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LA RETINA: OCCULISIONI ARTERIOSE E VENOSE RETINICHE

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LA RETINA: OCCULISIONI ARTERIOSE E VENOSE RETINICHE. Dr. Luca Avoni L’OCCHIO FRA MATURITA E MALATTIA: CONOSCERE PER PREVENIRE Imola Settembre 2008. DISORDINI VASCOLARI RETINICI. I disordini vascolari retinici tipici dell’età adulta sono:

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la retina occulisioni arteriose e venose retiniche

LA RETINA:OCCULISIONI ARTERIOSE E VENOSE RETINICHE

Dr. Luca Avoni

L’OCCHIO FRA MATURITA E MALATTIA: CONOSCERE PER PREVENIRE

Imola Settembre 2008

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DISORDINI VASCOLARI RETINICI

I disordini vascolari retinici tipici dell’età adulta sono:

le occlusioni delle arterie e vene retiniche

La vascolarizzazione dell’occhio umano deriva dalla

Arteria carotide interna

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Occlusione delle ARTERIE RETINICHE

La circolazione retinica è una circolazione di tipo terminale, come quella del Sistema Nervoso Centrale: ossia non esistono anastomosi tra le arterie retiniche.

La porzione piu’ interna della retina riceve il suo nutrimento dall’arteria retinica centrale, ramo dell’arteria oftalmica, mentre le porzioni piu’ esterne ricevono nutrimento per diffusione dalla coriocapillare.

Il circolo coroideale non è di tipo terminale è ricco di anastomosi e I capillari sono tipicamente fenestrati.

La coroide riceve nutrimento dalle arterie ciliari posteriori, anche esse rami dell’arteria oftlamica.

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Sintomi visivi

Una perdita improvvisa e non dolorosa della vista è tipica delle occlusioni del circolo retinico:

Occlusione di una

branca retinica(OABR)

Occlusione della Arteria centrale della

Retina(OACR)

Difetto di vista completo

Difetto di vista a settore

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La causa piu’ comune di OAR è un embolo nella circolazione retinica, infatti fu per la prima volta descritta in un caso di endocardite da Van Graefe nel 1859.

L’embolo può arrestarsi nell’a. centrale o progredire verso una branca dell’arteria retinica

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L’occlusione del circolo retinico determina improvvisamente un edema degli strati retinici interni

e una necrosi del tessuto.

La retina appare opaca ed edematosa per rigonfiamneto delle fibre nervose. La foveola assume un colore rosso ciliegia

nella OACR

Il 14% della popolazione ha delle arterie cilioretiniche e il 25% degli occhi una arteria cirlioretinica: fattore di protezione verso l’OACR perchè supplisce alla circolazione maculare tramite il circolo coroideale.

Il danno cellulare irreversibile si verifica in 90-100 minuti:

Quindi l’intervento dell’oculista deve essere il piu’ immediato possibile

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FREQUENZA

OACR:1 ogni 10.000 abitanti circa 1-2% dei pazienti che si rivolgono all’oculista

Sesso:piu’ colpito sesso maschile

Età:>60aa

Ipertensione Arteriosa e Diabete: nel 67% e 25% dei pz colpiti da OAR

Mortalità:pazienti con ostruzione dell’ACR embolica hanno R di mortalità del 56% in 9 anni legato alla patologia cardiaca di base

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CAUSE

Embolismo: emboli di colesterolo, batterici o raramente derivanti dall’uso di droghe endovenose

Patologie cardiache: FA, endocardite

Coagulopatie

Aterosclerosi carotidea

Occlusione arteriosa idrostatica: un prolungato aumento della pressione intraoculare può determinare una OACR

Improvvisa ipotensione idrostatica con collasso del circolo carotide interna

Arterite di Horton: pazienti >65aa spt donne

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Diagnosi

Esame oculistico completo

Acuità visiva: da percezione luce a moto-mano se colpita AC, difetti visivi settoriali se colpita solo una branca Retinica

Difetto pupillare afferente

Fondo Oculare: Fondo pallido, macula rosso ciliegia, evidenza di embolo nella circolazione retinica

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Programmare un WORK-UP cardiologico:

Ecografia Cardiaca

Elettrocardiogramma (FA), ECD carotideo

Auscultazione cardiaca di soffi, murmori…

Valutare presenza di policitemia, anemia, disordini piastrinici

Valutare fibrinogeno totale, PT e aPTT e Valutare presenza di coagulopatie

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FAG, OCT e CVC confermano la diagnosi sospetta e sono utili per il follow-up e per valutare deficit visivo

OBAR

OCAR

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TERAPIA

La prognosi visiva dipende dalla velocità del trattamento che deve essere effettuato in ambiente ospedalizzato, anche per il R di embolismo in altre regioni

NON ESISTONO LINEE GUIDA basate su EBM…..

