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Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

Maladie de Parkinson: Neurostimulation chronique du noyau subthalamique Vina del Mar, 15 mars 2008. Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France). Stimulation thalamique. Grenoble Pr. A.Benabid 1993. Stimulation sous thalamique.

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Presentation Transcript

  1. Maladie de Parkinson:Neurostimulation chronique du noyau subthalamiqueVina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)

  2. Stimulation thalamique Grenoble Pr. A.Benabid 1993 Stimulation sous thalamique Stimulation Pallidale Stimulation cérébrale profonde Coupe coronale

  3. Activité en France 1993-2008 • 1993: 4 centres, 20 en 2008 • 300 nouveaux patients/an • Impact du changement de pile (7ans) • > 3000 sujets implantés parmi 140000 patients atteints de MPI

  4. Rationnel, selon le modèle « classique »

  5. NEUROPHYSIOLOGIE:chez les patients: « local field potentials » The prominent LFP power over 8–30 Hz was suppressed during DBS

  6. Technique: une équipe multidisciplinaire Neurologue… Mais également: Neuroradiologue, Neurophysiologiste Anesthésiste Psychologue… Neurochirurgien

  7. IRM Stéréotaxique Ventriculographie Anesthésie Tests cliniques Electrodes Neurophysiologie Chirurgie : Stimulation cérébrale profonde

  8. 100 70 40 30 Anesthésie générale (Inana Gabriel) Monitoring de l’anesthésie par le système BIS (Bispectral Index) Traitement antiepileptique peropératoire (Rivotril/24h ± Tegretol/72h)

  9. IRM T1 et T2 la veille J-1 TDM Stéréotaxique J0 Neuronavigation TDM non Stéréotaxique J+7

  10. Système Stimloc Plus de précision dans le positionnement final Réduction du temps opératoire de 45 min Plus discret sous la peau

  11. Electrophysiologie (Jean Pascal Le Faucheur & Hélène Lepetit) 2 microélectrodes simultanées STN Amplitude/Tours Macro-éléctrode (>1 mm diameter) Semi-micro-éléctrode (50-150 mm) champs locaux Micro-éléctrodes (1-25 mm)

  12. Effets thérapeutiques moteurs 1995

  13. AMELIORE Akinésie Rigidité tremblement On/off dyskinésies Sommeil marche PEU/PAS AMELIORE Parole Déglutition Équilibre, Troubles posturaux et chutes Signes non DOPAsensibles Bons résultats: > 70% des patients 50% diminuent les médicaments; 20% stoppent

  14. Hémorragies: 1% des trajectoires, dont 10% cliniques Confusion post opératoire Etats « hyperdopaminergiques » avec dyskinésies, hallucinations, et troubles du comportement Infections générales (pneumopathies) Infections locales ou cutanées Retrait du matériel Fracture/déplacement Effets secondaires immédiats

  15. APATHIE Dans les trois à douze mois suivant l’implantation des électrodes, Si réduction majeure du traitement dopaminergique .antidépresseurs pas efficaces, Le traitement dopaminergique améliore TROUBLES MOTEURS Apraxie d’ouverture des paupières Dysarthrie Dyskinésies DIVERS Dépression « aigue » Rires Prise de poids Effets secondaires tardifs

  16. Autres recherches

  17. indication • État général (insuffisance viscérale, maladie grave ou cancer évolutif) • État cognitif démence (échelle Mattis > 130, indication à discuter si 120 < score < 130) Syndrome frontal mineur ou modéré accepté • État psychique/comportemental psychose ou dépression sévère Discussion si antécédent psychiatrique sévère; Sujet compliant, capable d’anticiper les résultats attendus de la chirurgie, motivé, ouvert à l’accompagnement psychothérapeutique • MédicamentsPas d’addiction aux médicaments antiparkinsoniens Pas d’anticoagulants, aspirine, AINS, lisuride (arrêt possible en période opératoire) • Type de syndrome parkinsonien MP idiopathique§, > 5 ans d’évolution pour assurer le diagnostic, < 70 ans; Parkinsonisme dopasensible comme le parkinsonisme juvénile autosomique récessif Sévérité: Invalidité intermittente pour certains AVQ, activité professionnelle compromise • Dopasensibilité Persistance d’une bonne réactivité à la L-dopa, sauf forme tremblante prédominante (test à la dopa avec dose supraliminaire, réponse L-dopa prédictive de la réponse chirurgicale) • IRM Pas d’atrophie sévère Pas d’hypersignaux en pondération T2 Pas d’anomalie sur le trajet théorique de la chirurgie (MAV, kyste arachnoïdien)

  18. TOUS PATIENTS Durée de suivi > 3 mois Optimisation du traitement médical Test à la L-Dopa Echelle de Mattis IRM Discussion collégiale OPTIONNEL Avis psychiatre Contrôle Mattis> 6 mois Bilan anesthésique Cas particuliers: ex:tremblement majeur chez un professionnel DECISION COLLEGIALE Bilan préopératoire

  19. Modifications de parametres

  20. Nouvelles cibles(Fraix et coll,2004)

  21. Cortex moteur, centre médiannoyau pédonculo-pontin…

  22. Psychochirurgie TOC Tourette Dépression Halucinations Divers Dystonies Obésité Mémoire Algies faciales rebelles AVC Nouvelles recherches

  23. CELLULES SOUCHES: EMBRYONNAIRES OU ADULTES?

  24. L’équipe de Créteil, GH Chenevier-Mondor Neurologie Anne-Caterine Bachoud Levi Yarra Beaugendre Pierre Cesaro Gilles Fenelon Jean Marc Gurruchaga Anne Leroy Philippe Remy Gabriel Villafane Neurochirurgie Yves Keravel Jean Paul Nguyen Stéphane Palfi Bechir Jarraya Neurophysiologie Jean Pascal Lefaucheur Recherche Groupe NPI, INSERM U 841 CNRS URA 345 Philippe Hantraye Imagerie André Gaston Emmanuel Itti Pierre Brugieres

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