AFIDTN Mai 2008

1. AFIDTN Mai 2008 Hemodialyse et grossesse: Complications et prise en charge S. Andre,T. Heinen,H.Fessi,Pr Ronco,N.Berkane,Pr Uzan Hôpital Tenon

2. Introduction • Evénement rare (0.3 à 1.5/100 femmes/an) mais possible; hémodialyse > dialyse péritonéale • Pronostic fœtal réservé • Morbi-mortalité maternelle non négligeable • Prise en charge lourde • Amelioration du pronostic depuis environ 10 ans

3. Patientes et méthode-1 • Etude rétrospective: 1996-2007 • 7 patientes (8 grossesses) dialysées et suivies à Tenon • Age moyen à la conception = 31 ans [24ans-34ans] • Néphropathies causales: infectieuse probable (1cas), m. Berger (1cas), vasculaire (2cas), hyalinose segmentaire et focale (1cas), inconnue (2cas) • HTA préconceptionnelle: 100% • Anémie: 100%

4. Patientes et méthode-2 • Hémodialyse (HD) • HD préconceptionnelle: 4 cas/8 (50%) • Durée moyenne d’HD préconceptionnelle: 3.5ans • Intensification de l’HD durant la grossesse = 3-4h/j x 6j/7 • Terme moyen d’intensification de l’HD: 13.5SA [8-25SA] • Adaptation de la dialyse à l’evolution obstétricale(Hypertension, augmentation de la quantité de liquide amniotique)

5. Maintenir un taux d’urée pré dialytique <14mmol • Intensification de HD = 6 séances hebdomadaires • Mise en route de HD si clearance <ou = 20ml/min • Réduire l’incidence de l’hydramnios • Utilisation d’un rein bio compatible(réduction des intolérances liées à la membrane)

6. Éviter les variations de la volémie • Bonne estimation du poids cible • Gain pondéral de 500 grammes/semaine après le 1er trimestre (meilleure tolérance hémodynamique) • Maintenir une TA<140/90mmhg • Antihypertenseurs contre-indiqués: IEC ARA II • Antihypertenseurs non contre-indiqués: inhibiteurs calciques(loxen*) B bloquants( trandate*) action centrale (aldomet*)

7. Corriger l’anémie • Prise en charge attentive de l’anémie • Augmentation des apports en fer • Augmentation des folates • Augmentation de l’EPO(maintenir le taux cible de 10 à 11g/dl) • Éviter les transfusions

8. Modalités de prescription des séances de dialyses • Bain à 3 à 3.5 mmol de potassium (hypokaliémie) • CD bicarbonate à 2.7mEq/l (alcalose) • Absence de modifications du sodium et du magnésium • Calcium 1.5 à1.60mmol • Arrêt de la vitamine D,contrôle PTH-25OHVitD (hypercalcémie) • Héparinisation autorisée (héparine sodique et HBPM)

9. Nutrition et vitamines • Suivi diététique • Dosage de l’albumine et de la pré-albumine • Augmentation des apports protéiques • Augmentation des vitamines hydrosolubles(Vit B1B6,vit E, folates)

10. Prévention des infections virales et bactériennes • Surveillance des sérologies virales(hépatite B et C, CMV, Toxoplasmose) • Limiter les risques d’infections bactériennes Surveillance de la fistule Utilisation du Bactroban* si cathéter central Bactériologie de l’héparine résiduelle Antibiothérapie préventive • Contre-indication à l’iode

11. Surveillance biologique

12. N° cas origine Âge (ans)‏ étiologie G/P Durée IR/HD avant grossesse intensification HD 1a Guinée 31 ? 2/1 (FCS) 10ans/0 16 SA 1b Guinée 34 ? 3/2 FCS) 15ans/4 ans 13 SA 2 SriLanka 33 Hypoplasie (infectieuse) 2/2 (PE, RCIU) 2ans/0 25 SA 3 C.Ivoire 29 Néphropathie vasculaire 4/2 (MFIU) 2ans/2mois 8 SA 4 Maroc 32 HSF 1/1 19ans/3 ans 9 SA 5 Réunion 28 m.Berger 1/1 ?/6 ans 8 SA 6 C.Ivoire 34 Néphropathie vasculaire 5/3 (1 MFIU + 1 RCIU) 13ans/0 (rejet greffe) 12 SA 7 Congo 24 ? 2/1 (FCS) qq mois/0 20 SA Caractéristiques maternelles

13. Caractéristiques obstétricales

14. N° cas Terme (SA)‏ Contexte d’accouchement Voie d’accouchement Poids (g)‏ APGAR évolution 1a 34 Cassure de croissance + anomalie RCF césarienne 1480 (3°p) 10 Bonne 1b 20+5j Expulsion spontanée; contexte de vaginose à Gardnerella Voie basse 290 0 Non viable 2 31+5j HTA maligne césarienne 1440 (8°p) 10 Bonne 3 26+6j Anomalie du RCF (HRP) césarienne 830 (10°p) 7 Décès J3 4 26+6j Anomalie du RCF (HRP) césarienne 480 (3°p) 3 Décès J23 5 27 Anomalie du RCF (HRP) césarienne 550 (3°p) 6 Bonne 6 34 HTA mal contrôlée Voie basse (déclenchement) 2160 (25°p) 10 Bonne 7 29 Anomalie du RCF césarienne 830 (3°p) 6 Bonne Caractéristiques néonatales

