ED Métabolisme des lipoprotéines

1. ED Métabolisme des lipoprotéines Françoise Maupas-Schwalm Biochimie clinique DCEM1 - 2010

2. Voie métabolique des lipides exogènes (cycle entéro-hépatique) AI C PL E C CE Plasma Tissus B 48 AG TG B 48 E LPL PL C C A TG E Alimentation chylomicron CII E PL C C A LP AG chylomicron Lymphe C entérocytes Bile Micelles C HDL E C Lumière intestinale B 48 TG A1 C Voie endogène PL remnant LDL-R Rc remnants AG C FOIE

3. Le bilan suivant sera considéré comme normal • CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) • TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) • LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) • HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) • Classification classique internationale de Fredrickson • Type I : élévation des chylomicrons • Type II • IIa : élévation des LDL • IIb : élévation des LDL et VLDL • Type III : élévation des IDL • Type IV : élévation isolée des VLDL • Type V : élévation des chylomicrons, des VLDL et des LDL

4. Rôles des apoprotéines • Rôle structural dans la constitution des lipoprotéines • Apo B • B100 : VLDL, IDL, LDL • B48 : chylomicrons • Hyperlipidémie de type IIA • La plus fréquente des maladies géniques mono factorielles • 1 sujet sur 500 est hétérozygote • athérosclérose et atteinte cardio-vasculaire plus ou moins grave selon l’âge ; Signes cliniques évocateurs (sujet jeune) : gérontoxon (arc cornéen), xanthélasma, xanthomes tendineux ou plans cutanés. • cholestérolémie : 3 à 5 g/L (7,7 à 13 mmol/L).

5. Lipides • Insolubles en milieu aqueux • Couplés à des protéines, les apoprotéines, dans le sang circulant (lipoprotéines = macromolécules amphipatiques) Sérum albumine : transporte les AG dans le sang circulant Lipoproteine X : hypercholestérolémie cholestatique

6. rapport • Le bilan suivant sera considéré comme normal • CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) • TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) • LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) • HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) • Hypertriglycéridémie isolée (IV) : 10 % des cas • En général, favorisée par l’alcool, le sucre, le surpoids • Forme majeure (familiale) • 12 à 15 g/L de TG • Risque de pancréatite aiguë

7. IIa : Défaut du LDL-R : Conséquences • Diminution du rétro-contrôle négatif sur l’HMG-CoA réductase • Augmentation de la synthèse du cholestérol • Augmentation du taux de LDL-C plasmatique • Augmentation de la pénétration des LDL dans l’intima vasculaire • Athérogenèse Dépot Sens de migration • Aspect du sérum après décantation • Transparent, clair (pas de chylomicron et VLDL taux faible) • Opalescent (VLDL?) • Lactescent (Chylo?) Chyloµ LDL IDL VLDL Lpa HDL β pré-βα

8. AG libres : SA Lipides exogènes : chylomicrons

9. Classification classique internationale de Fredrickson • Type I : élévation des chylomicrons • Type II • IIa : élévation des LDL • IIb : élévation des LDL et VLDL • Type III : élévation des IDL • Type IV : élévation isolée des VLDL • Type V : élévation des chylomicrons, des VLDL et des LDL • Aspect du sérum après décantation • Transparent, clair (pas de chylomicron et VLDL taux faible) • Opalescent (VLDL?) • Lactescent (Chylo?)

10. Les lipoprotéines sont des mélanges hétérogènes de lipoparticules • Lipoprotéines : définies par leur densité; lipoparticules : définies qualitativement par contenu en apolipoprotéine • Lp AI ≈ HDL • Lp (a) : très athérogène, facteur de risque indépendant CV (si > 0,3 g/L)

12. Le bilan suivant sera considéré comme normal • CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) • TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) • LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) • HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) • EAL : à jeun (12 H) sur sérum (tube sec) • Aspect du sérum après décantation • Triglycérides totaux • Cholestérol total • HDL cholestérol • Calcul du LDL cholestérol

13. Rôle structural dans la constitution des lipoprotéines • Apo B • B100 : VLDL, IDL, LDL • B48 : chylomicrons En dehors de tout traitement hypolipémiant, une cible d'Apo B < 0,9 g/l est à peu près équivalente à un LDLc < 1 g/l.

14. Le bilan suivant sera considéré comme normal • CT < 2,2 g/l (5,7 mmol/l) • TG < 1,50 g/l (1,7 mmol/l) • LDL- cholestérol < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) • HDL-cholestérol > 0,40 g/l (1 mmol/l) Dépot Sens de migration Chyloµ LDL IDL VLDL Lpa HDL β pré-βα

16. Certains béta-bloquants : diminuent les HDL et augmentent les TG Corticothérapies : augmentent le CT et les TG Oestrogènes : effet protecteur en augmentant les HDL, diminuant les LDL et la Lp (a) Progestatifs : peuvent augmenter les TG Thiazidiques : peuvent augmenter surtout les TG et un peu le CT

17. Hyperlipidémie mixte (IIb) • Le taux de LDL-C est fonction du nombre de FDR CV • + 1 FDR : âge >50 ans ♂ ou > 60 ans ♀; ATCD CV; tabac; HTA; diabète type 2; HDL<0,4g/L. • – 1 FDR : HDL > 0,6 g/L • Absence de FDR : LDL-C < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) • 1 FDR : LDL-C < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) • 2 FDR : LDL-C < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) • Plus de 2 FDR : LDL-C < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) • Si ATCD de maladie CV : LDL-C < 1 g/l (2,6 mmol/l)

18. RecommendationsAfssaps 2005 • Le traitement diététique est la base de la prise en charge des patients dyslipidémiques. • La prescription de médicaments hypolipémiants, en complément du traitement diététique, n’est justifiée que si la diminution souhaitée de LDL- cholestérol dans le sang n’est pas atteinte au-delà de 3 mois d’un régime diététique bien conduit. • Le traitement médicamenteux débute habituellement par les posologies les plus faibles. Comme tout médicament, les hypolipémiants, et notamment les statines, peuvent exposer à des effets indésirables graves. L’obtention de l’objectif thérapeutique ne doit pas se faire au prix d’un traitement mal dosé ou mal toléré. En pratique courante, la prescription de statine ne doit jamais être systématique et le rapport bénéfice/risque doit être évalué pour chaque patient, notamment lorsque de fortes doses ou une association sont envisagées.