BOLILE GLOMERULARE

1. BOLILE GLOMERULARE

2. Glomerulul este o reţea capilară modificată ce ultrafiltrează plasma spre spaţiul Bowman, porţiunea proximală a tubului renal. În rinichii maturi se găsesc aproximativ 1.6 mil de glomerului (cu limite între 0.5 şi 2.4 mil) ce produc aprox 120-180 L ultrafiltrat zilnic. Rata filtrării glomerulare (RFG) este dependentă de fluxul sangvin glomerular, presiunea de ultrafiltrare, de aria şi compoziţia barierei de filtrare. Filtrarea majorităţii proteinelor plasmatice şi a celulelor sangvine este împiedicată de caracteristicile fiziochimice şi încaracătura elecrostatică a barierei de filtrare, constituită din endoteliul glomerular fenestrat, membrana bazalăşi podocite (celule epiteliale viscerale ce formează procese podale şi diafragme). Epiteliul parietal facilitează filtrarea glomerulară prin menţinerea integrităţii spaţiuluiBowman.

3. Afectarea glomerulară constăîn alterarea filtrării glomerulare şi/sau apariţia de proteine plasmatice şi celule sangvine în urină.

6. Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afectează primitiv şi predominant glomerulii

7. Clasificare. Nomenclatură • Glomerulopatie = Glomerulonefrită  • Glomerulonefrită= evidenţa inflamaţiei: infiltrare leucocitară, depozite de Ac, activarea complementului  Glomerulopatie • Primară: proc.patol. limitat la nivelul rinichiului (idiopatică) • Secundară: parte a afectării multisistemice

8. Clasificare.Nomenclatură D.p.d.v. evolutiv : -acut : lezare glomerulară apărută în zile/ săpt. -subacut=rapid progresiv :dezvoltată în săpt./ luni -cronic: dezvoltată în luni/ ani

9. Clasificare.Nomenclatură • D.p.d.v. topografic leziunile sunt: -focale (<50% glomeruli) • difuze (>50% glomeruli) -segmentare sau globale

10. Clasificare.Nomenclatură • După tipul leziunii  GN proliferativă: nr.cel.glomerulare – prin infiltrare leucocitară sau proliferarea cel. glomer. permanente * Proliferare- intracapilară-a cel. endoteliale- endocapilară-a celulelor mezangiale- extracapilară-a cel. din spaţiul Bowman

11. Clasificare.Nomenclatură  Semiluna: determinată de proliferarea cel. epit. parietale şi infiltrare monocitară în spaţiul Bowman (“ proliferare extracapilară” ) “Glomerulonefrita cu semilune”= “Glomerulonefrita rapid progresivă”

12. Clasificare .Nomenclatură  GN membranoasă: - predomină expansiunea MBG prin depozite imune

13. Clasificare .Nomenclatură • “Scleroza”: - creşterea cantităţii de material extracelular (omogen, fibrilar)asemănător MBG şi matricei mezangiale

14. Clasificare .Nomenclatură • “Fibroza”: - depozitare de colagen I şi III - adesea consecinţă a vindecării inflamaţiei (semilunare sau tubulointerstiţiale)

15. GLOMERULONEFRITELE ACUTE

16. Sindr. nefritic acut: • *Tipic: -proteinurie -hematurie -oligurie (400 ml/24ore)edeme -HTA *Atipic: -IRA oligoanurică (instalată în zile/săptămâni) -sd.nefritic disociat sau redus la unul din elemente : proteinurie izolată, HTA cu debut acut izolată

17. Corelaţii clinicopatologice •Sindr.nefritic acut = expresia clinică a inflamaţiei glomerulare acute -Hipervolemia Consecinţă a scăderii RFG şi -Edemul creşterii reabsobţiei tubulare -HTA de apă şi sare RFG scade prin obstructia lumenului capilar glomerular celule inflamatorii si proliferare de celule glomerulare rezidente.

18. Corelaţii clinicopatologice • I.R.A. Prin scăderea RFG şi fluxului sangvin renal datorită obstrucţiei • Oliguria rezultate prin fenom.inflamatorii  Alterarea echilibrului local Accentuează între subst.vasoconstritoare scăderea (Lt, FAP, Tx, endoteline) şi RFG şi a subst.vasodilatatoare (NO,Pc) fluxului din microcirculaţia renală sangvin renal

19.  RFG  reabsorbţiei de apă şi sare Injuria peretelui capilar glomerular -expans. lich. extracel. -edeme -H TA -Hematurie microscopică  -cilindri hematici -dismorfism eritrocitar -leucociturie -proteinurie subnefrotică Corelaţii clinicopatologice Sediment urinar nefritic

20. Diagnostic Biopsia renală – Cea mai precisă metodă diagnostică “gold standard diagnostic”

21. Diagnostic:microscopia cu imunofluorescenţă • Depozite granulare de imunoglobuline – caracteristice GN cu complexe imune 2. Depozite liniare de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)- caracteristice bolii anti-MBG 3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipică pentru glomerulonefrita pauci-imună

