La démarche qualité & la gestion des risques

1. Formation Initiale des Infirmier(e)s de Bloc Opératoire La démarche qualité & la gestion des risques Bruno Lucet – CHU Henri Mondor-Albert Chenevier, AP-HP 21 septembre 2006

2. Plan I. Cadre conceptuel et définitions II. Du contrôle Qualité au Management par la Qualité Totale III. Points de repères IV. La Qualité des soins V. Outils & méthodes VI. Gestion des risques VII. Certification V2

3. I. Cadre conceptuel et définitions

4. Le manuel qualité, outil stratégique d’une démarche qualité, AFNOR 1995

5. Qualité Ensemble des caractéristiques d'un produit ou d'un service qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites. (ISO 8402)

6. Client Organisme ou personne qui reçoit un produit (ou service) exemples : consommateur, client, utilisateur final, détaillant, bénéficiaire, acheteur le client peut être interne ou externe à l’entreprise (cf. Relation Client - Fournisseur) Santé : malade, patient, client ?

7. Fournisseur Organisme ou personne qui procure un produit exemples : producteur, distributeur, détaillant, marchand, prestataire de service un fournisseur peut être interne ou externe à l’organisme (cf. Relation Client - Fournisseur)

8. Management de la Qualité Ensemble des activités de la fonction générale de management qui déterminent la Politique Qualité, les objectifs et les responsabilités et les mettent en oeuvre par des moyens tels que la planification de la Qualité, le maîtrise de la Qualité, l'assurance de la Qualité et l'amélioration de la Qualité dans le cadre du Système Qualité

9. Politique Qualité Orientations et objectifs généraux d'un organisme concernant la Qualité, tels qu'ils sont exprimés formellement par la Direction au plus haut niveau.

10. Système Qualité Ensemble de l'organisation, des procédures, des processus et des moyens nécessaires pour mettre en oeuvre le management de la Qualité.

11. Processus Ensemble de moyens et d'activités qui transforment des éléments entrants (intrants) en éléments sortants (extrants)

12. Manuel qualité Document énonçant la politique Qualité et décrivant le Système Qualité d'un organisme

13. Procédure • Manière spécifiée d'accomplir une activité : • objet et domaine d'application • ce qui doit être fait et qui le fait • quand, où et comment cela doit être fait • quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés • comment cela doit être maîtrisé et enregistré

14. Mode opératoire Document définissant la manière dont une opération doit être effectuée et les moyens nécessaires pour réaliser l'opération

15. Assurance de la Qualité Ensemble des activités préétablies et systématiques, mises en oeuvre dans le cadre du Système Qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la Qualité.

16. Conformité Satisfaction à une exigence spécifiée

17. Spécification Document énonçant des exigences.

18. Le manuel qualité, outil stratégique d’une démarche qualité, AFNOR 1995

19. Qualité des soins Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins. (OMS, la santé pour tous en l’an 2000)

20. II. Du contrôle Qualité au Management par la Qualité Totale

21. Contrôle Qualité • examen des caractéristiques d’un produit et comparaison aux exigences spécifiées • notion de tolérance • conformité a posteriori • échantillonnage,statistiques • contrôle destructeur • petits pois vs airbus

22. Assurance qualité Développement et application dans l'industrie pour réduire la variabilité inutile des produits et services • prévoir et écrire tout ce qui doit être fait • faire tout ce qui a été prévu • vérifier la conformité • corriger les écarts éventuels => Système documentaire exhaustif et normatif => Système de contrôle

23. Amélioration continue de la qualité - Intégration de la qualité dans le mode de gestion - management participatif - cycle permanent « PDCA » Planifier – mettre en œuvre – vérifier – améliorercontinue du niveau d'exigence

24. P D A C Amélioration continue de la qualité Schéma de Deming : P (plan) : Prévoir - D (Do) : Faire C (Check) : Vérifier - A (Act) : Améliorer

25. Les 8 principes du management par la qualité totale • Leadership • Orientation client • Implication du personnel • Approche processus • Management par approche système • Amélioration continue • Relations avec les partenaires • Approche factuelle pour la prise de décision ISO 9000:2000

26. T Q M Assurance qualité Amélioration continue Faire mieux que les autres Faire mieux Faire bien Contrôle qualité conformité D’après Leclet & Vilcot, AFNOR

27. III. Points de repères... … les grands courants de pensée

28. William Edwards DEMING • (1900 - 1993) • docteur ès science (Yale) • enseigne les concepts qualité au Japon (JUSE) 50’s • roue de l'amélioration de la qualité (Plan, Do, Check, Act) • Prix Qualité Japonnais • conférences aux USA 80’s

29. P D A C Amélioration continue de la qualité Schéma de Deming : P (plan) : Prévoir - D (Do) : Faire C (Check) : Vérifier - A (Act) : Améliorer

30. Kaoru Ishikawa (1915 - 1989) membre du groupe de recherche sur le contrôle de la qualité et éducateur à la JUSE (Union of Japanese Scientists and Engineers) => diagramme cause-effet => cercles de qualité 1967

32. Stephen M. SHORTELL • 4 dimensions à maîtriser pour développer une démarche qualité cohérente, efficace et pérenne : • une dimension stratégique • une dimension technique • une dimension structurelle • une dimension culturelle S.M. Shortell, C.L. Bennett, and G.R. Byck, "Accelerating the Impact of Continuous Quality Improvement on Clinical Practice: Assessing the Evidence and Recommendations for 'Improvement,'" The Milbank Quarterly, Vol. 76, No. 4, 1998, 593-624

