health. Galdstone ed. N.Y. Health education council, 1953) La salute è il margine di tolleranza alle insidie dell’ambiente, è il volano regolatore delle possibilità di reazione; essere in buona salute è poter ammalarsi e guarire, è un lusso biologico (Canguilhem G.: Le normal e le patologique, 130-132, P.U.F, Paris, 1966)

  16. In tempi recenti anche il concetto diPREVENZIONE, inteso come difesa dalla malattia (logica “in negativo”) è sembrato non essere più soddisfacente. Oggi dallaTUTELAsi tenta di passare alla PROMOZIONE ed allo SVILUPPO: Si cerca cioè di aumentare il livello e di ampliare i confini stessi della salute. L’OBIETTIVO GENERALE DELL’IGIENE MODERNA E DELLA SCIENZA MEDICA NEL SUO COMPLESSO È QUELLO DICOSTRUIRE E ASSICURARE LE CONDIZIONI PER CUI LO STATO DI SALUTE - INTESO NELL’ACCEZIONE PIÙ AMPIA E POSITIVA DI QUALITÀ OTTIMALE DELLA VITA - SIA IL PIÙ POSSIBILE LO STATO “NORMALE” DI VITA DI OGNI INDIVIDUO E DI OGNI COLLETTIVITÀ. Sulla qualità della vita influiscono, oltre a fattori ESOGENI, anche la struttura individuale di carattere ENDOGENO.

  17. I DISAGI FISICI O MENTALI POSSONO RICONOSCERE IN PARTE UNA CAUSA NON SOMATICA. FATTORI AGGRESSIVI NON SOMATICI POSSONO PROVOCARE DANNI DIRETTAMENTE SOMATICI, AD ESEMPIO ATTRAVERSO LA MEDIAZIONE DEL SISTEMA NEURO-ENDOCRINO (ulcera peptica da stress, asma, ecc.). ESISTE POI UNA SITUAZIONE DI DISAGIO O MALESSERE, INTESA COMEATTITUDINE PERCETTIVA NEGATIVA DEL SOGGETTO, CHE NON È OBIETTIVABILE CON I METODI CLASSICI DELLA SEMEIOTICA FISICA E STRUMENTALE, MA È LEGATA ALL’ALLONTANAMENTO DA QUEL LIVELLO OTTIMALE DI BENESSERE SOGGETTIVO/OGGETTIVO E DI EQUILIBRIO DINAMICO NEL PROPRIOAMBIENTE FISICO E SOCIALECHE COSTITUISCONO I PRESUPPOSTI DI UNA SODDISFACENTE QUALITÀ DELLA VITA. L’AMBIENTE, QUALE DETERMINANTE DELLO STATO DI SALUTE, NON VA PERALTRO INTESO SOLO COME AMBIENTE NATURALE, MA ANCHE COME AMBIENTE CULTURALE, SOCIALE, POLITICO, ECONOMICO, TECNOLOGICO.

  18. TRA I PARAMETRI SECONDO I QUALI NELLE SOCIETÀ CONTEMPORANEE SI DEFINISCE SEMPRE PIÙ PROPRIAMENTE LA SALUTE VANNO INSERITI: • LE CONDIZIONI SOCIO-CULTURALI ED ECONOMICHE DELLE POPOLAZIONI • I LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE DEI LORO SERVIZI SANITARI • I MODELLI DEI RAPPORTI PRODUTTIVI ED ISTITUZIONALI E QUELLI DI STRATIFICAZIONE SOCIALE • LA ORGANIZZAZIONE DELLE RELAZIONI PROFESSIONALI E DI QUELLE FAMILIARI E DI GRUPPO • LO STATO E LO SVILUPPO DEL SISTEMA TECNOLOGICO E DI QUELLO DELLE COMUNICAZIONI DI MASSA • LA PREVENZIONENON COMPRENDE SOLO INTERVENTI DI NATURA MEDICA: • POTABILIZZAZIONE DELLE ACQUE • COSTRUZIONE DI IMPIANTI DI FOGNATURE • EDUCAZIONE SANITARIA • USO DI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE COLLETTIVI ED INDIVIDUALI DURANTE LE ATTIVITÀ LAVORATIVE • UTILIZZO DELLA CINTURA DI SICUREZZA IN AUTO • ECC…

