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FIBROME UTERIN. DU NOUVEAU DANS LA PRISE EN CHARGE ?. Recommandations AFFSAPS. Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin. Rien de bien nouveau « elles restent dans le champ du classicisme » et

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fibrome uterin

FIBROME UTERIN

DU NOUVEAU DANS LA PRISE EN CHARGE ?

Philippe de Morel - Maternité du Levant

recommandations affsaps

Recommandations AFFSAPS

Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004

Philippe de Morel - Maternité du Levant

rpc traitement medicamenteux du fibrome uterin
RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin
  • Rien de bien nouveau
  • « elles restent dans le champ du classicisme » et
  • «le  texte m ’a conduit au bout d ’un certain ennui » dixit P Madelenat dans gyn obst fert 2005, 33, 546

Philippe de Morel - Maternité du Levant

rpc g n ralit s
RPC - Généralités
  • Prévalence : 25 % entre 40 et 50 ans
  • jusqu’à à 50 % à plus de 50 ans
  • le symptôme : ménorragie mais pas de relation causale systématique
  • conséquence : l ’anémie par carence martiale
  • fibrome - infécondité : imputation réelle , probablement pas plus de 2 à 3 % ,plutôt sous-muqueux

Philippe de Morel - Maternité du Levant

quel bilan pratiquer
Quel bilan pratiquer ?
  • Echographie - Doppler reste l ’examen clé permettant une cartographie précise ,position , nombre, distance fibrome-séreuse et fibrome-endomètre ; hypervascularisation en faveur d ’un risque d ’augmentation rapide de volume
  • hystéroscopie : en cas de suspicion de fibrome sous-muqueux
  • hystérographie : bilan d ’infertilité
  • scanner : non (Dubuisson et coll , rev med suisse 2005 )

Philippe de Morel - Maternité du Levant

echographie
ECHOGRAPHIE

Philippe de Morel - Maternité du Levant

myome sous muqueux
myome sous muqueux

Philippe de Morel - Maternité du Levant

place de l irm utilit en pr op ratoire
Place de l ’IRM ? Utilité en pré-opératoire ?
  • Technique la plus performante pour détecter, localiser et caractériser les fibromesBazot et coll ,gyn obst fert 2002
  • supériorité de l ’IRM par rapport à l ’ écho et l ’hsg démontrée en pré-op pour localiser les myome chez les patientes infertiles Dudiak et coll radiology 1988
  • diagnostic d ’association lésionnelle utérine (adénomyose) , caractérisation d ’une masse latéro-utérine ( ovaire ou utérus ) ,utérus polymyomateux
  • les séquences après injection : bonne valeur prédictive de réduction de volume après embolisation

Philippe de Morel - Maternité du Levant

irm et fibromes
IRM et fibromes

Philippe de Morel - Maternité du Levant

fibrome sous muqueux en irm
Fibrome sous muqueux en IRM

Philippe de Morel - Maternité du Levant

irm et fibrome une place
IRM et fibrome : une place ?
  • Hormis le cadre spécifique de l ’embolisation ,place plutôt limitée
  • certes les images sont belles mais le coût et la difficulté possible d ’accès à cet examen limitent considérablement son intérêt
  • en cas de masse pelvienne non étiquetée à l ’écho ? ( Weinreb et al )

Philippe de Morel - Maternité du Levant

traitement m dicamenteux rpc g n ralit s
Traitement médicamenteux - RPC généralités
  • Il n ’y a pas à l ’heure actuelle, de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes utérins
  • Il n ’y a aucune indication à recourir à une thérapeutique médicamenteuse en cas de fibrome asymptomatique .
  • En cas de fibrome symptomatique, les traitement sont toujours de courte durée (< 6 mois ) et visent les symptômes attribués au fibrome

Philippe de Morel - Maternité du Levant

rpc traitement medicamenteux du fibrome uterin1
RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin
  • fibrome asymptomatique de moins de 10 cm : pas de traitement médical , pas de surveillance ni clinique ni par imagerie
  • c ’est le bon sens contrairement à certains propos de Mr Ravina en 2005

Philippe de Morel - Maternité du Levant

rpc traitement medicamenteux du fibrome uterin2
RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin
  • fibrome sous-muqueux symptomatique

jamais de traitement médical

  • fibrome interstitiel et/ou sous-séreux symptomatique : traitement de l endomètre et non du fibrome lui-même

Philippe de Morel - Maternité du Levant

rpc traitement m dicamenteux du fibrome
RPC - traitement médicamenteux du fibrome
  • les progestatifs ; pas d ’effet sur le fibrome sauf composante œdémateuse perifibromateuse ; seule indication : les hémorragies fonctionnelles et pour une durée de 3 à 6 mois ; si récidive , réévaluer
  • les antifibrinolytiques ; efficaces (grade B)
  • les agonistes : en période pré-opératoire seulement

Philippe de Morel - Maternité du Levant

les agonistes de la gn rh rpc
les agonistes de la Gn RhRPC
  • Indication : associée à une anémie ou si modification possible de la technique opératoire en fonction de la taille du fibrome
  • Diminution taille de l ’utérus et du volume des fibromes , augmentation Hb pré-opératoire et diminution pertes sanguines per-op
  • AMM : pas plus de 3 mois
  • Réduction volume du fibrome dès 6 à 8 semaines de traitement
  • Propositions jugées « minimalistes » par Madelenat