33. Modèle de SHORTELL 1. Dimension stratégique Clarifier les objectifs et le positionnement de la démarche qualité Préciser les thèmes à traiter Identifier les processus-clés (impact satisfaction clients, mobilisation des ressources, potentiel d ’amélioration) Priorisation des actions, mobilisation des professionnels, focalisation des efforts vers l’atteinte des objectifs

34. Modèle de SHORTELL 2. Dimension technique Gestion de projet : stratégie-objectifs-actions; répartition des tâches, animation, communication, planification, suivi, évaluation. Organisation d’un système qualité : écoute client, documentation qualité, identification et analyse des processus-clés, +/- reconnaissance externe (certification, …) Maîtrise des méthodes et des outils de la qualité : sélection des outils et méthodes en fonction des objectifs poursuivis, homogénéité des méthodes (investissement), techniques de mesure, système d ’information, formation et assistance méthodologique.

35. Modèle de SHORTELL 3. Dimension structurelle Structures de coordination nécessaires à la démarche (éviter la dispersion des efforts, donner de la lisibilité, …) et architecture du système qualité - composante politique et stratégique (comité de pilotage) choix, arbitrages, suivi de l ’atteinte des objectifs - composante opérationnelle (cellule qualité, direction qualité, …) coordination, mise en œuvre, gestion de projets, …

36. Modèle de SHORTELL • 4. Dimension culturelle • Croyances, valeurs, normes, représentations, comportements,… • travail en équipe • approche client • culture de la mesure • approche positive de l’erreur

37. Modèle de SHORTELL Stratégique Culturelle Technique Structurelle Résultats Pas de résultats significatifs sur les sujets essentiels - + + + + - + + Petits résultats temporaires Pas de pérennisation + + - + Frustrations et faux départs Pas de capitalisation ni d’extension des apprentissages + + + - Impact durable au sein de l’organisation + + + +

38. Benchmarking • Comparaison aux meilleures pratiques pour rechercher des pistes d’amélioration, des modèles d’organisation, des facteurs-clés de succès •  Etalonnage par la référence •  Parangonnage

39. IV. La Qualité des soins Référence : Dr Claire Hurlimann, Paris VII, novembre 2000

40. Qualité des soins Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins. (OMS, la santé pour tous en l’an 2000)

41. Approche conceptuelle de la qualité des soins 1 Les différents niveaux de la qualité des soins (A.Donabedian) 2. Les différentes approches de la qualité des soins dans la littérature 3. Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés

42. 1. Les différents niveaux de la qualité des soins (1) 4. soins reçus par la communauté 3. soins appliqués par le patient 2. équipements 1. soins produits par les médecins D’après A. DONABEDIAN JAMA 1988

43. 1. Les différents niveaux de la qualité des soins (2) 1. soins produits par les médecins - connaissances techniques et jugement (utilisation adéquate des stratégies de soins) - relations personnelles avec le patient : indispensables pour la réussite de soins techniques ART de la MEDECINE = adaptation des soins aux besoins de l'individu 2. équipements - confort, commodité, tranquillité, intimité.

44. 1. Les différents niveaux de la qualité des soins (3) 3. soins appliqués par le patient - importance de la compliance aux soins (importance du patient et de son entourage) 4. soins reçus par la communauté - accès aux soins - performances des producteurs de soins - performance du patient et de sa famille Au total, la QUALITE DES SOINS dans une communauté dépend de nombreux facteurs dont certains ne peuvent pas être contrôlés par les producteurs eux-mêmes.

45. 1. Les différents niveaux de la qualité des soins (4) Evaluation de la qualité des soins : A. Donabedian distingue 3 niveaux d'évaluation STRUCTURE - ressources matérielles - ressources humaines - structure organisationnelle PROCESSUS - description des soins délivrés - inclue les activités des patients et des médecins (dg et traitement)

46. 1. Les différents niveaux de la qualité des soins (5) RESULTATS - les effets des soins sur le statut de santé des patients et de la population. Référentiel qualité Peuvent contenir des « normes » de structures, et/ou de processus et/ou de résultats.

47. 2.Les approches de la qualité des soins dans la littérature (1) • DONABEDIAN 1980 • « Type de soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins » • AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION 1984 • « Des soins de haute qualité contribuent à augmenter ou maintenir la qualité de vie et/ou la durée de vie. » • INSTITUT DE MEDECINE 1990 • « ° avec lequel les services de santé augmentent la probabilité d'atteindre les résultats de santé désirés par les patients et en cohérence avec les connaissances médicales du moment. »

48. 2. Les approches de la qualité des soins dans la littérature (2) APPROCHE VARIABLE SELON LE POINT DE VUE : Professionnels de santé - importance de l’excellence technique : soins appropriés et compétence - importance de la relation médecin - patient Les patients - vision de la qualité des soins plus orientée sur le vécu des soins : communication avec les soignants, délais de rendez-vous...

49. 2. Les approches de la qualité des soins dans la littérature (3) Assurances publiques , privées - vision plus large de la qualité : « approche population » - importance de l’offre de soins et de son accessibilité HMO - utilisation des services de prévention - satisfaction des patients

50. 3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(1) EVALUER LA QUALITE DES SOINS ATTENTION ! qualité n’est pas synonyme de « résultats positifs » -Toujours corréler l’évaluation des résultats à l’évaluation du processus de soins