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Der fiebernde Patient- bakterielle und mykotische Infektionen. Heinz Burgmann Innere Medizin I Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin. FRAGEN. Welche Keime? Wann beginne ich zu therapieren? Welche Untersuchungen? Welche Substanzen verwende ich für die empirische Therapie?

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Der fiebernde Patient- bakterielle und mykotische Infektionen


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    Presentation Transcript
    1. Der fiebernde Patient- bakterielle und mykotische Infektionen Heinz Burgmann Innere Medizin I Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin

    2. FRAGEN • Welche Keime? • Wann beginne ich zu therapieren? • Welche Untersuchungen? • Welche Substanzen verwende ich für die empirische Therapie? • Wann und welche Antimykotika? • Prophylaxe?

    3. Warum ändert sich das Keimspektrum?

    4. Vormarsch der Gram-positiven! • Mukositis • Katheter • Chinolonprophylaxe

    5. ESBL „Extended Spectrum ß-Laktamase“ „Extrem Schwierig ßerechenbare-Lebewesen“ „Extrem Schwer ßehandelbare-Lebewesen“

    6. ESBL – Definition • Gruppe plasmid-kodierter ß-Laktamasen • unterschiedlicher genetischer Hintergrund (TEM, SHV, CTX-M) • unterschiedliches Substratspektrum • Gemeinsamkeit: • Inaktivierung von ß-Laktamantibiotika • Ausnahme: Carbapeneme (Imipenem, Meropenem, Ertapenem)

    7. Wenn ESBL identifiziert wird gilt Keim als resistent gegen alle Cephalosporine, Penicilline und Aztreonam

    8. Quinolone, Aminoglykoside und Trimethoprim-Sulfmethoxazol sollen nicht für die initiale Therapie einer schweren Infektion mit ESBL verwendet werden

    9. ESBLTherapie • Carbapeneme • Ertapenem: MdW. Da kein Druck auf Pseudomonas • Meropenem/Imipenem: hoch wirksam Ramphal-R, CID 2006:S164

    10. Weitere Therapieoptionen bei ESBL… • Piperacillin/Tazobactam • Tigecyclin • Fosfomycin • Pivmecillinam • Nitrofurantoin

    11. Pseudomonas aeruginosa bei der Neutropenie

    12. P. aeruginosaSchlagwörter • Häufiger Gram-negativer Erreger nosokomialer Infektion (28.7% der nosokomialen Infektionen) • Dritter hinter E. coli und Klebsiella • Case-Fatality Rate > 20% • Rasche Progression der Erkrankung • Wenige wirksame Substanzen • Resistenzentwicklung unter der Therapie El Amari, CID 2001

    13. Antipseudomonas Antibiotika • Antipseudomonas-Penicilline • Piperacillin • Pipi/Taz • Cephalosporine: • Ceftazidim • Cefepime • Cefpirom • Carbapeneme • Aztreonam • Aminoglykoside • (Chinolone)

    14. Outcome and early prognostic indicators in patients with a hematological malignancy admitted to the intensive care unit for a life-threatening complication. Benoit-D Crit Care Med 2003

    15. Infection Control and Hospital Epidemiology 2003

    16. Outcome and early prognostic indicators in patients with a hematological malignancy admitted to the intensive care unit for a life-threatening complication. Benoit-D Crit Care Med 2003 • Bakteriämie ist mit besseren Outcome assoziiert • In Widerspruch zu früheren Publikationen, aber • Oftmals fehlt Definition der Pneumonie bzw. aller Infiltrate werden als Pneumonie eingestuft • Oftmals nicht zwischen bakterieller Infektion und invasiver pulmonaler Aspergillose bzw. CMV unterschieden • Oftmals schwierig zwischen infektiös und nicht-infektiös zu unterscheiden • Auch bei einigen nicht-immunsupprimierten Patienten auf der ICU war Prognose bei Infektionsnachweis pulmonaler Infiltrate besser Honar Cherif et al. Support Care Cancer 2007

    17. Wann beginne ich mit einer antimikrobiellen Therapie?

    18. FEBRILE NEUTROPENIEBeginn der empirischen Therapie • Orale Temperatur einmalig > 38.2°C oder innerhalb 1 Std. mind. zweimal > 38.0°C • Granulozytenzahl < 500/µL oder <1000/µl mit erwartetem Abfall auf < 500/µL • Kein Hinweis auf nicht-infektiöses Fieber • Malignom, B-Symptomatik • Transfusion von Blutprodukten • Arzneimittelreaktionen (Drugfever)

    19. …..muss ich nicht noch diagnostische Untersuchungen machen?