  19. IN UNA VISIONE MENO STATICA E PIÙ DINAMICA, LA SALUTE È INDIVIDUATA NELLA CAPACITÀ DI ADATTAMENTO OMEOSTATICO DELL’INDIVIDUO AL SUO AMBIENTE, OSSIA DI COMPENSAZIONE O DI INTEGRAZIONE DEGLI STIMOLI, DI VOLTA IN VOLTA NEGATIVI O POSITIVI, CHE GLIENE PROVENGONO. LA SALUTE È DUNQUE VISTA COME: UNPROCESSOPIÙ CHE UNO STATO, UN’AREAPIÙ CHE UN LIVELLO, UNALINEA DA SEGUIREPIÙ CHE UN PUNTO DA RAGGIUNGERE. Riassumendo, LA SALUTE È LA CAPACITÀ, PER INDIVIDUI E COLLETTIVITÀ, DI PERSEGUIRE IL MASSIMO DEL BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE, NELL’ADATTAMENTO AD UN AMBIENTE ENDOGENO, NATURALE, PRODOTTO; ESSA È ALTRESÌ LA POSSIBILITÀ DI ESPLICARE PIENAMENTE TALE CAPACITÀ, ED IL GRADO DI ACCETTABILITÀ INDIVIDUALE E SOCIALE PER TALE PROCESSO NEL SUO COMPLESSO.

  20. IMMODIFICABILI FATTORI COMUNITARI O AMBIENTALI - PATRIMONIO GENETICO - SESSO - ETA’ BIOLOGICA FATTORI INDIVIDUALI AMBIENTE FISICO - ACQUA,ARIA,SUOLO - AMBIENTI DI VITA - AMBIENTI DI LAVORO……. MODIFICABILI: STILI DI VITA - ABITUDINI VOLUTTUARIE - ABITUDINI ALIMENTARI - COMPORTAMENTI AMBIENTE SOCIALE - CULTURALE - ECONOMICO - LAVORATIVO - RELIGIOSO ………. CONDIZIONI - CULTURALE - ECONOMICA - SOCIALE - LAVORATIVA SALUTE AMBIENTE BIOLOGICO - MICRORGANISMI - VETTORI - PIANTE E ANIMLI - UOMO ………. RELAZIONI - AFFETTIVE - SOCIALI - FAMILIARI = BEN ESSERE FISICO SOCIALE PSICHICO

  21. DI CONVERSO, LAMALATTIAÈ UNA CONDIZIONE DI ALTERATA OMEOSTASI, DI ALTERATO EQUILIBRIO NELL’INTEGRAZIONE TRA PERSONA E STIMOLI AMBIENTALI VARI, NEGATIVI E POSITIVI, CHE SI PRODUCE PER UN’INSUFFICIENZA DEI MECCANISMI DI COMPENSO DELL’ORGANISMO E/O PER L’AZIONE DI UNO STIMOLO NEGATIVO, ESOGENO O ENDOGENO, DI INTENSITÀ SUPERIORE ALLE NORMALI CAPACITÀ DI RISPOSTA DI TALE MECCANISMO. QUESTA CONDIZIONE SI TRADUCE GENERALMENTE IN UN’ALTERAZIONE DEI “NORMALI” LIVELLI FUNZIONALI DI ORGANI E APPARATI, E PUÒ MANIFESTARSI ATTRAVERSO L’ALTERAZIONE DI PARAMETRI FISIOLOGICI OGGETTIVAMENTE RILEVABILI (SEGNI) E/O ATTRAVERSO LA PRODUZIONE DI STATI DI SOFFERENZA SOGGETTIVA (SINTOMI) .

