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Tratamiento médico del paciente sometido a cirugía cardiaca

Tratamiento médico del paciente sometido a cirugía cardiaca. Lourdes García Bueno MIR V Cardiología Tutor: Rodrigo Estévez. Indice. Evaluación prequirúrgica Manejo intraoperatorio Tratamiento postoperatorio. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA. Pruebas de laboratorio.

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Tratamiento médico del paciente sometido a cirugía cardiaca

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  1. Tratamiento médico del paciente sometido a cirugía cardiaca Lourdes García Bueno MIR V Cardiología Tutor: Rodrigo Estévez

  2. Indice Evaluación prequirúrgica Manejo intraoperatorio Tratamiento postoperatorio

  3. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA

  4. Pruebas de laboratorio Ann Thorac Surg 2007;83:S27–86 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  5. Otras pruebas Rx tórax ECG Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  6. Evaluación de riesgo quirúrgico Edad avanzada Mujeres Características demográficas RIESGO Comorbilidades Patología cardiaca IAM reciente Complicaciones mecánicas Disfunción VI (FE<30%) Estado preoperatorio Isquemia Soporte aminas/BIACP PCR Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  7. Comorbilidades EPOC ↑complicaciones pulmonares y esternales, estancia en UCI y mortalidad Valorar la severidad con PRF Diabetes mellitus ↑ACV, infección, IR y mortalidad Insulina NPH  ↑ reacción a la protamina Consumo de alcohol ↑sangrado, disfunción hepática y agitación Prevenir agitación/síndrome de abstinencia Enfermedad cerebrovascular ↑ictus perioperatorio Valorar doppler carotídeo VEF1 <50% teórico CVF <50% teórico pO2 < 60 mmHg pCO2 > 50 mmHg Sangrado GI Albúmina Desnutrición Plaquetopenia Alto riesgo Alto riesgo Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  8. Evaluación cardiaca En el IAM Enfermedad de TCI o multivaso Fracaso de la ICP Oclusión coronaria no tratable mediante ICP Complicaciones mecánicas Shock cardiogénico En la angina inestable Anatomía favorable a CABG Isquemia refractaria • Función VI • Disfunción VI se asocia↑mortalidad perioperatoria • Valorar viabilidad  RMN, dobutamina, PET • Función VD • PSAP elevada • IAM inferoposterior • IT de larga evolución • Riesgo de isquemia miocárdica Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  9. Puntos claves Deterioro función renal Soporte ventilatorio prolongado Hemorragia Arritmias Insuficiencia renal previa Enfermedad pulmonar subyacente Desnutrición preoperatoria Heparinización en CEC AnticoagulaciónpostIQ Alteraciones electrolíticas Defectos neurológicos Arteriopatíacarotídea Ictus previos Infección y sepsis Infección urinaria o pulmonar Infección herida Qx Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  10. Estratificación del riesgo e(β0 + Σβiχi) Mortalidad = 1 + e(β0 + Σβiχi) EuroSCORE • Logístico • Aditivo Riesgo alto > 6 www.euroscore.org/calcsp.html Eur J Cardiothorac Surg. 1999;6:9-13. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:816-22. Heart 2006;92:1817–1820

  11. ¿EuroSCORE aditivo o logístico? ADITIVO LOGÍSTICO Eur J Cardiothorac Surg 25 2004; 695–700 Heart 2006;92:1817–1820

  12. Inhibición irreversible de las plaquetas 7-10 días Tratamiento preoperatorio • CABG  3-5 días o NO suspender • Valvular  3-7 días Uso de antiagregantes ASPIRINA N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317 J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6):1814-1815 Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61

  13. Tratamiento preoperatorio Inhibición irreversible de las plaquetas  sangrado, necesidad de trasfusión Suspender 5-7 días antes Uso de antiagregantes CLOPIDOGREL INHIBIDORES IIb-IIIa • EPTIFIBATIDE-TIROFIBAN - Corta acción  Suspender 2-4 horas antes • ABCIXIMAB - Larga acción  Suspender 12-24 horas antes - Trasfusión de plaquetas N Engl J Med 2002; 347:1309 – 1317 J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127(6):1814-1815 Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61

  14. Tratamiento preoperatorio Bajo riesgo  mantener hasta la cirugía Reversión conProtamina Control de plaquetas para detectar TIH Uso de anticoagulantes HEPARINA iv HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR • Suspender > 12 horas antes • Reversión 60-80% con Protamina ANTICOAGULANTES ORALES • Suspender 4-5 días antes  Heparina iv o HBPM • Si Qx urgente revertir con vitamina K (0,5-1 mg iv) Circulation. 2002;106[suppl I]:I-19-I-22 CHEST 1998; 114:1756-1758 Ann Thorac Surg 2005;79:1454–61