    20. Klinische Untersuchung • Haut-und Schleimhäute • Eintrittsstellen zentraler oder peripherer Venenzugänge, Punktionsstellen • Obere- und untere Atemwege • Urogenitalsystem • Abdomen und Perianalregion • Messung von RR, Puls und Atemfrequenz • Orientierende neurologische Untersuchung PEG 2004

    21. Diagnostik bei Fieber und NeutropenieBildgebende Untersuchungen • Lungenröntgen • Abdomensonographie • CT-Thorax, Abdomen • MRI

    22. Pneumonie und Neutropenie • Nur 30% der neutropenischen Patienten mit Infiltrat reagieren auf eine Standard- antimikrobielle Therapie • Pneumonie ist die ungünstigste Infektion des neutropenischen Patienten • Tritt bei etwa 20% der neutropenischen Patienten auf • C/P nicht sehr hilfreich Neuburger S et al. Ann Hematol 2006; 85: 345

    23. Pneumonie und NeutropeniePathophysiologie • Neutropenie • Defekte der Chemotaxis und Phagozytose • Zerstörung der Haut- und Schleimhaut • Einige Chemotherapeutika (Bleomycin, Busulfan, Cyclophosphamid, MTX, Taxene) sind pulmonal toxisch – interstitielle Pneumonitis

    24. Die Erreger der Pneumonie Rolston K. Curr Opin Oncology 2001;13:218

    25. Spezifische Diagnose bei der neutropenischen Pneumonie: Pitfalls • Verminderter inflammatorischer Response • Klinische und radiologische Zeichen zu Beginn oft minimal • Geringe Sputumproduktion • BAL oft nicht diagnostisch • Nachgewiesene Erreger: Kolonisation? • Invasive Eingriffe limitiert (Thrombopenie)

    26. C/P und Immunsuppression • Niedrige Sensitivität in der Frühphase • 20% von PJP bei AIDS werden nicht erfasst • 90% der IPA sind röntgennegativ • 60% neutropenischer Patienten haben trotz neg. C/P Infiltrate im CT – Zeitgewinn von 4 Tagen!!!

    27. If the radiology resident and the BMS both see a lesion on the chest X-ray there can be no lesion there. Problem: RadiologieThe House of God Samuel Shem

    28. Das Röntgen CT Logan PM. Chest 1995; 108:1283

    29. Mikrobiologische Diagnostik • Obligat: • Blutkulturen • Bei Indikation: • Dysurie: Urikult • Diarrhoe: darmpathog. Keime, Clostr. diff. • Haut/SH: Abstriche, Biopsie • Neurologie: Liquorzytologie- und kultur

    30. Ursachen eines anhaltenden Status febrilis trotz Antibiotikatherapie • Nichtbakterielle Infektionen • Bakterien sind resistent • Auftreten einer sekundären Infektion • Drug fever • Katheterinfektion, Abszeß •  Abfiebern kann bei ß-Lactamantibiotika erst nach 4-5 Tagen eintreten

    31. Kriterien für Niedrigrisikopatienten • Neutropeniedauer (< 500/µl) von max. 5 Tagen zu erwarten • Kein Hinweis auf ZNS-Infektion, schwere Pneumonie oder Venenkatheterinfektion • Keine Zeichen von Sepsis oder Schock • Keine ausgeprägten abdominellen Beschwerden • Keine intravenöse Supportivtherapie erforderlich, keine Dehydratation • Keine Notwendigkeit der ständigen oder engmaschigen Überwachung • Orale Antibiotika möglich • Keine Chinolonprophylaxe/therapie (innerhalb 7 d) • Patient bewußtseinsklar