  22. “ LaPROMOZIONE DELLA SALUTEè il processo che consente alla gente di esercitare un maggiore controllo sulla propria salute e di migliorarla. Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come estensione di ciò che un individuo o un gruppo sia capace di fare, da un lato di identificare e realizzare le proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni, dall’altro di modificare o adattarsi all’ambiente. La salute è pertanto vista come una risorsa per la salute di ogni giorno, non come obiettivo di vita. E’ un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche. Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere” (OMS - Ottawa1984)

  23. UNO DEGLI STRUMENTI OPERATIVI SPECIFICI DELL’EPIDEMIOLOGIA E DELLA BIOSTATISTICA È COSTITUITO DAGLIINDICATORI. INTENDIAMO PERINDICATORE, IN GENERALE, UN ELEMENTO NUMERICO CHE, QUANTIFICANDO IL LIVELLO DI UNA VARIABILE COINVOLTA NEL DETERMINISMO DI UN FENOMENO COMPLESSO, FORNISCA UNA CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE ATTUALI E DELLE LINEE DI TENDENZA DEL FENOMENO STESSO, SUFFICIENTE A PRENDERE DELLE DECISIONI OPERATIVE IN MERITO. L’USO DEGLI INDICATORI È PARTICOLARMENTE UTILE INSANITA’OVE CI SI TROVA A DOVER MISURARE E QUANTIFICARE FENOMENI, QUALI LASALUTEE LAMALATTIA, A DEFINIRE I QUALI CONCORRONONUMEROSISSIME VARIABILI. E’ NECESSARIO INDIVIDUARE QUALI TRA TALI VARIABILIRAPPRESENTANO CON MAGGIOR FEDELTÀ IL FENOMENO NEL SUO COMPLESSO. Ad esempio, il numero dei colibacilli presenti in un’acqua indica con sufficiente fedeltà il grado di protezione di quell’acqua da inquinamenti fecali, essendo i colibatteri presenti, in gran numero ed esclusivamente, nelle feci. Perciò i colibatteri, di per sé non patogeni, fanno da “spia” dell’avvenuta contaminazione fecale, che può aver recato con sé microrganismi patogeni.

  24. INDICATORI DELLO STATO DI SALUTE DI UNA POPOLAZIONE DESCRIVONO SINTETICAMENTE FENOMENI DI INTERESSE SANITARIO E PERMETTONO CONFRONTI SPAZIALI E TEMPORALI. INDICATORI DI BENESSERE E MALESSERE UTILIZZATI DALL’OMS • speranza di vita alla nascita • mortalità infantile per 1000 nati vivi • tasso di mortalità sotto i 5 anni per 1000 nati vivi • indice di invecchiamento (% di popolazione sopra i 64 anni) • proporzione di popolazione che abita in aree urbane • tasso netto di migrazione per 1000 abitanti • tasso di mortalità standardizzato per sesso ed età per 100.000 abitanti • tasso di mortalità specifica per età di 20-64 anni per 100.000 abitanti • tasso di mortalità neonatale (morti entro il 28° giorno per 1000 nati vivi) • tasso di mortalità perinatale (morti nel periodo perinatale per 1000 nati vivi) • tasso di fecondità totale • proporzione di parti avvenuti in luogo di ricovero

  25. SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA NEL MONDO 25

  26. TASSO DI NATALITA’ 26

  27. A LIVELLO DELLOSTRUMENTO-INDICATORESI REALIZZA DUNQUE L’INTEGRAZIONE PIENA TRA ESPERIENZA, CULTURA, PROFESSIONALITA’ SANITARIA E SUPPORTO STATISTICO: E’ RESPONSABILITA’ DEGLI IGIENISTI IDEARE, SELEZIONARE, APPLICARE GLIINDICATORI SANITARIPIU’ IDONEI NELLE DIVERSE SITUAZIONI. IL FINE DELLE ATTIVITA’ EPIDEMIOLOGICHE E’ SEMPRE QUELLO DI COSTITUIRE LA BASE DI CONOSCENZA PER LA PREVENZIONE.

