Histeroskopik Uterin Septum Rezeksiyonu

1. Histeroskopik Uterin Septum Rezeksiyonu Dr. Cüneyt Barut

2. Uterin septum sıklığı • En sık uterin malformasyondur • İnfertil hastalarda: %1 • Tekrarlayan düşüğü olan hastalarda: %3,3

3. Uterin septum Etkileri • Tekrarlayan gebelik kayıpları • 2. trimesterde gebelik kaybı • Erken doğum

4. Ne zaman tedavi 1- Düşük hikayesi olan hastalar: Başlıca tedavi endikasyonudur. 2- İnfertil hastalarda aşağıdaki durumların varlığında tedavi akıllıca görünmektedir. • > 35 yaş • Kötü obstetrik öyküsü olan hastalarda • İnfertilite değerlendirilmesi için yapılan diagnostk histeroskopi sırasında farkedildiğinde • ART tedavisi gerekli görülen hastalarda • ART’ye dirençli açıklanamayan infertilite Gynecol Obstet Fertil. 2007

5. Septum içeriği • Prospektif çalışma, 76 hasta • TV-doppler USG ve histopatolojik inceleme yapılmış • 82.8%’nde preoperatif doppler USG’de radial arterlere özgü septal vaskülarite, genişlemiş sinüsoidal ve kapiller alanlar görülmüş • Histopatolojik incelemede fibromusküler doku görülmüş • Uterin septum içindeki kas dokusunun irregüler kasılmaların kaynağı ve dolayısıyla artmış düşük oranının sebebi olabileceği ileri sürülmüş The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2001

6. Uterin septum cerrahisi • Genellikle damarlanma azdır, makasla kesilebilir. • Geniş ve kalın olanlarda rezektoskop, iğne elektrot veya lazer gerekebilir. • Kanamanın minimal olması için kesi ortadan yapılır. • Laparoskopi veya USG eşliğinde yapılmalıdır.

7. Bikornuat uterus – uterin septum • Kesin ayrım laparoskopi ile olur. septum: geniş fundus bikornuat: kalp şeklinde uterus

8. Uterin septum cerrahisi • Operatif histeroskopide monopolar enerji kullanılacaksa uterin distansiyon için elektrolit içermeyen sıvı kullanılır (glisin, mannitol gibi) • Cerrahiden 1-2 ay önce endometriumu inceltmek için GnRH analoğu, danazol oral kontraseptif başlanabilir.

9. Rezeksiyon durma zamanı • Her iki tubal ostium görülünce • Kanama başlayınca • Septum <1cm’den az kalınca • L/S’de histeroskopi ışığı görülünce • USG eşliğinde karar verilir

10. Kontraendikasyon • PID • Servikal kanser • Aşırı uterin kanama • Gebelik

11. Cerrahi sonrası prognoz • Gebelik oranı: %85-95 ------------------------------------------------------------------------------- • >6yıl gözlemsel çalışma • 21 primer infertilite, 33 tekrarlayan düşük,16 geç düşük veya erken doğum sonuç: • Primerinfertil hastada gebelik kaybını önler • Erken dönem gebelik kaybını azaltır • Geç dönem obstetrik problemlilerde term doğum oranını arttırır. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2003

12. Cerrahi sonrası prognoz • Prospektif, 61 primer infertil hasta • Gebelik: %41 • Canlı doğum: %29.5 • Spontan abort: %11.5 Fertility and Sterility 2004

13. Cerrahi sonrası prognoz • Retrospektif • Uterin septumu ve ‘tekrarlayan düşük veya infertilite öyküsü’ olan 26 hasta • 7 infertil hasta: gebelik:%43, canlı doğum: %29 • 19 tekrarlayan düşüğü olan hasta: gebelik:%95, canlı doğum: %72 J Obstet Gynaecol Can. 2006

14. Cerrahi sonrası prognoz • 48 hasta • Term gebeliğe ulaşan hasta sayısı belirgin olarak artar (20%’den 76%’ya). The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2004

15. Cerrahi sonrası prognoz • Cerrahi öncesi preterm doğum: %75 • Cerrahi sonrası preterm doğum: %8 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2007

16. Cerrahi sonrası prognoz • 75 hastaya uterin septum rezeksiyonu • 40 hasta gebelik istemiş, 30 spontan gebelik (%75). • Histeroskopik kontrolde %68’nde kavite normal Clin Exp Obstet Gynecol. 2006;

17. Küçük septum • Histeroskopik septum rezeksiyonu geçiren 730 hastayı (826 doğumu) içeren gözlemsel çalışma • Her iki tubal ostium birbirini karşılıklı görünceye kadar rezeksiyon yapılmış • Küçük septum (1.3-1.5 cm) :grup-A • Büyük septum :grup-B European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2007