  15. Tratamiento preoperatorio Mantener tratamiento antiisquémico Betabloqueantes  ↓mortalidad en CABG ↓ dosis Ca-antagonistas (riesgo de bradiarritmia) IECAs-ARA II Diuréticos Digoxina Antiarrítmicos (Amiodarona  IR) • Mantener • Profilaxis antibiótica • Elección  Cefazolina 1 g iv • Alergia a penicilina  Vancomicina 15 mg/Kg • Reserva de sangre Br J Anaesth 2003; 90: 27-31. JAMA 2002;287:12221-2227 Ann Thorac Surg 2007;83:1569–76 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

  16. Dispositivos MARCAPASOS Comprobar dependencia Si ausencia de ritmo  asincrónico • Riesgo de interferencias por bisturí eléctrico • Riesgo de manipulación quirúrgica de los cables • Riesgo de descargas inapropiadas DAI Desactivar terapias Valorar ritmo  ajustar como MP Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  17. TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO

  18. Avances en CCA • Control con eco transesofágico • Cardioplejia sanguínea retrógrada • Drenaje venoso asistido por vacío • Insuflación de CO2 para prevenir embolia aérea • Técnicas de conservación sanguínea • Cirugía menos invasiva • Incisión menos invasiva • Cirugía sin circulación extracorpórea Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  19. Ecocardiogramatransesofágico Heart 2010;96:1485-1493 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

  20. Cirugía sin bomba • 35 estudios • 123127 pacientes • La cirugía sin bomba fue significativamente superior • Mortalidad • ACV • Insuficiencia renal • Transfusión de CH • Infección • VM prolongada • Soporte inotrópico o con BIACP • No se encontraron diferencias significativas • IAM • FA • Reoperación por sangrado J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:829-35 Eur Heart J. 2008;29:2601-16. J Am Coll Cardiol. 2005;46:872-82.

  21. Incisión menos invasiva Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12

  22. El futuro… Cirugía asistida con robótica Int J Med Robotics Comput Assist Surg 2009;5:1-12

  23. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

  24. Equilibrio ácido-base Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

  25. Equilibrio iónico Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Am J Med. 2004 Sep 1;117(5):325-33 Heart. 2005 May;91(5):618-23

  26. Control respiratorio Disfunción alveolar Edema pulmonar Zonas de atelectasia Derrame pleural, neumotórax Acción de fármacos anestésicos Fármacos vasodilatadores ↓impulso respiratorio central Exacerbación de neumopatía Anestésicos generales Analgésicos opiáceos ACV perioperatorio ↑ resistencia de vías aéreas ↑secrecciones Neumonía ↓fx músculos respiratorios Dolor torácico (incisión, drenajes) Efecto de relajantes musculares Edad Obesidad Disfunción diafragmática Anomalías de la función respiratoria tras la CCA Am J Crit Care 2004;13:384-393 Ann Thorac Surg 2003; 75:853-857 Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  27. Extubación precoz Beneficios ↓complicaciones pulmonares Permite la movilización precoz ↓estancia y coste hospitalario Antes de 6 horas postIQ Factores de exclusión • Preoperatorios • Edema pulmonar • VMI • Shock cardiogénico • Sepsis • Intraoperatorios • Parada con hipotermia profunda • Coagulopatía • Disfunción VI severa • CEC > 4-6 h • Postoperatorios • Sangrado mediastínico • Inestabilidad HD-soporte BIACP • Fallo respiratorio - hipoxia • ACV Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Ann Thorac Surg 2004;77:781– 8

  28. IAM perioperatorio 7-15% IAM asociado a CABG (tipo 5) Elevación de marcadores de daño miocárdico x 5 sobre el percentil 99 + aparición de nuevas ondas Q o BRIHH o documentación angiográfica de nueva oclusión de un vaso nativo o bypass o evidencia de pérdida de miocardio viable mediante técnicas de imagen Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653 European Heart Journal 2005;26:2440-2447 European Heart Journal 2009;30:1574-1583

  29. IAM perioperatorio Factores predisponentes • Enfermedad de TCI o enfermedad difusa de 3 vasos • Isquemia o infarto preoperatorio • Disfunción sistólica o diastólica de VI • Reoperación • Angioplastia coronaria • CEC prolongada Mecanismos • Isquemia prolongada durante la cirugía • Daño por reperfusión tras la cardioplejia • Inadecuada protección miocárdica • Revascularización incompleta • Vasoespasmo coronario • Embolización coronaria aérea Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:612-623