  28. CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 1996 PIRAMIDI COSTRUITE CON IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ IN ASCISSA VIENE POSTO IL NUMERO ASSOLUTO DI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO PER UNA DETERMINATA ETÀ

  29. CONFRONTI: ITALIA 1963 - ITALIA 1996 PIRAMIDI COSTRUITE CON LE PERCENTUALI IN ORDINATA VENGONO POSTE LE CLASSI DI ETÀ IN ASCISSA VIENE POSTA LA PROPORZIONE DEGLI INDIVIDUI DI CIASCUN SESSO DI UNA CERTA CLASSE DI ETA’ SULLA POPOLAZIONE TOTALE A SESSI CONGIUNTI

  30. CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ TIPO AD ACCENTO CIRCONFLESSO, CARATTERISTICO DEL REGIME DEMOGRAFICO CON FORTE NATALITÀ E FORTE MORTALITÀ A TUTTE LE ETÀ. LA BASE È LARGA, GLI ADULTI SONO DI POCO PIÙ NUMEROSI DEI GIOVANI, IL NUMERO DEGLI ANZIANI È ASSAI LIMITATO. TIPO A CAMPANA, DAI CONTORNI ARROTONDATI E CON BASE MEDIA, CARATTERISTICO DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE MATURI, NEI QUALI LA MORTALITÀ È MOLTO DIMINUITA A TUTTE LE ETÀ E IL TASSO DI NATALITÀ HA SUBITO UNA FLESSIONE, PERCHÉ IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE HA CESSATO DI CRESCERE ANNUALMENTE. INDICA UNA POPOLAZIONE STAZIONARIA.

  31. CONFIGURAZIONI TIPICHE DELLE PIRAMIDI DELLE ETÀ TIPO A MITRIA O A BULBO, CHE CORRISPONDE ALLA TAPPA SUCCESSIVA DELL’EVOLUZIONE NOTATA PRIMA; RAPPRESENTA CIOÈ LA SITUAZIONE DEI PAESI DEMOGRAFICAMENTE SENILI. LA BASE È STRETTA, IL NUMERO ASSOLUTO DELLE NASCITE DECRESCE CONTINUAMENTE; LA SOSTITUZIONE DI UNA GENERAZIONE CON LA SEGUENTE NON È PIÙ ASSICURATA. E’ IL CASO DELLE POPOLAZIONI IN FASE DI REGRESSO DEMOGRAFICO. TIPO A SALVADANAIO, CHE INDICA UNA RIPRESA DELLA NATALITÀ IN UN PAESE CHE IN PRECEDENZA AVEVA CONOSCIUTO UNA DECADENZA DEMOGRAFICA. LA PARTE ALTA RICORDA IL PROFILO PRECEDENTE, MA LA BASE SI ALLARGA SOTTO LA STROZZATURA CHE INDICA IL ROVESCIAMENTO DI TENDENZA DELLE NASCITE. QUESTA FIGURA CORRISPONDE ALLE POPOLAZIONI IN VIA DI RINGIOVANIMENTO DEMOGRAFICO.

  32. DISTRIBUZIONE DELLA POPOLAZIONE PER SESSO E PER CLASSI DI ETÀ (CONFRONTO TRA LA POPOLAZIONE ITALIANA ED EUROPEA DEL 2001

  33. Speranza di vita alla nascita Italia Andamento negli anni dal 1970 al 2001

  34. MEDICINA PREVENTIVA MEDICINA C L I N I C A Decesso STORIA NATURALE E ATTIVITÀ DI TUTELA DELLA SALUTE Completo stato di benessere fisico, psichico, sociale promozione normale stato di benessere prevenzione primaria esposizione prevenzione secondaria malattia diagnosi precoce diagnosi complicanze, recidive terapia riabilitazione invalidità assistenza terminale

  35. ATTIVITA’ DI TUTELA DELLA SALUTE Facendo riferimento ai tre aspetti della salute potremmo dare tre definizioni diverse di malattia: Malattia fisica: insieme dei cambiamenti nella struttura e nella funzione di organi e apparati; Malattia mentale: l’esperienza del disagio come sofferenza, ansietà, depressione; Malattia sociale: la rottura funzionale che colpisce le relazioni personali e la vita lavorativa La malattia costituisce la linea discriminante tra attività cliniche e preventive. Le attività della clinica svolgono un ruolo fondamentale dalla diagnosi precoce fino alle cure riabilitative e di assistenza terminale. Tutte le attività di prevenzione quindi si attuano prima dell’insorgenza della malattia.

