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PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE

PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE. Zuzana Vichova DES AR Lyon DESC réanimation médicale Nice, Juin 2007. Introduction. Complication redoutable après chirurgie cardiaque Sternotomie médiane incision de choix en chirurgie cardiaque depuis 1957

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PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE

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Presentation Transcript

  1. PRISE EN CHARGE DES MEDIASTINITES APRES CHIRURGIE CARDIAQUE Zuzana Vichova DES AR Lyon DESC réanimation médicale Nice, Juin 2007

  2. Introduction • Complication redoutable après chirurgie cardiaque • Sternotomie médiane incision de choix en chirurgie cardiaque depuis 1957 • Épidémiologie: incidence 0,5-3,5% mortalité 10- 35% • Conséquences: morbi-mortalité  durée d’hospitalisation  coût  survie à long terme

  3. Définitions 1. CDC 1988 Infection profonde du site opératoire définie par une atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané avec au moins un des critères suivants: • Culture positive des prélèvement tissulaires ou liquidiens • médiastinaux • Aspect caractéristique de médiastinite lors de la ré-opération • Un des éléments suivants: • Douleur thoracique ou Instabilité sternale • Fièvre > 38˚C • Accompagnés soit de la présence de pus dans le médiastin • Soit de la culture positive des prélèvements médiastinaux • Ou d’hémoculture positive

  4. 2. El Oakley 1996 Ostéomyélite sternale pouvant s’éteindre ± profondément 0 FdR ≥ 1 FdR Après 1 ou plusieurs échecs thérapeutiques A début tardif El Oakley, ATS 1996

  5. % BGN SAMS SAMR SCN Strepto Divers Non identifiés Physiopathologie, Microbiologie Peropératoire • Contamination endogène – flore du patient Jacob, Eur J Cardiothorac Surg 2003 Postopératoire (instabilité sternale) Trouillet,J Thorac Cardiovasc Surg 2005

  6. Facteurs de risque PER-OP POST-OP PRE-OP Van den Berghe, NEJM 2001 • Perl, Intranasal MUPIROCIN to prevent • Staphylococcus aureus Infections,NEJM 2002 • Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996

  7. 44,6 % 160 140 32 % 120 100 80 60 40 20 0 0 - 6 7 - 13 14 – 20 21 – 27 > 28 jours Incubation MEDIANE = 13 jours Versus SIRS post-CEC

  8. Clinique SIGNES LOCAUX pas de signes locaux disjonction sternale cicatrice douloureuse cicatrice inflammatoire cicatrice inflammatoire écoulement séreux écoulement séreux écoulement purulent écoulement purulent % % 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Trouillet, J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Fièvre, état septique Toute défaillance d’organe SIGNES GENERAUX

  9. (76,7%) Diagnostic • Ponction étagée rétrosternale ou sternale à l’aiguille fine • Positive pour les 23 patients avec médiastinite • Négative chez 24/26 patients sans médiastinite •  Délai du diagnostic Benlolo, J Thorac Cardiovasc Surg 2003 • Hémocultures - bonne Se, excellente Sp  surtout Staph. aureus Evoquer EI de principe ! ETT/ETO • Culture des électrodes épicardiques -  faux positifs • Scanner - peu de place, Se et Sp médiocres - signes scannographiques non-spécifiques en post-op Bitkover, Ann Thorac Surg 1999 Yamaguchi, Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001  SIRS • CRP Lecharny, CCM 2001  normalisation après J3 post-op  basse dans 5/9 médiastinites • PCT Aouifi, CCM 2000

  10. Traitement • Urgence médico-chirurgicale • Antibiothérapie – orientée par l’examen direct • - adaptée secondairement selon les • résultats de la culture • Mise à plat chirurgicale

  11. Traitement antibiotique initial • Urgence - bactériémie risque de greffe endocarditique • Traitement initial actif sur Staphylocoque et BGN • Ostéomyélite sternale – bonne pénétration osseuse EXAMEN DIRECT • Vancomycine • Céfamandole ou Oxacilline • Aminoside COCCI GRAM+ • Imipenem • Amikacine BGN • Vancomycine • Imipenem • Amikacine Les DEUX Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

  12. Adaptation de l’antibiothérapie Staphylocoque Céfamandole + Gentamycine (≤ 5j) puis Céfamandole + Rifampicine/FQ/Fucidine Méti-S Méti-R Vancomycine + autre antibiotique si possible  Tx Vanco > 20 ug/mL taux > 40 ug/mL! Vancomycine Linézolide + TMP/SMX Quinupristine/Dalfopristine GISA • Durée:6 semaines dont 3 par voie parentérale • Jusqu’à culture de Redons négative Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006

  13. Traitement chirurgical MISE A PLAT CHIRURGICALE THORAX OUVERT FERMETURE STERNALE D’EMBLEE Pansement (pluri)quotidien Aspiration -irrigation Redons aspiratifs • Plastie • muscles • épiploon Fermeture Secondaire Simple Plastie VAC (Vacuum Assisted Closure)

  14. FERMETURE STERNALE versus THORAX OUVERT Ann Thorac Surg 2004

  15. FERMETURE STERNALE D’EMBLEE Ann Thorac Surg 1996 - 700 mmHg

  16. Ann Thorac Surg 2000 RR = 3,2 (95% CI=1,3-7,7)

  17. THORAX OUVERT Actuellement indications limitées: • En 1ère intention: • Impossibilité de fermer le thorax • Dégâts tissulaires majeurs • En 2ème intention: • Echec des techniques fermées VM ≥ 3j OR= 82,5 (22,15- 307,6) p< 0,0001 Trouillet, JTCS 2005 Inconvénients: • Pansements (pluri)quotidiens • Complications hémorragiques! (plaie du VD) • Ventilation mécanique prolongée  mortalité Partanen, Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996

  18. VACUUM ASSISTED CLOSURE Eur J Cardiothorac Surg 2006 • Aspiration de l’exsudat • Stimule la granulation • Perfusion tissulaire  • Mobilisation possible • Mousse, recouverte de film adhésif • Dépression -50 à – 150 mmHg

  19. Conclusion Médiastinite = complication post-op. redoutable en chir. cardiaque  Hémocultures  Ponction (rétro)sternale URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE ANTIBIOTHERAPIE MISE A PLAT CHIRURGICALE Thorax fermé Drains de Redon aspiratifs VAC Prise en charge PRECOCE !

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