18. Rezidüel septum tedavisi-1 • 94 hasta (2 veya > 2 düşüğü olan hastalar) • 1. grup: 58 hastanın ilk histeroskopide septumu tamamen rezeke edilebilmiş. (62%) • 2. grup: 36hastada rezidüel septum görülmüş (38%) • 3. grup: tekrarlyan gebelik kaybı olan veya gebe kalamayan rezidüel septumlu 29 hastaya 2. rezeksiyon yapılmış (29/36; 80.5%) Hum Reprod. 2006

19. Rezidüel septum tedavisi-2 Doğum oranları: • 1. grup: 44.8% (26/58) 2. grup: 19.4% (7/36) (P < 0.05). • 2. grup: 19.4% (7/36) 3. grup: 62.1% (18/29) (P < 0.05). • Rezidüel septumu kalan hastalara tekrar rezeksiyon yapıldığında başarı artar. Hum Reprod. 2006

20. Cerrahi sonrası ne zaman gebelik • Gebelik için genellikle en az 4-6 hafta beklenmesi önerilir. --------------------------------------------------------------------- • Retrospektif, 282 hasta • 133 hasta ilk 9 hafta içinde (grup A) • 93 hasta 10-16 hafta sonra (grup B) • 56 hasta > 17 hafta sonra (grup C) Fertility and Sterility 2008

21. ICSI/embryo transfer işlemine cerrahi sonrası hemen başlamak ile, >10 hafta sonra başlamak arasında fark yok.

22. Komplikasyonlar Sıvı yüklenmesi ve elektrolit dengesizliği: • En önemli komplikasyon • Serebral ödem, pulmoner ödem, koagülopati veya ölüme yol açabilir • Sıvı takibi şarttır. Sıvı açığı >750 ml olursa IV 10 mg furosemid verilebilir. >1000ml olursa işlem sonlandırılmalı

23. Komplikasyonlar • Servikal laserasyon • Monopolar nedenli genital yanıklar • Kanama: uterin kanamada foley kateter balonu 30 ml SF ile şişirilir ve 2-3 saat bekletilir • Enfeksiyon • Uterin perforasyon <1%.

24. Komplikasyon • Retrospektif çalışma, 925 hasta • Operatif komplikasyon: 25 hastada (2.7%) • En sık komplikasyon: Sıvı yüklenmesi. • Histeroskopik myomektomi ve uterin septum rezeksiyonlarında komplikasyon oranları sırasıyla 7.4 ve 4 kat daha fazla bulunmuş Obstetrics & Gynecology 2000

25. Komplikasyonlar • 25000 hastada 8 ciddi komplikasyon (% 0.03) (pelvik enfeksiyon, uterin perforasyon, mesane perforasyonu, ve hipokalsemik kriz/ göğüs ağrısı) JAMA 2002 • Myom ve septum için olan girişimlerde komplikasyon daha fazladır ve başlıca sıvı intravazasyonuna ikincildir. Sıvı açığı 750-1000 ml’ye ulaşınca işlem sonlandırılmalıdır. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology2006

26. Intraoperatif komplikasyonlar • 1- Vazovagal refleks: 1/300 • 2- Servikal travma • 3- Uterin perforasyon : 1/6000 En çok fundusta olur. Kanama çoğunlukla anlamlı değil. Basit perforasyon izlem ve geniş spektrumlu antibiyotik ile izlenebilir. Barsak ve büyük damarlara termal hasar da olabilir.

27. Intraoperatif komplikasyonlar • 4- Kanama : nedenleri a- Tenekulum ile tutulan serviks kısmından kanama b- Uterin perforasyon nedenli kanama c- İşlemin kendisine ait intrauterin kanama: Nokta koagülasyon ile kontrol edilebilir. Durmazsa foley kateter yerleştirilebilir

28. Uzun dönemli komplikasyonlar • 1- Enfeksiyon: 2/1000 • 2- Adezyon oluşumu: Sık, özellikle de karşı karşıya olan 2 myomun rezeksiyonu sonrasında çözüm: 2 ay süreyle RİA veya kombine oral kontraseptif • 3- Uterin rüptür

29. Uterin rüptür • Komplike olmayan submüköz myom veya endometriyal polip rezeksiyonu obstetrik sonucu değiştirmez • Uterin perforasyon ve/veya elektro-cerrahi, riski arttırır ama bağımsız faktörler değil. • Histeroskopik metroplasti sonraki gebeliklerde riski arttırır. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005

30. Uterin rüptür Uterin septum cerrahisi-1 • Bikornuat uterus ile uterin septumu ayırmak ve histeroskopik cerrahi sınırlarını görebilmek için eş zamanlı laparoskopi yapılmalıdır. • Ama laparoskopik kontrol, sonraki gebelikte rüptüre karşı koruyucu değildir. European J Obstet & Gyn Reprod Biol 2005 • Alternatif: USG myometriyal hasarı önlemek için kullanılabilir • En önemli aşama ne zaman durmayı bilmektir

