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Kongenitale Infektionen eine Übersicht. Christian Kind, St. Gallen. kongenital angeboren; aufgrund einer Erbanlage bei Geburt vorhanden Duden Fremdwörterbuch 6. Aufl. 1997. kongenitale Infektion, konnatale Infektion intrauterine Infektion, subpartu erworbene Infektion

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Presentation Transcript
kongenitale infektionen eine bersicht

Kongenitale Infektioneneine Übersicht

Christian Kind, St. Gallen

slide2

kongenital angeboren; aufgrund einer Erbanlage bei Geburt vorhandenDuden Fremdwörterbuch 6. Aufl. 1997

kongenitale Infektion, konnatale Infektion

intrauterine Infektion, subpartu erworbene Infektion

pränatale, perinatale, postnatale Infektion

fötale, neonatale Infektion

von der Mutter auf das Kind übertragene Infektion

vertikale Infektion

bertragungszeitpunkt und krankheitsbild
Übertragungszeitpunkt und Krankheitsbild

pränatal

perinatal

postnatal

Abort, Fötaltod akute Infektion akute Infektionstrukt. Defekte systemisch fötale/neonatale oder lokal Krankheit chronische Infektion mit neonataler Latenz

krankheitsbilder und typische erreger
Krankheitsbilder und typische Erreger

Abort, Fötaltod Listerien, Lues, Parvovirus B19

Strukturelle Defekte Rubella, CMV, Toxoplasmose, VZV

Fötale/neonatale Krankheit Rubella, CMV, Toxoplasmose, Lues

Akute systemische Infektion Listerien, GBS, E. coli, HSV, VZV, Enteroviren

Akute lokale Infektion HSV, Gonokokken, Chlamydien

Latente chronische Infektion CMV, Toxo, Lues, VZV, HIV, HBV, HCV

bertragungsmechanismen
Übertragungsmechanismen
  • Hämatogene Infektion der Plazenta

Rubella, CMV, Toxoplasmose, Lues, Listerien, VZV, Parvovirus B19

  • Transplazentare Mikrotransfusionen (v.a. unter Wehen)

HIV, HBV, HCV?

  • Aszendierende Infektion der Fruchthöhle

GBS, E. coli, Listerien, Mykoplasmen, HSV, HIV

  • Kontakt bei der Passage durch den Geburtskanal(Schleimhäute, Hautverletzungen)

GBS, CMV, HSV, HIV, HBV, Enteroviren

  • Stillen(Zellgebundenes oder freies Virus in Milch, Blutbeimengungen)

CMV, HIV, HTLV1

  • Direkter postnataler Kontakt

GBS, akute Virusinfektionen

typen m tterlicher infektion
Typen mütterlicher Infektion
  • Transmission bei PrimärinfektionPräkonzeptionell positive Serologie beruhigendSerokonversion in SS beweist fötales Risiko
    • Transmission nur bei Primärinfektion (Rubella, Toxoplasmose, VZV, Parvovirus B19)
    • Transmission bei Reinfektion / Reaktivierung kommt vor, aber seltener und weniger schwer (CMV, HSV)
  • Transmission bei persistierender Infektion im BlutVirusnachweis beweist fötales Risiko (HIV, HBV, HCV)
  • Transmission bei Erregeranwesenheit im GeburtskanalErregernachweis beweist fötales Risiko(GBS, Gonokokken, Chlamydien)
h ufigkeit
Häufigkeit
  • Häufigkeit der mütterlichen Infektion
    • Inzidenz der Primärinfektion
    • Prävalenz des Trägertums
  • Häufigkeit der vertikalen Transmission
  • Häufigkeit der Erkrankung infizierter Kinder
beispiel toxoplasmose
Beispiel Toxoplasmose
  • Inzidenz der Serokonversion in der Schwangerschaft
    • geographische Variation:Paris 16 / 1000 seroneg. SchwangerenSchweden 0.5 / 1000 „ „
    • zeitliche Variation:Liège Belgien 1966-75 64 / 1000 1976-81 28 / 1000 1982-87 12 / 1000
    • Mangel an prospektiven Daten zur InzidenzMeist nur altersabhängige Seroprävalenz bekannt
seropr valenz in der schweiz
Seroprävalenz in der Schweiz

P. Jacquier et al, Schweiz Med Wochenschr 1995; 125: 29S-38S

daraus abgeleitete Inzidenz 12 / 1000 seroneg. Schwangere

Annahme: Inzidenz über letzte Jahrzehnte konstant!

transmissions und manifestationsrisiko
Transmissions- und Manifestationsrisiko

GA bei Risiko der FrühmanifestationSerokonversion fötalen infektion bei Infizierten

13 Wochen 6% 61%

26 Wochen 40% 25%

36 Wochen 72% 9%

global 29% 27% (17% 1. L.J.)