  36. AMBIENTE BIOLOGICO AMBIENTE SOCIALE OSPITE (UOMO) AMBIENTE FISICO NUCLEO GENETICO LA STORIA NATURALE DI UNA MALATTIA Lo sviluppo di una malattia è spesso un processo ad evoluzione irregolare, e il momento in cui una persona dovrebbe essere etichettata come “malata” piuttosto che “non malata” può essere arbitrario. PerSTORIA NATURALEsi intende il corso della malattia lungo il tempo senza l’influenza di interventi terapeutici. Specialmente le malattie croniche si estendono nel tempo attraverso un susseguirsi di stadi. I fattori che favoriscono lo sviluppo delle malattie croniche(fattori di rischio)sono spesso presenti nelle prime fasi della vita, e anticipano la comparsa della malattia clinicamente evidente di molti anni. Dal momento che ogni malattia ha la sua propria storia naturale, ogni formulazione generale è necessariamente arbitraria. Ciononostante, può essere utile sviluppare un quadro schematico della storia naturale di una malattia come una “intelaiatura” all’interno della quale comprendere i differenti approcci alla prevenzione

  37. I fattori che fanno slittare l’individuo dallo stato di salute allo stato di malattia sono: Fattori causali Fattori di rischio Nelle malattie cronico-degenerative concorrono vari fattori rischio la cui presenza non comporta automaticamente l’avvento della malattia: fumo di sigaretta, dieta iperlipidica, inquinanti dell’aria, radiazioni ionizzanti Nelle malattie infettive c’è un rapporto univoco tra microrganismo e malattia: Salmonella Salmonellosi Virus del morbillo  Morbillo Virus della rosolia Rosolia Malattie cardiovascolari Tumori

  38. CAUSALITÀ MULTIPLA DI MALATTIA Una malattia non può essere mai attribuita adun solofattore, in quanto anche le malattie infettive si sviluppano a seguito dell’interazione tra un microrganismo, l’ambiente, il sistema immunitario (es. MORBILLO) Quando un fattore deve essere presente (“conditio sine qua non”) perché una malattia si verifichi, esso è chiamatoAGENTEdi quella malattia (ad es. il virus dell’influenza è l’agente dell’influenza). Perciò un AGENTE è considerato la CAUSA NECESSARIA MA NON SUFFICIENTE perché la malattia si verifichi. I fattori che influenzano il verificarsi della malattia sono legati all’ospite (INTRINSECI) e all’ambiente (ESTRINSECI).

  39. CAUSA SPECIFICA UNICA NECESSARIA AGENTE EZIOLOGICO “A” Fattori AGENTE CONDIZIONI DI SUFFICIENZA Fattori OSPITE Fattori AMBIENTE EFFETTO SPECIFICO MALATTIA INFETTIVA “A” • INCONTRO MICRORGANISMO - OSPITE • La presenza del microrganismo è condizione necessaria ma non sufficiente per la comparsa di una malattia infettiva. E’ il presupposto indispensabile per il verificarsi di tale evento negativo, ma l’effettivo verificarsi della malattia è condizionato da molteplici fattori: • Fattori riguardanti il MICRORGANISMO • Fattori riguardanti l’OSPITE • Fattori riguardanti l’AMBIENTE

  40. PATOLOGIA CRONICA PATOLOGIA INFETTIVA Ambientali Abitudini di vita Multipli Aspecifici Non necessari e non sufficienti Biologici (microrganismi) vivi Unico Specifico Necessario ma non sufficiente Fattori eziologici trasmissibile non trasmissibile Epidemiologia Durata periodo di latenza breve (giorni o settimane) lungo (anni o decenni) per lo più clamoroso spesso subdolo e lento (la manifestazione dei sintomi può essere graduale oppure improvvisa e drammatica) Esordio Decorso acuto cronico abbreviazione del decorso (guarigione) allungamento del decorso (sopravvivenza) Effetto Terapie Valutazione Statistica morbosità come incidenza morbosità come prevalenza Esito spontaneo possibile guarigione generalmente progressivo Differenze tra patologia infettiva e non infettiva