31. Uterin rüptür Uterin septum cerrahisi-2 • Anlamlıkanamaolduğu zaman işlem bitirilmeli çünkü myometriuma ulaşılmıştır Obstet Gynecol 1989 • 1cm’lik septum üreme sonucunu değiştirmeyeceği için, <1cm.lik rezidüel septumkaldığında işlem sonlandırılmalıdır. European J Obstet & Gyn Reprod Biol 2005

32. Uterin rüptür tahmini-1 • Teorik olarak operatif histeroskopi ile sonraki gebelik arasındaki süre arttıkça skarın güçleneceği düşünülür. • Rüptürlerin > %50’sinde gebelik en az 1 yıl sonra olmuş. • 4 hafta aralarla seri USG takibi yapılanlarda rüptür tahmin edilememiş J Obstet Gyn Reprod Biol 2005

33. Uterin rüptür tahmini-2 • Histerosalpingogram veya USG takibi, operatif histeroskopi ile sonraki gebelik arasındaki sürenin uzatılması, elektif sezaryan, rüptür saptanmasında ve önlenmesinde etkili değildir. • Uterin perforasyon ve/veya elektrocerrahi uygulanmış histeroskopik metroplasti operasyonları sonrasında oluşan gebelikler rüptür açısından dikkatlice izlenmelidir J Obstet Gyn Reprod Biol 2005

34. Vaka takdimi • Çift serviks ile beraber (didelfik uterus değil de) uterin septa ve longitudinal vajinal septumu olan hasta • İnfertilite veya tekrarlayan gebelik kaybı olan bu hastalar, uterin septum ve vajinal septum rezeksiyonu sonrası tedavi edilebilir The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2000

35. Komplet uterin septum • Retrospektif çalışma, 67 Komplet uterin septum ( serviks dahil) ve longitudinal vajinal septumlu hasta • Opere olmayan49 hastadan • 115 gebelik • Düşük % 27 • Erken doğum: %12 • Canlı doğum: %72 • Doğumu olmayıp sadece düşüğü olan sadece 5 hasta var. 44 hastanın en az 1 doğumu var • Asemptomatik olan hastalara veya ilk gebelik öncesi bu hastalara tedavi önermiyoruz Fertility and Sterility 2006

36. Komplet uterin septum • Vaka takdimi, İCSİ sonrası her iki kaviteye birer ET • sezaryan 34. haftada (ikiz gebelik) ve sezaryan sırasında septum rezeksiyonu • 6 hafta sonra kontrolde septum, kavitenin %40’nı kapsıyor • Gebelik komplikasyonu olmayan hastada profilaktik metroplasti gerekli mi ? • Sezaryan sırasında rezeksiyon (belki de septumun bir parçası, gerilmiş uterusun içinde kaldığından) başarılı olmayabilir. Fertility and Sterility 2006

37. Servikal septumu rezeke edelim mi • Retrospektif, 21 hasta • Servikal septum bırakılmış, uterin septum rezeke edilmiş • Gebelik düşünen 15 hastanın 14’ü canlı doğurmuş, biri devam eden gebelik • Uzun dönemli komplikasyon saptanmamış • Komplet uterin septumun servikal kısmına dokunmadan rezeksiyonu daha az morbidite ile birliktedir ve tatmin edici obstetrik sonucu vardır Fertility and Sterility 1999

38. Servikal septumu rezeke edelim mi • Servikal septumu makasla, uterin septumu histeroskopik olarak rezeke edilmiş 10 hasta. • 5 hastada toplam 8 gebelik, 2 term - 1 preterm doğum, 4 düşük 1 ektopik gebelik • Servikal septumu da içeren rezeksiyon güvenlidir. Ama obstetrik yararı ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006

39. Servikal septumu rezeke edelim mi • Servikal yetmezliğe, sekonder infertiliteye, kanamaya neden olur mu ? • Çok merkezli, randomize kontrollü klinik çalışma • 28 gebelik kaybı veya infertilite öyküsü olan komplet uterin septumlu hasta • Grup A: servikal septumu dahil uterin septumu rezeke edilen hastalar • Group B: servikal septumu hariç uterin septumu rezeke edilen hastalar Fertil Steril. 2006

40. Operasyon zamanı: grup-A: 36.4 +/-10.67 dakika grup-B: 73 +/- 14.40 dakika • Sıvı defisiti: grup-A: 456.66 +/- 165.68 mL grup-B: 673.84 +/- 220.36 mL. 2 pulmoner ödem, 3 anlamlı kanama (>150ml) • Üreme sonuçlarında anlamlı fark yok . • Servikal septumu rezeksiyona dahil etmek süreyi kısaltır, komplikasyonu azaltır Fertil Steril. 2006