La responsabilità giuridica in sala operatoria: Lavoro di equipe, casistica Luca Benci Firenze

1. La responsabilità giuridica in sala operatoria: Lavoro di equipe, casistica Luca Benci Firenze http://www.lucabenci.it

2. Il tramonto del capo equipe • Dalla responsabilità gerarchica alla responsabilità professionale individuale • Il principio dell’affidamento

3. La responsabilità del capo èquipe: orientamenti dottrinali Il capo èquipe ha l’obbligo di prevedere e quindi di impedire un comportamento imprudente, negligente o imperito degli altri partecipanti all’attività medico-chirurgica

4. La responsabilità del capo èquipe: orientamenti dottrinali Vige di fatto il principio dell’affidamento secondo il quale ogni membro può e deve contare sul corretto adempimento dei compiti altrui e ha l’obbligo di intervenire solo quando ravvisa l’errore.

5. La responsabilità in sala operatoria • Responsabilità del singolo • Responsabilità dell’equipe monoprofessionale • Responsabilità dell’equipe interprofessionale

6. Responsabilità medica • Mancato consenso del paziente • Errore nell’esecuzione dell’intervento • Dimenticanza di corpi estranei

7. L’evoluzione del consenso informatoCassazione penale, sentenza 5 aprile 1992, sezione V, n. 5639 • Il caso Massimo • Un chirurgo che, in caso di necessità e urgenza terapeutiche, sottopone il paziente a un intervento operatorio di più grave entità rispetto a quello meno cruento e più lieve di cui abbia informato preventivamente il paziente e ottenuto solo il consenso per quello meno lieve, commette il reato di lesioni volontarie, “essendo irilevante sotto il profilo psichico la finalità pure sempre curativa della sua condotta”

8. L’evoluzione del consenso informatocassazione penale, sezione IV, sentenza 27 marzo 2001, n. 36519 • Sentenza Cicarelli • Il chirurgo che opera contro la volontà del paziente esita in una condotta illecita capace di configurare più fattispecie di reato, quali violenza privata, lesione personale dolosa e, nel caso di morte, omicidio preterintenzionale. • Conta il divieto di manomissione del corpo dell’uomo e la violazione consapevole del diritto della persona a preservare la sua integrità fisica

9. L’evoluzione del consenso informatocassazione penale, sezione IV, sentenza 29 maggio 2002, n. 26446 • Sentenza Firenzani • L’incisione della cute è priva di una propria autonomia funzionale rappresentando null’altro che un passaggio obbligato verso il raggiungimento dell’obiettivo principale dell’intervento, quello di liberare il paziente dal male che lo affligge.

10. L’evoluzione del consenso informatoCassazione penale, sezione IV, 16 gennaio 2008, n. 11335 • Sentenza Huscer • Non è configurabile il reato di omicidio preterintenzionale poiché la finalità curativa perseguita dal medico deve ritenersi concettualmente incompatibile con la consapevole intenzione di provocare un’alterazione lesiva dell’integrità fisica della persona offesa.

11. L’evoluzione del consenso informatoCassazione penale, sezioni unite, sentenza 21 gennaio 2009, n. 2437 • L'atto operatorio in sè, dunque, rappresenta solo una "porzione" della condotta terapeutica, giacchè essa, anche se ha preso avvio con quell'atto, potrà misurarsi, nelle sue conseguenze, soltanto in ragione degli esiti "conclusivi" che dall'intervento chirurgico sono scaturiti sul piano della salute complessiva del paziente che a quell'atto si è - di regola volontariamente - sottoposto.

12. L’evoluzione del consenso informatoCassazione penale, sezioni unite, sentenza 21 gennaio 2009, n. 2437 • Il chirurgo, in altri termini, non potrà rispondere del delitto di lesioni, per il sol fatto di essere "chirurgicamente" intervenuto sul corpo del paziente, salvo ipotesi teoriche di un intervento "coatto";

13. L’evoluzione del consenso informatoCassazione penale, sezioni unite, sentenza 21 gennaio 2009, n. 2437 • E', quindi, in questo contesto che andrà verificato l'esito, fausto o infausto, dell'intervento e quindi parametrato ad esso il concetto di "malattia" di cui si è detto.