22. Diagnostic: markeri serologici • Nivelul C3 seric • Titrul anticorpilor anti-MBG • Anticorpii citoplasmatici antineutrofilici (ANCA)

23. GN cu complexe imune: • formarea in situ a CI sau atragerea CI circulante în glomerul - tipic : hipocomplementemie (C3 şi CH50 scăzuţi in 90%)(exc. nefropatia IgA/purpura Henoch-Schönlein cu C3 normal) - serologie negativă pentru anticorpii anti-MBG şi ANCA

24. Boala anti-MBG: - Autoanticorpi împotriva autoantigenului de28 KDa din lanţul α3 al colagenului tip IV,detectabili prin tehnici radioimunologice • Niveluri serice de complement normale • ANCA de obicei negativi

25. Patogenia glomerulonefritei pauci-imune: - Anticorpi ANCA circulanţi – semnifică dezechilibrul imunităţii umorale • Prezenţa leucocitelor mononucleare în glomeruli şi sărăcia depozitelor imune glomerulare => mecanismele celulare sunt de asemenea implicate • Complementul normal, titrurile de anti-MGB negative

26. GLOMERULONEFRITE CU COMPLEXE IMUNE

27. Glomerulonefrite cu complexe imune - ETIOLOGIE 1.Idiopatice 2. Glomerulonefrite postinfecţioase - crioglobulinemia (hepatita cu virus B sau C) - endocardita bacteriană - infecţia streptococică 3. Manifestare a unei boli multisistemice cu C.I. - nefrita lupica - purpura Henoch-Schönlein

28. Glomerulonefrita poststreptococică (GNPS) • prototipul GN postinfecţioase • cauză principală a sindr. nefritic acut • în funcţie de viteza de instalare, locul şi extensia formării CI se poate declanşa glomerulopatia mesangioproliferativă, focal proliferativă, membranoproliferativă sau membranoasă

29. EPIDEMOLOGIA GNPS • Cel mai frecv.cazuri sporadice (rareori epidemii) • se manifestă după aprox. - 10 zile de la o faringită - 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo) cu o tulpină nefritigenă a streptococului β-hemolitic de grup A (tipurile M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60) • Imunitatea: specifică de tip şi de durată GNPS epidemică apare mai frecv.la copiii de 2 – 6 ani după infecţii faringiene din cursul lunilor de iarnă. GNPS după infecţii cutanate apare la persoane cu igienă corporală precară sau suprainfecţii streptococice ale altor afecţiuni cutanate.

30. Tablou clinic • Clasic: sindrom nefritic cu insuficienţă renală acută oligurică • Cei mai mulţi pacienţi prezintă o formă uşoară de boală. • în cursul epidemiilor, nr. cazurilor subclinice depăşeşte nr cazurilor manifeste de 4-10 ori

31. Tablou clinic • hematurie macroscopică - urina roşie sau “fumurie” • cefalee • Simptome generale: anorexie, greaţă, vărsături , stare generală alterată • Dureri în flanc sau lombare • hipervolemie edeme şi hipertensiune

32. Laborator • Sedimentul urinar nefritic: - hematii deformate, cilindri hematici - leucocite, uneori cilindri leucocitari - proteinurie • < 5% din pacienţi dezvoltă proteinurie cu nivel nefrotic • Creatinina serică crescută la debut: 1-2 mg/dl • C3 şi CH50 scăzute în primele 2 săptămâni în 90% din cazuri

33. > 90% bolnavi au anticorpi circulanţi împotriva unor exo-enzime streptococice: • Antistreptolizina O (ASLO) • Anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B) • Antistreptokinaza (ASK-aza) • Anti-nicotinil adenin dinucleotidaza (ANAD-aza) • Anti-hialuronidaza (AH-aza)

34. Microscopia imunofluorescentă • depozite granulare difuze ale IgG şi C3: “cer înstelat” • Depunerea extensivă de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare (“aspect de ghirlandă”) - prognostic mai rezervat

35. Imunofluorescenţă : depozite de Ig şi C3 de-a lungul MBG şi în mezangiu-aspect de˝cer înstelat˝

36. TRATAMENT • Eliminarea infecţiei streptococice cu antibiotice • Terapie suportivă până la rezoluţia spontană a inflamaţiei glomerulare • Odihnă la pat în timpul fazei inflamatorii acute • Diuretice şi hipotensoare pentru controlul volumului extracelular şi al tensiunii arteriale • Dializa : rar, pentru controlul hipervolemiei şi a sindromului uremic

37. Prognostic • GN poststreptococică are prognostic bun • Determină rar boală renală terminală • Hematuria microscopică poate persista până la un an de la episodul acut • Vindecarea este regula la copii • Adulţii pot rămâne cu afectare renală reziduală

38. NEFROPATIA LUPICA • Afectare renala in 60-70% de cazuri • Clasificare NEFROPATIA LUPICA a OMS a neritei lupice: • Clasa I-absenta leziunilor sau leziuni minime • Clasa II-GN mesangiala • Clasa III-GN focal segmentala • Clasa IV-GN difuza proliferativa (50% cazuri) • 50% prezinta sindrom nefritic,aprox. 50% au sindrom nefrotic • Cea mai agresiva leziune renala - 30% progreseaza spre I Ren terminala • Clasa V-GN membranoasa