Philippe de Morel - Maternité du Levant

les agonistes de la gn rh la litt rature
les agonistes de la Gn Rhla littérature
  • Très contradictoire
  • meta-analyse de Lethaby et al (26 études ) en 2002 semble montrer une efficacité démontrée en pre-op ( hb en pré et post op , facilitation du geste , diminution des pertes sanguines )
  • confirmé par l ’étude de Seracchioli en 2003 avant traitement coelioscopique
  • autre publication , Vercellini en 2003 : aucun intérêt

Philippe de Morel - Maternité du Levant

les agonistes de la gn rh en pratique
les agonistes de la Gn RhEn Pratique
  • Le CNGOF et l ’ACOG recommandent leur utilisation dans le but de faciliter un geste opératoire suivant le volume du fibrome
  • recommandation au cas par cas suivant analyse clinique du chirurgien et de son expérience personnelle ; rapport bénéfice - coût
  • fonction de la voie d ’abord : intérêt possible en cas d ’hystéroscopie ou de voie vaginale ; pour la voie coelioscopique ; difficultés de dissection
  • intérêt au long cours en cas de refus de chirurgie ou de CI opératoire ??

Philippe de Morel - Maternité du Levant

et le traitement chirurgical myomectomie hyst rectomie
Et le traitement chirurgical !Myomectomie Hystérectomie

Philippe de Morel - Maternité du Levant

la myomectomie
La MYOMECTOMIE….

…par hystéroscopie : traitement de choix du fibrome sous-muqueux

Philippe de Morel - Maternité du Levant

la myomectomie1
La MYOMECTOMIE ….
  • …par coelioscopie

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la myomectomie coelioscopique indications
La Myomectomie coelioscopique Indications
  • Indication finalement assez limitée: fibrome unique < 8cm, symptomatique ( Dubuisson rev med suisse 2005)
  • en 1999 le CNGOF : 2 myomes de 8cm pour des équipes expérimentées
  • faisabilité prouvée par de nombreuses études mais technique considérée par de nombreux auteurs comme longue et difficile

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la myomectomie coelioscopique ses limites
La Myomectomie coelioscopiqueses limites
  • Taille , localisation antérieure ou cornuale, situation interstitielle augmentent le risque de laparoconversion
  • taux de laparoconversion variable suivant les auteurs, diminue avec l ’expérience ( Darai et al :de 55% à 5% en 10 ans ) : hémorragies, dissection difficile , suture impossible
  • l ’utilisation des analogues augmenterait ce taux par difficultés de dissection (Dubuisson , hum reprod, 2001 )
  • taux faibles de complications immédiates ,comparables à la laprotomie mais 2 points sur le long terme font encore débat
    • risque de rupture utérine
    • risque de récidive après coelioscopie ( de 27 à 51 % suivant les auteurs )

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la myomectomie coelioscopique ses limites1
La Myomectomie coelioscopiqueses limites
  • Evaluation pré-opératoire très importante , si echo insuffisante, on revient à l ’IRM
  • si hypervascularisation au doppler , adaptation posible de la technique : clip sur l ’artère utérine ( Dubuisson )
  • fertilité au centre des préoccupations dans la décision chirugicale :
    • en cas d ’infertilite : en dehors de la localisation sous-muqueuse, pas de relation cause à effet démontrée et pas de différence de taux de grossesse entre coelio et laparo (Seracchioli , hum reprod , 2000 )
    • chirurgie réputée adhésiogène

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hysterectomie
HYSTERECTOMIE

Philippe de Morel - Maternité du Levant

hysterectomie1
HYSTERECTOMIE
  • Voie basse toujours si possible
  • Voie haute suivant des critères définis par l ’opérateur ( volume, parité , impression clinique, atcd de césarienne … )
  • Voie basse coelio assistée si suspicion d ’adhérences
  • Voie coelioscopique pure
  • Reste une intervention utile ...

Philippe de Morel - Maternité du Levant

hysterectomie2
HYSTERECTOMIE

Philippe de Morel - Maternité du Levant

hyst rectomie voie basse

hystérectomie voie basse

La thermofusion : biclamp, ligasure, lamidey

l hystérectomie voie basse = plus qu ’1 seul surjet de fermeture vaginale

Philippe de Morel - Maternité du Levant

alors quoi de neuf en fa t
Alors , quoi de neuf en faît ?
  • L ’echographie comme traitement du fibrome …. Si ! Si !

Smart et al , obst gynecol 2006

  • 49 patientes , myomes >10cm, 3 mois d ’analogues puis sous contrôle IRM applications d ’ultrasons focalisés sur les myomes afin d ’augmenter la température et entraîner ensuite une dénaturation thermique !
    • Diminution symptomato fnelle : 45% à 6 mois
    • Diminution de volume : 21% à 6 mois et 37% à 12 mois
    • Durée du traitement 183 minutes en moyenne et 11 patientes ont eu un 2eme traitement

Philippe de Morel - Maternité du Levant

et puis bien sur il y a
Et puis bien sur il y a …..

L ’embolisation des fibromes

Place au Docteur Jean Chancrin

Merci de votre attention !

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