14. L’evoluzione del consenso informato • Pertanto, ove l'intervento chirurgico sia stato eseguito lege artis, e cioè come indicato in sede scientifica per contrastare una patologia ed abbia raggiunto positivamente tale effetto, dall'atto cosi eseguito non potrà dirsi derivata una malattia, giacchè l'atto, pur se "anatomicamente" lesivo, non soltanto non ha provocato - nel quadro generale della "salute" del paziente - una diminuzione funzionale, ma è valso a risolvere la patologia da cui lo stesso era affetto.

15. L’evoluzione del consenso informato • - Può quindi concludersi nel senso che, ove il medico sottoponga il paziente ad un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato il consenso informato, e tale intervento, eseguito nel rispetto dei protocolli e delle leges artis, si sia concluso con esito fausto,

16. L’evoluzione del consenso informato • nel senso che dall'intervento stesso è derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute, in riferimento, anche alle eventuali alternative ipotizzabili, e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte del paziente medesimo, tale condotta è priva di rilevanza penale, tanto sotto il profilo della fattispecie di cui all'art. 582 c.p., che sotto quello del reato di violenza privata, di cui all'art. 610 c.p..

17. Il rifiuto alle cure • Nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche lasciando che la malattia segua il suo corso fino alle estreme conseguenze: il che non può essere considerato il riconoscimento di un diritto positivo al suicidio, ma è invece la riaffermazione che la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato dal volere, o peggio, dall’arbitrio altrui,……..

18. Il rifiuto alle cure • ….ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà dell’avente diritto, trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare. Corte di assise di Firenze, sentenza 13/1990

19. Rilevanza del consenso e dell’informazione • ….Peraltro, la paziente aveva sottoscritto il modulo di consenso informato nel quale era descritto l'intervento al quale sarebbe stata sottoposta: isterectomia radicale, cioè asportazione dell'utero. La natura dell'intervento è di immediata comprensione per qualsiasi donna, anche per quanto concerne le conseguenze. Tribunale di Monza, 8 novembre 2007

20. Rilevanza del consenso e dell’informazione • Nel caso di specie deve ritenersi che la signora fosse del tutto consapevole della natura dell'intervento, dei rischi e delle complicanze, anche per la sua qualifica di infermiera professionale, che opera in una struttura ospedaliera, quale ferrista in sala operatoria, il che comporta delle cognizioni mediche tali da consentirle di valutare, ancora meglio, il significato dell’intervento. Tribunale di Monza, 8 novembre 2007

21. Tipologie di responsabilità infermieristiche • Infermiere di sala • Infermiere di anestesia • Infermiere strumentista Disinfezione e sterilizzazione Posizionamento letto operatorio Danni da elettrocuzione Smarrimento e perdita di corpi estranei nell’organismo del paziente Disinfezione e sterilizzazione

22. L’equipe chirurgica • Rapporti tra primo operatore e altri chirurghi • Rapporti tra primo operatore e medici di diversa specialità (anestesista) • Rapporti tra primo operatore e personale infermieristico • Rapporti tra anestesista e personale infermieristico • Attribuzioni del personale infermieristico • Attribuzioni del tecnico della perfusione cardiovascolare

23. Casistica giurisprudenziale

24. Il fatto

25. Un intervento chirurgico • Il signor Rossi viene portato in sala operatoria per un intervento di chirurgia addominale. • All’interno della sala operatoria sono presenti - all’ingresso del signor Rossi – il medico anestesista Bianchi e due infermieri: Verdi con funzione di strumentista e Gialli con funzione di infermiere di anestesia-sala operatoria.

26. Il fatto Dopo il posizionamento sul letto operatorio viene indotta l’anestesia generale da parte del medico specialista con i seguenti farmaci: Propofol 300mg, Tracrium 50 mg, Sevorane (gas anestetico) in O2 Dopo circa una mezzora il medico anestesista si assenta dalla sala operatoria e rivolgendosi all’infermiere di sala operatoria dice: “controlla la situazione”.

27. Il fatto • Dopo qualche minuto il primo operatore chirurgico avverte i primi segni di contrazione muscolare e a voce alta dice: “il paziente spinge”. • L’infermiere – dopo una sommaria ricerca del medico anestesista – previo controllo della scheda anestesiologica che nel corso dell’anestesia l’ulteriore somministrazione di curaro (Tracrium 10 mg) in funzione miorilassante decide, data anche la sua lunga esperienza nel settore, di somministrare direttamente il farmaco in assenza dell’anestesia.