Dalla esperienza clinica raccolta:

Abbassamento della IOP a 10-15 mmHg tramite:

Massaggio oculare

Paracentesi della CA

Instillazione di colliri ipotonizzanti

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ALTRE OPZIONI TERAPEUTICHE:

  • Terapia con anidride carbonica che determina vasodilatazione e rilascio di ossigeno
  • Terapoia con farmaci fibrinolitici che deve essere iniziata entro 4-6 ore dai sintomi visivi
  • Terapia in camera iperbarica che deve essere iniziata entro 2-12 ore al massimo
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PREVENZIONE

Controllo della PAO

Controllo della glicemia e livelli sierici di colesterolo

Controllo della PIO

Retinopatia ipertensiva grado I

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Occlusione delle VENE RETINICHE

Patologia piu’ frequente delle occlusioni retiniche:

Rappresenta la seconda forma di patologia vascolare retinica dopo la retinopatia diabetica

Incidenza: 3% nella popolazione >40 aa

7% nella polazione > 65 aa

Età: 90% delle OVR si presenta popolazione >55 aa

Sesso: piu’ colpiti I maschi

Mortalità: non è riportato aumento della Mortalità in pz con OVR

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Le Occlusioni Retiniche possono interessare la Vena Centrale o una Branca retinica, piu’ spesso il ramo Superotemporale

OVBR

OVCR

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OVCR

Clinicamente 2 tipi di OVCR:

Ischemica e non ischemica ( emorragica) anche se all’esordio può essere difficile la classificazione e spesso coesiste una forma mista

NON ISCHEMICA

ISCHEMICA

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La forma non ischemica ha una prognosi migliore:

All’esordio i sintomi visivi posssono essere scarsi e si va da un leggero annebbiamento visivo ad un difetto di vista piu’ pronunciato.

Puo’ evolvere verso la forma ischemica o puo’ risolversi completamente con buon recupero visivo

Retinopatia ipertensiva e OVCR non ischemica

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La forma ischemica si presenta con un grave deficit visvo, difetto pupillare afferente,numerose emorragie retiniche ed essudati cotonosi, aree retiniche non perfuse e presenza di un elettroretinogramma alterato già nelle prime fasi della malattia.

Alla fine il quadro può complcarsi con glaucoma neovascolare

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Patogenesi:

Le arterie e le vene retiniche dividono una tonaca avventizia comune: la sclerosi arteriosa trasforma le arterie in vasi rigidi e non deformabili che schiacciano le vene all’interno del comune ristretto spazio anatomico:

ne consegue una stasi venosi, occlusione del vaso, alterazione dell’endotelio e infine la formazione di un trombo che occlude completamente la vena

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Fattori di Rischio

  • Ipertensione
  • Diabete mellito
  • Patologie cardiovascolari
  • Vasculiti
  • Patologie Reumatiche
  • Tromboembolia
  • Obesità
  • Disordini della coagulazione del sangue
  • Uso di contracettivi orali
  • Fumo Alcool
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Sintomi Oculari

Asintomatico

Visione offuscata

Perdita della vista graduale o improvvisa

Fotofobia

Occhio rosso e doloroso

Diagnosi

Esame oculistico completo: acuita’ visiva, esame del fondo, FAG e OCT

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La forma ischemica e non ischemica possono associarsi a edema maculare cistoide evidenziabile oftalmoscopicamente FAG e OCT

La forma neovascolare è caratterizzata dalla presenza di neovascolarizzazioni retiniche papillari, alla periferia retinica, a livello dell’iride: glaucoma neovascolare

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TERAPIA MEDICA

Anticoagulanti orali

Plasmaferesi

Agenti fibrinolitici

Cortisonici sistemici

Iniezione locale di anticoagulanti

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TERAPIA LASER

LASER:

La fotocoagulazione laser è considerato il “gold standard” per la CRVO ischemica,

Previene la neovascolarizzazione quando le aree ischemiche sono più di 10 diametri papillari

I parametri del laser dovrebbero essere circa 500-mm, per 0.1-0.2 secondi e potere necessario allo sbiancamento retinico.

Trattamento laser maculare per maculopatia edematosa

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Trattamento dell’edema maculare

INIEZIONE intravitreale di ozurdex

(modalità terapeutica aggiunta rispetto alla presentazione del 2008 vedi casi clinici trattati con ozurdex)

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VITRECTOMIA e Neurotomia radiale del nervo ottico, liberazione unica avventiziale comune

Neurotomia radiale del n.ottico: lo scopo è quello rimuovere anello sclerale attrorno al nervo ottico , lato nasale , per facilitare la circolazione all’interno delle arterie e vene

Neurotomia nasale radiale e rimozione della tonaca avventiziale comuine

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VITRECTOMIA

La vitrectomia è una procedura chirurgica che serve per la rimozione del vitreo.

Da studi clinici sembra che la vitrectomia migliori l’edema cronico nelle ovcr E FACILITI L’AZIONE DI FARMACI INTRAVITREALI