  41. Ulcera peptica Helicobacter pylori Cirrosi, epatocarcinoma Linfoma di Burkitt Carcinoma naso faringeo Herpesvirus simplex Papilloma virus Cancro della cervice VIRUS PATOLOGIA NEOPLASTICA Virus epatite B Virus epatite C Virus Epstein Barr Virus HTLV I Leucemia Linfoma delle cellule T linfosarcoma Esistono comunque patologie croniche con origine infettiva – virale

  42. Distribuzione dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari Ipertensione arteriosa Fumo Diabete Sedentarietà Obesità Ipercolesterolemia Nelle malattie cardiovascolari non è individuabile una causa unica. Sono noti diversi fattori di rischio a sviluppare la malattia e che predispongono l’organismo ad ammalarsi. I più importanti sono: abitudine al fumo di sigaretta, diabete, obesità, valori elevati della colesterolemia, ipertensione arteriosa e scarsa attività fisica, oltre alla familiarità alla malattia, all’età e al sesso • il 30 % degli uomini fuma in media 17 sigarette al giorno, contro il 21% delle donne che ne fuma 13; • il 34% degli uomini e il 46% delle donne non svolge alcuna attività fisica durante il tempo libero; • il 20% degli uomini e il 24% delle donne ha una colesterolemia totale uguale o superiore a 240 mg/dl; • il 33% degli uomini e il 30% delle donne ha pressione arteriosa uguale o superiore a 160/95 mmHg oppure è sotto trattamento farmacologico specifico; • il 18% degli uomini e il 22% delle donne sono obesi; • l’8% degli uomini e il 6% delle donne è diabetico.

  43. Individuo sano STADIO DELLA SUSCETTIBILITÀ IN QUESTO STADIO, LA MALATTIA NON SI È ANCORA SVILUPPATA, MA LE PREMESSE SONO STATE POSTE PER LA PRESENZA DI FATTORI CHE NE FAVORISCONO IL VERIFICARSI. Ad esempio, alti livelli di colesterolo sierico aumentano la probabilità che si verifichi una cardiopatia coronarica; la immunosoppressione aumenta probabilmente il rischio di sviluppare il cancro. I fattori la cui presenza è associata ad un’aumentata probabilità che in seguito si sviluppi la malattia sono chiamati:FATTORI DI RISCHIO. L’importanza di identificare tali fattori è resa sempre più importante dal crescente peso delle malattie croniche. Alcuni fattori di rischio sono immutabili (età, sesso, razza, storia familiare) altri ancora non sono soggetti attualmente a modifiche, ma la loro conoscenza può essere utile ad identificare le persone che necessitano di una attenta sorveglianza medica. 44

  44. STADIO DELLA MALATTIA PRE-SINTOMATICA IN QUESTO STADIO LA MALATTIA NON È MANIFESTA, MA CAMBIAMENTI PATOGENETICI HANNO INIZIATO A VERIFICARSI A SEGUITO DELLA INTERAZIONE DI DIVERSI FATTORI. Siamo ancora sotto il livello dell’ “orizzonte clinico”. Ad esempio, lesioni arteriosclerotiche delle coronarie precedenti a segni o sintomi di malattia; alterazioni pre-maligne dei tessuti. STADIAZIONE Indica tutte le procedure diagnostiche, cliniche, radiografiche, di laboratorio e chirurgiche, utilizzate per stabilire la reale diffusione del tumore nell'organismo. Rappresenta uno dei fattori principali nel determinare la scelta del tipo di terapia. STADIO In oncologia, indica la diffusione, le dimensioni ed altre caratteristiche del tumore. In genere si indica da 0 a 4, ma in pratica ogni tipo di tumore ha un suo sistema di classificazione.