28. Il fatto • Dalla documentazione si ricava la seguente scheda anestesiologica: • Propofol 300 mg all’induzione……………………… • Tracrium 50 mg all’induzione ………………………. • Sevorane………………………. • Tracrium 10 mg…dopo 35’-40’ dall’induzione……………………. • Miscela decurarizzante (Atropina, Prostigmina)alla fine dell’intervento

29. Il fatto • Viene disposto un rinvio a giudizio per il medico anestesista e per l’infermiere di sala operatoria per avere, in concorso tra di loro, condotto e tollerato condotte integranti il reato di esercizio abusivo della professione medica ex art. 348 del codice penale con particolare riferimento alla somministrazione da parte dell’infermiere di farmaci anestesiologici di competenza – per la normativa vigente – del medico anestesista.

30. L’accusa contro il medico • La conduzione di una anestesia generale è di competenza del medico anestesista e trattasi quindi di atto medico specialistico.

31. L’esercizio abusivo di una professioneart. 348 cp • Chiunque esercita abusivamente una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione da parte dello Stato è punito….

32. L’accusa contro il medico La legge 9 agosto 1954, n. 653 “Istituzione di un servizio di anestesia negli ospedali” L’anestesista “pratica direttamente sui malati, sotto la propria responsabilità, gli interventi per l’anestesia, sorvegliando sull’andamento del trattamento”.

33. L’accusa contro il medico • La condotta dell’anestesista integrante la fattispecie di reato è relativa a tre precisi comportamenti: • Avere lasciato solo il paziente in sala operatoria senza plausibile giustificazione; • Avere incoraggiato o tacitamente delegato l’infermiere di sala operatoria a compiere atti di carattere medico-specialistico • Avere avallato tali comportamenti nella cartella anestesiologica.

34. L’accusa contro il medico • Il farmaco somministrato è un farmaco parte integrante dell’anestesia generale. Nella scheda tecnica si legge “è un farmaco bloccante neuromuscolare non depolarizzante da utilizzare in anestesia per facilitare l’intubazione tracheale e per ottenere il rilasciamento muscolare in un vasto ambito di procedure chirurgiche che lo richiedono e nella ventilazione controllata”

35. L’accusa contro l’infermiere • Per avere somministrato in assenza di una prescrizione medica – tale non può considerarsi la scheda anestesiologica – un farmaco riservato all’attività del medico specialista. Tra l’altro si porrebbero dei dubbi anche dietro prescrizione medica. • Tale farmaco, infatti, può dare luogo a gravi reazioni (broncospasmo, reazioni anafilattoidi, crisi convulsive) non risolvibili se non con l’intervento medico.

36. La posizione dell’infermiere di sala operatoria • Fattispecie relativa all’omessa vigilanza reciproca sull’utilizzo degli strumenti chirurgici, uno dei quali, e precisamente una pinza di Kelly, era stata lasciata all’interno della cavità addominale, rendendo necessario a distanza di tempo un secondo intervento per rimuovere la pinza.

37. La posizione dell’infermiere di sala operatoria • ….L’infermiere di sala operatoria nel caso di specie aveva una “posizione del tutto esclusiva rivestiva per l’occasione da costei, in quanto essa, facendo parte del personale non sterile, non aveva avuto alcun contatto con il campo operatorio e non aveva avuto, come si è accertato in concreto, alcun potere di controllo in ordine ai ferri chirurgici usati per l’intervento” Corte di cassazione, sezione IV, sentenza 18 maggio 2005, n. 18568

38. L’infermiere di sala operatoria • La responsabilità per la preparazione del campo operatorio • La responsabilità per la prevenzione delle infezioni • La responsabilità della figura professionale “non lavata”

39. Responsabilità per danni da posizionamento sul lettino operatorioCorte di cassazione, VI sezione penale, sentenza 25 maggio 2010, n. 19637 • …..in caso di intervento operatorio ad opera di equipe chirurgica, e più in generale nella ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, ogni sanitario è tenuto ad osservare, oltre che il rispetto delle regole di diligenza e prudenza connessi alle specifiche e settoriali mansioni svolte, gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico.