    32. Vorschlag für Stufentherapie

    33. Peneme • Gruppe 1: • Ertapenem • Gruppe 2 • Imipenem • Meropenem • Doripenem • Gruppe 3 • CS-023 wie Gruppe 2 + MRSA

    34. Doripenem (Doribax®)

    35. Glykopeptide Tagesdosis Vancomycin 3 – 6 g Teicoplanin 0.8 – 1.2 g Dalbavancin Oritavancin Ramoplanin

    36. Linezolid • Erstes Oxazolidinon, interferiert mit dem 70 S Initiierungskomplex • Wirksam gegen S.aureus (inkl. MRSA) S.epidermidis (inkl. MRSE) S.faecalis E.faecium Streptokokken • 2 x 600 mg IV=PO Dosissteigerung ? • Cave: Thrombozytopenie, Neuropathie Serotonin Syndrom

    37. Tigecyclin • Glycylyclin, Derivat von Minocyclin • Aktiv gg. Gram-positive inkl.MRSA, VRSA, VRE, PRSP + Gram-neg. Erreger • Ausscheidung über Harn und Faeces • HWZ 8 Stunden • Dosis 50 – 100 mg ? • UAW: Übelkeit, Erbrechen, Schwindel

    38. Daptomycin • Streptomyces roseosporus 1980 - Lilly • Zyklisches Lipopeptid mit Aktivität gegen Gram-positive Kokken (VRE) • Wirkmechanismus: Insertion und Depolarisation der Bakterien membran, daher keine Kreuzresistenzen zu erwarten • Lange HWZ: 8 Stunden, renale Ausscheidung, hohe Eiweißbindung • Cave: Myolyse

    39. Antimikrobielle Therapie

    40. Initialtherapie bei Niedrigrisikopatienten • Ciprofloxacin 3 x 500mg bzw. Levofloxacin 1 x 500 mg + Amoxicillin 3 x 1 g (od. Clindamycin 3 x 600mg) • Nach 3-5 Tagen Reevaluation – bei ausbleibenden Therapieerfolg weitere Diagnostik + i.v. Therapie.

    41. Patient wird unter antibakterieller Therapie nicht besser……….

    42. Welches Antimykotikum?

    43. Systemische Mykosen 2008 Caspofungin Micafungin Anidulafungin Amphotericin B Fluconazol Vorikonazol Posakonazol 5-Flucytosin

    44. Aspergillus Antigen Test(Galactomannan) • Sehr sensitiv (1 ng/ml) • Blut, BAL, Liquor etc. • Positiv bereits in frühen Stadien • Ev. vor den ersten klinischen Symptomen positiv • 2 konsekutive Seren positiv: Sens+Spez > 90 • Besonders sinnvoll auf Hämatologie • Achtung bei vorhandenen Ak!

    45. Aspergillus Antigen Test(Galactomannan) • Falsch positive Ergebnisse • Piperacillin/Tazo • Falsch negative Befunde • Antimykotika • rasche Ausscheidung

    46. Amphotericin B-kontinuierlich • bis 2 mg/kg in 500 ml Glukose über 24h • Weniger Nebenwirkungen • Signifikant reduzierte Nierentoxizität • Gleiche, wenn nicht bessere Wirksamkeit Eriksson U, BMJ 2001

    47. akute Niereninsuffizienz Kreatininanstieg  3.0 mg/dL unter AmB Comedikation mit nephro-toxischen Medikamenten Therapieversagen von AmB bei system. Pilzinfektionen LIPOSOMALES AMPHOTERICIN BIndikation Dosierung • AmB 1.0 – 1.2 • Ambisome 1.0 – 3.0 – 5.0 • Amphocil 3.0 – 4.0 • Abelcet 5.0 • Tagesdosis in mg/kg adaptiert n. Graninger, Update in Therapeutic Hypothermia 1999