  30. IAM perioperatorio Minimizar la demanda de O2 Mantener presión de perfusión En quirófano • Revisión de los bypass • Soporte con BIACP En UCI • NTG o Ca antagonistas • Soporte con BIACP • Cateterismo urgente ISQUEMIA INTRAOPERATORIA • Alteración segmentaria de la contractilidad en el ETE • Elevación de PSAP • Cambios ECG SME BAJO GASTO POSTCARDIOTOMÍA FORMAS CLÍNICAS ARRITMIAS VENTRICULARES HIPOTENSIÓN CON GC CONSERVADO - Betabloqueantes - Amiodarona • Otros fármacos antiarrítmicos • EEF o implante DCI Fármacos vasoconstrictores Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:612-623

  31. Síndromes de bajo gasto y shock Shock cardiogénico Precarga reducida ↓ contractilidad VI Disfunción VD Bradi-taquiarritmias Disfunción diastólica Taponamiento cardiaco Hipovolemia Vasodilatación Otras causas Sepsis Reacciones anafilácticas Reacción a la protamina Insuficiencia suprarrenal Hipoperfusión periférica Congestión pulmonar Oliguria Acidosis metabólica Hipotensión Presión AD o PCP↑ Presión AD y PCP N Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:254-260

  32. Precarga reducida 56% 19% 25% HIPOVOLEMIA • CAUSAS • Hemorragia • Diuresis excesiva • Síndrome postbomba  fuga capilar • Retorno líquido insuficiente postCEC • CARACTERÍSTICAS • PAD <8 • PCP <15 • IC <2 • RVS normales • Eco: cámaras pequeñas, FEVI N • TRATAMIENTO • Suspender hipotensores • Administrar líquidos iv • Administrar expansores de volumen • Transfusión CH si Hb < 7 mg/dL JAMA. 2010;304(14):1568-1575. JAMA. 2010;304(14):1559-1567 Ann Thorac Surg 2007;83:S27– 86 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

  33. Precarga reducida HIPOVOLEMIA VASODILATACIÓN • CAUSAS • Hemorragia • Diuresis excesiva • Síndrome postbomba  fuga capilar • Retorno líquido insuficiente postCEC • CARACTERÍSTICAS • PAD <8 • PCP <15 • IC <2 • RVS normales • Eco: cámaras pequeñas, FEVI N • TRATAMIENTO • Administrar líquidos iv • Administrar expansores de volumen • Transfusión CH si Hto <24% • Suspender hipotensores • CAUSAS • Fármacos anestésicos • Recalentamiento • CARACTERÍSTICAS • PAD <8 • PCP <15 • IC <2 • RVS <1000 • Eco: cámaras pequeñas, FEVI N • TRATAMIENTO • Noradrenalina • Si no respuesta  vasopresina Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición JAMA. 2010;304(14):1568-1575

  34. Shock cardiogénico DISFUNCIÓN VI DISFUNCIÓN VD • CAUSAS • HTAP aguda • Hipoxia y acidosis • Embolia pulmonar • Neumotórax • Isquemia o infarto VD • Lesión primaria VD • Secundaria a disfunción VI • CARACTERÍSTICAS • PAD ↑↑ • PCP normal • IC <2 • Eco: disfunción VD, IT • TRATAMIENTO • Optimizar precarga y corregir hipoxia • ↑ FC  isoproterenol o MP • Soporte con aminas • Vasodilatadores pulmonares (NO, Pg) • CAUSAS • Disfunción preoperatoria • Corrección quirúrgica inadecuada • Complicaciones de la cirugía • Alteraciones del ritmo • Alteraciones hidroelectrolíticas • Isquemia-IAM • CARACTERÍSTICAS • PCP ↑↑ • IC <2 • RVS normales • Eco: VI dilatado con FEVI ↓ • TRATAMIENTO • Soporte con aminas • Soporte con BIACP  DAV • Bolos de cloruro cálcico • Cierre esternal tardío Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición Ann Thorac Surg 2002;73:1484–8. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 220–3

  35. Trastornos neurológicos Epidemiología 7-61% déficit transitorio 1-23% déficit permanente > en Qx valvular Mecanismos 1) Embolización perioperatoria - Ateroesclerosis aórtica o carotídea - Microembolismos circuito CEC - Trombos intracardiacos - Embolismo aéreo 2) Hipoperfusión sistémica - Durante CEC  mantener PAM > 40 8% Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1014-21 Stroke. 2008;39:1427-1433 Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición

  36. Trastornos neurológicos TRATAMIENTO Factores de riesgo Factores de riesgo PERI-POSTOPERATORIOS • Ateroesclerosis aórtica • Calcificación aórtica • Trombo intracardiaco • Apertura de cámaras cardiacas • CEC prolongada • Hipotensión o PCR durante IQ • FA postoperatoria PREOPERATORIOS • Soplo o estenosis carotídea • Antecedentes de ACV o AIT • Edad >75 años • HTA, DM, ICC o IAM previo • BIACP o VMI • Cirugía urgente • AIT • Ictus • Alteración del nivel de conciencia  coma • Confusión- alteraciones cognitivas • Convulsiones Déficits visuales PRESENTACIÓN • Heparina  tras descartar ACV hemorrágico • Medidas para ↓ PIC • Endarterectomía carotídea • Rehabilitación • Prevención eco carotídeo, técnicas intraQx Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1014-21 Stroke. 2008;39:1427-1433