  45. STADIO DELLA MALATTIA CLINICA In questo stadio si sono verificati cambiamenti organico-funzionali sufficienti a determinare segni o sintomi di malattia riconoscibili. La suddivisione di questo stadio in diverse fasi cliniche può essere utile, e può essere basata su considerazioni morfologiche, funzionali o terapeutiche. Ad esempio, il cancro è classificato solitamente dal punto di vista morfologico (estensione, localizzazione, tipo istologico, ecc.) La malattia cardiaca può essere classificata come segue: CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE CLASSE INessuna limitazione dell’attività fisica. CLASSE II Lieve limitazione dell’attività fisica; paziente a suo agio a riposo ma l’attività ordinaria provoca disagio. Ecc. CLASSIFICAZIONE TERAPEUTICA CLASSE I L’attività fisica non necessita di restrizioni CLASSE II L’attività fisica ordinaria non necessita di restrizioni, ma il paziente è invitato ad evitare forti sforzi. Ecc. Questa suddivisione in fasi o stadiazione è utile anche ai fini epidemiologici, per ottenere gruppi omogenei sui quali, ad esempio, valutare gli effetti di agenti profilattici o terapeutici (studi sperimentali)

  46. STADIO DELLA DISABILITÀ Alcune malattie si risolvono completamente, altre danno origine ad un difetto residuo di breve o di lunga durata, lasciando la persona disabile a diversi gradi. La disabilità è definita come “ogni riduzione temporanea o a lungo termine dell’attività di una persona come risultato di una condizione acuta o cronica”. L’accento è posto più sulla perdita di una funzione che su un difetto strutturale.

  47. LIVELLI DI PREVENZIONE Una volta che modificazioni patologiche si sono verificate, esse possono talora risultare irreversibili. Il fine è perciò quello di INDAGARE ed AGIRE a livello dei fattori di rischio della malattia PRIMA che essa si sia instaurata. In senso stretto, PREVENZIONE significa semplicemente IMPEDIRE LO SVILUPPO DI UNA MALATTIA. Comunque, nell’uso corrente, tale termine è stato esteso per includere TUTTE LE MISURE CHE INTERROMPONO O RALLENTANO LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA. PERTANTO VENGONO DEFINITI DIVERSI LIVELLI DI PREVENZIONE

  48. LA PREVENZIONE PRIMARIA(PROPRIA DELLO STADIO DELLA SUSCETTIBILITÀ) È LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA OTTENUTA ALTERANDO LA SUSCETTIBILITÀ O RIDUCENDO L’ESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO NEI SOGGETTI SUSCETTIBILI. LAPREVENZIONE SECONDARIA(APPLICATA NEGLI STADI PRE-CLINICI SOPRATTUTTO E, IN ALCUNI CASI, ANCHE NEGLI STADI CLINICI DELLA MALATTIA) CORRISPONDE ALLA DIAGNOSI PRECOCE E AL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA. LAPREVENZIONE TERZIARIA(PROPRIA DELLO STADIO DI MALATTIA AVANZATA O DISABILITÀ) È L’ALLEVIAZIONE DELLA DISABILITÀ CONSEGUENTE ALLA MALATTIA E IL TENTATIVO DI RESTAURARE UNA FUNZIONALITÀ EFFICACE.

  49. PREVENZIONE PRIMARIA • Le misure di prevenzione primaria ricadono in DUE grandi categorie: • PROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTE • MISURE PROTETTIVE SPECIFICHE LaPROMOZIONE GENERALE DELLA SALUTEinclude la possibilità di fornire condizioni abitative, lavorative e scolastiche che favoriscano una vita sana, e cioè una buona nutrizione, abiti adeguati, riposo, ricreazione, ecc. Include anche l’ampia area dell’educazione sanitaria, che comprende non solo istruzione su norme di igiene, ma anche aree diverse come l’educazione sessuale, l’educazione e la preparazione al pensionamento, ecc. Nel passato notevoli successi sono stati conseguiti dalla Sanità Pubblica nei paesi sviluppati, soprattutto per quanto riguarda laPREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE. Ciò è stato conseguito mediante misure di protezione ambientale e attraverso le VACCINAZIONI. LeMISURE PROTETTIVE SPECIFICHEincludono appunto l’immunizzazione, la sanificazione ambientale, la protezione contro gli incidenti.