39. Clinic : - Proteinurie - Sediment alterat - Insuficienţa renală. • Afectarea renală debuteaza precoce- de cele mai multe ori chiar de la diagnosticarea bolii • 2/3 din bolnavi prezintăsindrom nefrotic, asociat sau nu cu grade variabile de Insuf. renală • 1/3 – debut ca sindrom nefritic acut. • După instalarea IRC, activitatea bolii tinde să scadă • La bolnavii dializati puseele de activitate sunt foarte rare, insă odată apărute denotă un progn. nefavorabil.

40. Complementul scade datorita activarii caii clasice • Afectarea renala se coreleaza cu titrul anticorpilor anti AND dublu catenar • Alti anticopi detectabili: • anti-Sm (17-30%) • anti-RNP (acompaniaza anti-Sm) • anti-Ro (35%), anti-La (15%) and • Ac anti-histone(70% in LE si95% in LE drog indus • Nefrita lupica clasa IV este cea mai frecventa cauza de deces in LE

41. Tratament • Biopsia este esentiala pentru tratament!! • NU se face trat. pentru cei cu biopsie normală, sau cu depozite mesangiale de imunoglobuline, deoarece ei au prognostic de supravietuire la 5 ani de 100% si resp 90%. Manifestările extrarenale vor dicta trat cu glucocorticoizi, salicilati sau antimalarice. • Nefrita proliferativă – glucoc (iv.,pulsterapie, 1mg/kg/zi cu scadere gradata pe cateva luni la 10-5mg/dl pentru doza de intretinere) + ciclofosfamidă (0.5g/m2 cu crestere gradata la max 1mg/m2, leucopenie!). Dupa 6 luni, ciclofosfamida se poate intrerupe si inlocui cu azathioprina sau mycophenolat. Rata de suprav cu aceste regimuri este de 60-90% la 5 ani.

42. Tratament • Nefrita membranoasa IECA, IRA, glucoc, ciclofosf, azathioprina. Rata de suprav fara trat este de 70-90% la 5 ani, frecv de remisii spontane de 50%. In ciuda trat imunosupresiv max 20% dezvolta ESRD. • Microangiopatia trombotica asociata cu sd Ac antifosfolipidici din LES beneficiaza de trat anticoagulant cu INR =3, probabil plasmafereza.

43. GLOMERULONEFRITE secundare BOLII BEMBRANEI BAZALE

44. Boala anti-membrană bazală glomerulară • Afecţiune autoimună • Autoanticorpii anticolagen de tip IV induc GNRP şi GN cu semilune • Sindromul nefritic acut este rar • Complexul clinic : nefrită anti-MBG şi hemoragie pulmonară = sd. Goodpasture

45.  Legarea anticorpilor anti-MBG de MBG  • activarea complementului • atragerea leucocitelor • GN proliferativă necrotizantă • ruptura peretelui capilarelor glomerulare • atragerea fibrinei în spaţiul Bowman • formarea de semilune  Acelaşi mecanism determină în plămâni ruptura pereţilor capilarelor alveolare şi hemoragie pulm.

46. Clinic • Hematurie • Sediment urinar nefritic • Proteinurie subnefrotică • Insuficienţă renală rapid progresivă în săptămâni • Cu sau fără hemoragie pulmonară • Hemoptizia - mici infiltrate pulmonare şi dispnee moderată la efort până la hemoragie pulm. fatală

47. Paraclinic • Markerul serologic pentru diagnostic: -anticorpi circulanţi anti-MBG cu specificitate pentru porţiunea NCI a lanţului α3 al colagenului tip IV- detectaţi prin tehnici radioimune în serul a > 90% din pacienţi • Anticorpii circulanţi anti-MBG detectaţi la 60-80% din pacienţi prin imunofluorescenţă indirectă –prin incubarea serului pacientului cu secţiuni din rinichii umani normali

48. Paraclinic • Frecvent anemie microcitară, hipocromă, hiposideremică prin hemoragii alveolare • Opacităţi anormale bilaterale hilare şi bazale interstiţiale pe radiografia toracică - greu de diferenţiat de edemul pulmonar sau infecţie capacitatea de difuziune a CO2utilă pentru diagn. Diferenţial: crescută la pacienţii cu hemoragie pulmonară şi redusă în infecţie sau edem pulmonar.

49. Paraclinic •Biopsia renală: esenţială pentru diagnosticul nefritei anti-MBG Morfologic: • la MO : GN proliferativă difuză cu leziuni focale necrotizante şi semilune în >50% din glomeruli (GN cu semilune) • Imunofluorescenţa: evidenţiază depuneri de IgG liniare în panglică de-a lungul MBG • C3 este prezent cu aceeaşi distribuţie la 70% din pacienţi

50. Microscopie IF –Anticorpi anti MBG