Schätzungen bei 603 gesicherten Toxoplasmosen in der Schwangerschaft, davon 456 behandelt mit Spiramycin, 108 zusätzlich Pyrimethamine/Sulfadiazine (Lyon)Dunn D et al. Lancet 1999; 353: 1829-33

gesch tzte h ufigkeit in der schweiz
Geschätzte Häufigkeit in der Schweiz
  • Anzahl mütterliche Serokonversionen pro Jahr:Gebärende 80000davon initial seronegativ (54%) 43200Serokonversionen (1.2%) 518
  • Anzahl konnatale Toxoplasmosen (29%) 150
  • Anzahl Frühmanifestationen (17%) 26davon intrakranielle Verkalkungen (9%) 14mit Hydrozephalus (1.3%) 2
beobachtete f lle 1995 98
Beobachtete Fälle 1995-98
  • Erfassung über SPSU (Swiss Pediatric Surveillance Unit)
  • Monatliche Anfragen an alle Kinderkliniken der Schweiz
  • Meldung aller Fälle von symptomatischer konnataler Toxoplasmose nach genauer Falldefinition
  • Rücklauf nahezu 100%
  • Genauere Analyse der gemeldeten Fälle mit Fragebogen und aktiven Rückfragen
  • Total erfasste, gesicherte Fälle 15 (erwartet 104)
symptomatik
Symptomatik

Chorioretinitis einseitig 5 in 4 Jahren

Chorioretinitis beidseitig 1 in 4 Jahren

symptomatik1
Symptomatik

Intrakranielle Verkalkungen 10 (erwartet 56)

Hydrozephalus 1 (erwartet 8)

h ufigkeit in der schweiz
Häufigkeit in der Schweiz?
  • Beobachtete frühsymptomatische Fälle 0.05 / 1000
  • Davon abgeleitete Anzahl konnatale Toxoplasmosen 0.28 / 1000
  • Davon abgeleitete Anzahl Serokonversionen 1.8 / 1000
  • Aufgrund der Seroprävalenz geschätzte Anzahl Serokonversionen 12 / 1000
  • Mögliche Gründe für Diskrepanz:
    • Unvollständige Erfassung
    • Abnehmendes Infektionsrisiko in letzten Dekaden
h ufigkeit in der schweiz1
Häufigkeit in der Schweiz?
  • Beobachtete Kinder mit Hydrozephalus 0.003 / 1000
  • Davon abgeleitete Anzahl konnatale Toxoplasmosen 0.24 / 1000
  • Davon abgeleitete Anzahl Serokonversionen 1.5 / 1000
  • Aufgrund der Seroprävalenz geschätzte Anzahl Serokonversionen 12 / 1000
  • Mögliche Gründe für Diskrepanz:
    • Unvollständige Erfassung unwahrscheinlich
    • Abnehmendes Infektionsrisiko in letzten Dekaden !
diagnose konnataler infektionen
Diagnose konnataler Infektionen

Serologie

  • IgG Problem der mütterlichen Antikörper Persistenz bis Ende 2. L.J. zuverlässigster Test
  • IgM, IgA, IgE nicht transplazentar übertragen Sensitivität und Spezifität sehr unterschiedlich

Erregernachweis

  • Kultur richtiger Zeitpunkt der Entnahme (zB VZV, CMV) zT technisch sehr aufwendig (zB Toxo)
  • PCR zunehmend wichtige Methode cave Standardisierung, Spezifität
beispiel toxoplasmose1
Beispiel Toxoplasmose
  • Persistenz der IgG übert 12 Monate ist diagnostischer Goldstandard
  • IgM, IgA: Sensitivität 50-80%, cave falsch positive Resultate im Nabelschnurblut
  • Mit spezialisierten serologischen Methoden Frühdiagnose in bis 98% möglich, jedoch nicht routinemässig erhältlich
  • Erregernachweis mit Kultur / Mäuseinokulation sehr aufwendig
  • PCR sehr gut für pränatale Diagnose aus Fruchtwasser,neonatal bisher nicht dokumentiert
therapie konnataler infektionen
Therapie konnataler Infektionen

Möglichkeiten antiinfektiöser Therapie:

  • Keine Beseitigung schon gesetzter Defekte
  • Behandlung einer symptomatischen Infektion und Verhütung von Spätfolgen (zB Lues, Toxo, HSV, ev. CMV)
  • Verhütung von Symptomen bei klinisch inapparenter Infektion (zB Lues, HIV)
  • Verhütung der vertikalen Transmission durch Behandlung der Mutter (zB Lues, HIV)
beispiel toxoplasmose2
Beispiel Toxoplasmose
  • Guter Effekt der Behandlung klinisch manifester Infektionen. Auch intrakranielle Verkalkungen und relativ ausgedehnte ZNS-Läsionen können mit gutem funktionellem Resultat ausheilen.J McAuley et al, Clin Infect Dis 1994; 18: 38-72
  • Effekt der postnatalen Behandlung subklinischer Infektionen schlecht gesichert. Neue Chorioretinitiden können auch unter Behandlung auftreten.
  • Wirksamkeit der Behandlung der Mutter ist unklar M Wallon et al, BMJ 1999; 318: 1511-14W Foulon et al, Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 410-5 R Gilbert et al, Epidemiol Infect 2001; 127: 113-20
pr vention konnataler infektionen
Prävention konnataler Infektionen
  • Verhütung der mütterlichen Infektion
    • Vermeidung der Exposition (zB HIV, Toxo, ev. CMV)
    • Impfung (zB Rubella, HBV)
  • Verhütung der vertikalen Transmission
    • Antiinfektiöse Behandlung der Mutter (zB Lues, HIV)
    • Elektive Sectio caesarea (zB HIV, HSV, ev. HCV)
    • Immunprophylaxe nach Geburt (zB HBV)
    • Verzicht auf Stillen (zB HIV, HTLV1)
beispiel toxoplasmose3
Beispiel Toxoplasmose

Verhütung der mütterlichen Primärinfektion in der Schwangerschaft

  • Obwohl im Prinzip einfach, wurde diese Massnahme noch kaum evaluiert
  • Möglicherweise trotzdem weitverbreitet wirksam (vgl. fallende Seroprävalenzen und Inzidenzen)
  • Fokus auf relevante Risikofaktoren könnte Effektivität verbessern
infektionsquellen f r toxoplasma gondii
Infektionsquellen für Toxoplasma gondii

AJC Cook et al, BMJ 2000; 321: 142-7

Fall- Kontroll- Studie mit 252 infizierten Schwangeren aus 6 europäischen Zentren

Risikofaktor Odds ratio P

Jagende Katze im Haus 1.26 0.47

Nicht gares Rindfleisch 1.73 0.01

Nicht gares Lammfleisch 3.13 0.007

Kontakt mit Erdboden 1.81 0.005

Reise ausserhalb Europa 2.33 0.003

transmissionsrisiko
Transmissionsrisiko

Dunn D et al. Lancet 1999; 353: 1829-33

manifestationsrisiko
Manifestationsrisiko

Dunn D et al. Lancet 1999; 353: 1829-33

manifestationsrisiko1
Manifestationsrisiko

Dunn D et al. Lancet 1999; 353: 1829-33

wirksamkeit der therapie in der schwangerschaft
Wirksamkeit der Therapie in der Schwangerschaft
  • M Wallon et al, BMJ 1999; 318: 1511-14
  • Systematische Review der Literatur bis 1997
  • 9 Studien genügten Einschlusskriterien
  • Keine randomisierten Studien
  • Durchschnittlicher Qualitätsscore 3.3 von 6
  • 5 Studien mit positivem Effekt (Qualität 3.2) : Inf.Rate -66%
  • 4 Studien mit negativem Effekt (Qualität 3.5) : Inf.Rate +47%
  • 5 Studien mit Qualität 4: Inf.Rate -8%
  • Alle 9 Studien Inf.Rate -29%
wirksamkeit der therapie in der schwangerschaft1
Wirksamkeit der Therapie in der Schwangerschaft
  • W Foulon et al, Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 410-5
  • Prospektive Kohortenstudie (?) mit 144 Mutter-Kindpaaren
  • Multizentrisch: Oslo, Helsinki, Brüssel, Lille, Reims
  • 83% Behandlung in der SS
  • Scheinbare Reduktion der Transmissionsrate um 46% verschwindet bei Korrektur für GA
  • Reduktion der Manifestationsrate um 64% auch nach Korrektur für GA signifikant
  • Allerdings 4 Interruptiones nach pos. pränataler Dx nicht gezählt
wirksamkeit der therapie in der schwangerschaft2
Wirksamkeit der Therapie in der Schwangerschaft

R Gilbert et al, Epidemiol Infect 2001; 127: 113-20

Ökologische Studie: Lyon, Österreich, Dänemark, Holland

Ort N Spir Pyr/S Inf Symp

Österreich 133 92% 90% 26% 9%

Lyon 549 94% 19% 28% 22%

Holland 51 51% S 51% 24% 33%

Dänemark 123 0% 0% 21% 21%

wirksamkeit der therapie in der schwangerschaft3
Wirksamkeit der Therapie in der Schwangerschaft

L Gras et al, Int J Epidemiol 2001; 30: 1309-13

Kohortenstudie mit retrospektiver Analyse in Lyon

Risiko für Symptome mit 3 Jahren bei infizierten Kindern:

in Abhängigkeit von OR 95%-CI

Pyrimethamin/Sulfadiazin 0.89 0.41-1.88

verspätete Behandlung 0.44 0.61-1.19