40. Responsabilità per danni da posizionamento sul lettino operatorioCorte di cassazione, VI sezione penale, sentenza 25 maggio 2010, n. 19637 • Ogni sanitario, quindi, non può esimersi dal conoscere e valutare (nei limiti e termini in cui sia da lui conoscibile e valutabile) l’attività precedente e contestuale di altro collega e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio (Cass., Sez. IV, 24 gennaio 2005, n. 18548).

41. Responsabilità per danni da posizionamento sul lettino operatorioCorte di cassazione, VI sezione penale, sentenza 25 maggio 2010, n. 19637 • Ed alla stregua di tanto, si sottrae a rinvenibili vizi di illogicità (che, peraltro, la norma vuole dover essere manifesta, cioè coglibile immediatamente, ictu oculi) la considerazione della sentenza impugnata, secondo cui “il posizionamento della paziente sul lettino, pur essendo materialmente predisposto dall’anestesista, non poteva definirsi operazione del tutto sottratta al controllo del medico chirurgo, incaricato dell’intervento”.

42. Responsabilità per l’elettrocuzioneTribunale di Monza, sez. IV, 17 gennaio 2007 • La relazione del consulente tecnico ha consentito di acclarare un evidente profilo di responsabilità del personale ausiliario e, più segnatamente, della infermiera professionale incaricata di porre la "piastra paziente" a contatto della coscia destra della paziente.

43. Responsabilità per l’elettrocuzioneTribunale di Monza 17 gennaio 2007 • Più precisamente, è stato ravvisato un profilo di negligenza dell'ausiliaria consistito nell'aver causato l'ustione in conseguenza del "posizionamento non corretto del braccio destro lungo il corpo della paziente" con esclusione di qualsivoglia responsabilità professionale dei chirurghi e dell'anestesista che eseguirono l'intervento di rinosettoplastica sulla paziente considerato che l'infermiera professionale "deve essere in grado di eseguire correttamente i compiti, di sua pertinenza, che gli vengono affidati dai medici".

44. I nuovi orientamenti sulla responsabilità di equipe

45. Responsabilità di equipe nello smarrimento di ferriCass. pen. Sez. IV, Sent., 21-12-2010, n. 4486 • la dimenticanza della pinza nell'addome è fuori discussione; e che la giurisprudenza consolidata attribuisce all'intera equipe la responsabilità della cosiddetta conta dei ferri. Dunque, si conclude, la responsabilità per l'errore commesso coinvolge pure l'aiuto chirurgo che svolge un ruolo non trascurabile ed autonomo nel corso dell'intero intervento.

46. Responsabilità di equipe nello smarrimento di ferri • La responsabilità si configura sia in riferimento all'atto della dimenticanza, sia con riguardo all'errore nella conta.

47. Si è infatti già avuto modo di osservare che il controllo di cui si discute è mirato a fronteggiare un tipico, ricorrente e grave rischio operatorio: quello di lasciare nel corpo del paziente oggetti estranei.

48. Esso è conseguentemente affidato all'intera equipe, proprio per evitare che la pluralità dei difficili compiti a ciascuno demandati, le imprevedibili contingenze di un'attività intrinsecamente complessa come quella chirurgica, la stanchezza o la trascuratezza dei singoli, o altre circostanze possano comunque condurre ad un errore che ha conseguenze sempre gravi.

49. Si richiede, dunque, l'attivo coinvolgimento di tutti i soggetti che intervengono nell'atto operatorio. Essi devono attivamente partecipare alla verifica. In conseguenza, non è prevista nè sarebbe giustificabile razionalmente la delega delle proprie incombenze agli altri operatori, poichè ciò vulnererebbe il carattere plurale, integrato del controllo che ne accresce l'affidabilità (Cass. 4^, marzo 2008, Rv. 239605).

50. Cass. pen. Sez. IV, 21-09-2009, n. 36580 • Non si condivide la critica svolta alla sentenza impugnata nel rilevare che l'errore giuridico in cui sono caduti i giudici dell'appello è quello di aver concepito l'equipe di un reparto chirurgico ospedaliero come un gruppo di professionisti sostanzialmente equivalenti e paritetici, laddove, si tratta, invece, di un organo tecnico complesso, strutturato gerarchicamente, nel quale il primario conserva una posizione nettamente dominante.