  37. Infección • Incidencia 5-21% • Etiología • 68% Gram (+) • S. Epidermidis 32% • S. Aureus 28% • 31% Gram (-) • Enterobacter 10% • E. Coli 6% • Serratia 5% • P. aeruginosa 5% • K. neumoniae 5% • Factores de riesgo • Comorbilidades: edad, mujer, DM, obesos • Intraoperatorios: IQ prolongada o urgente, reIQ • Postoperatorios: VM o sondaje prolongado, bajo gasto, ACV, hiperglucemia, transfusiones • Alta mortalidad (x4) Catéter Esternal Bacteriemia Endocarditis Respiratoria La fiebre y los datos analíticos de inflamación pueden ser secundarios a un SRIS en relación con la circulación extracorpórea Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) 456-460 Chest 1997;112;666-675

  38. Infección Retirar los alambres Cultivo de tejido Desbridamiento esternal Terapia de vacío Tratamiento antibiótico Sujección torácica Tratamiento Mediastinitis post-esternotomía Poco frecuente 1-3%, Alta mortalidad 10-35% • Etiología • Gram (+): Staf. Epidermidis (65%) y Aureus • Gram (-) u hongos • Diagnóstico • Gérmen en tejido o exudado mediastínico • Evidencia de mediastinitis en la cirugía • Dolor torácico,inestabilidad esternal o fiebre + • Exudado mediastínico purulento • Hemocultivos + • Cultivo del drenaje mediatínico + • Factores de riesgo • Factores de riesgo de infección • Obesidad • Disfunción ventricular • NYHA avanzada • Enfermedad coronaria extensa • Reexploración por sangrado • Uso de arteria mamaria interna Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 898—905 Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):456-8

  39. Insuficiencia renal Causas Factores de riesgo IR POST-OPERATORIA: Cr > 2 mg/dL o Cr x2 sobre la preoperatoria • Insuficiencia renal previa • Administración de contraste < 48 h • Edad • Comorbilidades: DM, HTA, arteriopatía periférica, disfunción VI, endocarditis • IQ urgente o reintervención • CEC prolongada o hipotermia profunda • Hipotensión intraoperatoria • Complicaciones postoperatorias • Isquemia renal  NTA • Sepsis • Fármacos nefrotóxicos • Embolización renal • Hemoglobina en orina por hemólisis • Efecto de los IECA Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  40. Insuficiencia renal Manejo de la IR postoperatoria • Optimización del volumen intravascular • Corrección de la acidosis • Corrección de las alteraciones electrolíticas • Optimización del gasto cardiaco • Evitar vasoconstrictores • Diuréticos • Ajuste de fármacos según función renal • Soporte con hemofiltración HEMOFILTRACIÓN Hipervolemia Hiperpotasemia Acidosis metabólica Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 8ª Edición

  41. FA postoperatoria TRATAMIENTO • Incidencia • Según la cirugía • CABG 30% • Valvular 40% • CABG + Valvular 50% • Pico 2º-4º día post IQ • Prevención • Betabloqueantes • Amiodarona • Sotalol • Otras medidas: • Magnesio iv • Estatinas • Corticoides • Estimulación auricular Control de factores predisponentes • Control del dolor • Optimización hemodinámica • Corrección de las alteraciones metabólicas • Corrección de las alteraciones electrolíticas • Corrección de anemia • Corrección de hipoxia • Retirada de aminas iv INESTABILIDAD HEMODINÁMICA CVE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE Control de frecuencia ¿Cuándo debemos anticoagular? • FA > 48 horas • Si cardioversión  4 semanas Europace. 2010 Oct;12(10):1360-420 J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;793-801

  42. Otras complicaciones Síndrome postpericardiotomía 15-20% Respuesta inflamatoria autoinmune Pacientes jóvenes o historia de pericarditis 1ª semana  semanas o meses después Clínica: fiebre, malestar general, dolor torácico, artralgias, roce, derrame pericárdico o pleural Tratamiento: - AINEs (AAS o Ibuprofeno) - Corticoides - Pericardiocentesis - Pericardiectomía Complicaciones vasculares periféricas 1) Isquemia de EEII - Bajo flujo perioperatorio - Embolia desde corazón o aorta - Compromiso vascular por BIACP 2) Injertos de vena safena - Trombosis venas profundas 50% Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4ª edición Braunwald. Tratado de Cardiología 7ª Edición

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