15. Résultats

16. Discussion:prise en charge néphrologique • Début dialyse en cours de grossesse:50% (22%; Okundaye, Houe; 1998) • Survie fœtale et néonatale: si dialyse débutée pendant la grossesse: 100% (73% ; Okundaye, Houe; 1998) si dialyse débutée avant grossesse 25% (40%; Okundaye, Houe; 1998) • Rôle de diurèse résiduelle ? • Altération définitive de la fonction rénale: 100% (en accord avec littérature) • Intensification de dialyse: 6 séances/semaine; durée de séance = 3-4h • Age gestationnel d’intensification de l’HD: 13.5SA vs 16-20SA • Critères d’entrée en dialyse: biologique(créatinine, urée)clinique(TA), obstétrical (hydramnios)

17. Discussion:issue maternelle-1 • Mortalité: - 2130 morts maternelles /100 000 naissances vivantes dans la population des patientes dialysées (1 cause inconnue + 1 lupus du SNC / 94 patientes ; Okundaye, Houe; 1998) - <7/100 000 dans la population générale - aucune dans notre série durant la grossesse mais 1 décès à 1an

18. Discussion:issue maternelle-2 • Anémie: 12.5%; EPO systématique • HTA préconceptionnelle: 100% vs 42-80% • Population ethniquement à risque? • Évolution ancienne de la néphropathie +/- prise en charge néphrologique antérieure sub-optimale? • Aggravation gestationnelle de l’HTA: 87.5% (dont 2 cas étant l’indication d’extraction fœtale) vs 17-63% • Diagnostique différentiel = pré eclampsie Apparition d’HTA et proteinurie en cours de grossesse Difficile++ • Déplétion intravasculaire trop importante? • Intensification ttt EPO

19. Discussion:événements obstétricaux-1 • Hydramnios: 12.5% vs 18-62% • Rupture prematurée des membranes(RPM): 0% vs 18-31% • Fausse Couche spontannée(FCS): 12.5% vs 12-32% • Menace d’Accouchement Prématurée non contrôlée(MAP): 0% vs 54% • Hydramnios = quantité de liquide amniotique supérieure à 180-200cc • excretion rénale du foetus de l’excès d’urée provenant de la circulation maternelle. • surveillance échographique++ • Critere d’intensification de la dialyse

20. Discussion:résultats obstétricaux-2 • Hematome Retro Placentaire(HRP): 43% vs 9% • Décollement prématuré du placenta • urgence foeto- maternel • Population à risque d’hypertension et de pré eclampsie • Pathologie préexistante (HTAchronique, lupus..) • Rôle de Hémodialyse = Variation brutale de la volemie? Effet délétère de l’anticoagulation? Réalisation systematique de dopplers uterins++ • Césarienne: 85.7 vs 46-60% • Anomalies du rythme cardiaque foetal et HRP • Moindre incidence de MAP avec échappement à la tocolyse

21. Discussion:résultats néonataux-1 • Prématurité: 100% vs 80-100%; induite++ • Complications vasculaires (HRP)++ • Moindre incidence des MAP et des RPM par hydramnios • Transfert in utero si possible • Terme moyen des naissances vivantes: 30SA vs 31-32SA • Caractère imprévisible des HRP

22. Discussion:résultats néonataux-2 • Mort Foetale In Utero: 0% vs 5-12% • Meilleure surveillance in utero (hospitalisation)? • Retard Croissance In Utero: 71,4% vs 22-77% • Pathologie maternelle préexistante (HTA chronique, anemie, terrain à risque de Pré eclampsie)? • Malnutrition,Survenue de certaines carences(vitamines, proteines) Surveillance foetale++ • Enregistrement du Rythme Cardiaque Foetal dès que possible • Doppler ombilical/cerebral

23. Discussion:résultats néonataux-3 • Mortalité néonatale: 25% vs 6.2-23% • Prématurité + HRP • Probabilité d’enfant vivant: 62.5% vs 23-60%

24. Conclusion • Série de Tenon: • succès = 62.5% • prématurité = 100% (terme moyen = 30SA) • moindre incidence des hydramnios et de leurs complications (MAP, RPM) • complications vasculaires: HRP et RCIU

25. Quelques recommandations • suivi pluridisciplinaire(nephrologues, obstétriciens, infirmières dieteticiennes, psychologues..) • intensification de la dialyse, orientée par les éléments du suivi obstétrical (échographie, monitoring foetal) • Informer des risques et des contraintes(dialyses quotidiennes, hospitalisations fréquentes et prolongées) • encourager l’attente d’une transplantation rénale