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米国における HIV 治療に伴う 現在の課題 : 非 AIDS 関連合併症の長期マネージメント ケーススタディ

米国における HIV 治療に伴う 現在の課題 : 非 AIDS 関連合併症の長期マネージメント ケーススタディ. Ann Khalsa, MD, MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar La Fe CARE Center Texas-Oklahoma AIDS Education and Training Center El Paso, Texas, USA. 概要. 症例. 合併症. 腎および骨 骨およびアンドロゲン 糖尿病. Francisco Richard Juan. 症例 : Francisco.

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米国における HIV 治療に伴う 現在の課題 : 非 AIDS 関連合併症の長期マネージメント ケーススタディ

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Presentation Transcript

  1. 米国におけるHIV治療に伴う現在の課題:非AIDS関連合併症の長期マネージメントケーススタディ米国におけるHIV治療に伴う現在の課題:非AIDS関連合併症の長期マネージメントケーススタディ Ann Khalsa, MD, MSEd, AAHIVS Centro de Salud Familiar La Fe CARE Center Texas-Oklahoma AIDS Education and Training Center El Paso, Texas, USA

  2. 概要 症例 合併症 腎および骨 骨およびアンドロゲン 糖尿病 • Francisco • Richard • Juan

  3. 症例: Francisco • 48歳、ヒスパニック系MSM • 1992年よりHIV陽性、多剤治療歴があり3系統の多数の抗HIV薬の耐性変異あり • TDF/FTC+LPVrを3年投与中、VL<50, CD4>500 • 合併症: • 高脂血症, 高血圧, 逆流性食道炎で、オメガ3系脂肪酸（遊離脂肪酸）, ACE阻害薬, PPIを服用中 • CrCl低下が新たに発現: 45 (eGFR)

  4. Case: FranciscoQuestion #1 • 彼の腎機能障害を評価するためには、どの検査をオーダーすべきですか？ • 単回の尿中タンパク：クレアチニン比 • 血清および尿中リン • 血清および尿中糖 • 24時間蓄尿クレアチニンクリアランス • 1, 2 および 3

  5. Case: FranciscoQuestion #1 • 彼の腎機能障害を評価するためには、どの検査をオーダーすべきですか？ • 単回の尿中タンパク：クレアチニン比 • 血清および尿中リン • 血清および尿中糖 • 24時間蓄尿クレアチニンクリアランス • 1, 2 および 3 • 彼の腎機能障害を評価するためには、どの検査をオーダーすべきですか？ • 単回の尿中タンパク：クレアチニン比 • 血清および尿中リン • 血清および尿中糖 • 24時間蓄尿クレアチニンクリアランス • 1, 2 および 3

  6. Case FranciscoQ#1 検査結果 亜リン酸分画排泄量 (FE PO4): (尿中PO4 x 血清Cr x 100) / (血清 PO4 x 尿中Cr) (118 x 1.8 x 100) / (2.0 x 135) = 79% FE PO4上昇 = >5% • 解釈: • 血清PO4 &  FEPO4: • = 尿細管, ﾌｧﾝｺﾆ症候群など

  7. HIV患者における腎疾患 • 急性腎障害 • 入院合併症 • 感染症, 薬物療法, 肝不全 • 抗HIV薬腎毒性 • TDF: 近位尿細管障害 • IDV, ATV: 尿路結石、腎結石 • HIV腎症 (HIVAN) • 進行したHIV, 黒人(MYH9遺伝子) • 合併症 • HBV, HCV, 糖尿病, 高血圧 末期腎疾患

  8. TDFの毒性: 近位尿細管障害 • ほとんどは無症候性の異常値を有する; 1-2%が重篤な毒性 • リスク: 既存の腎機能不全、遺伝的素因、併用薬 (ddI, RTVブーストPI)

  9. Case FranciscoQuestion #2 ・ 彼の慢性腎疾患（CKD）のマネージメントには、以下のどれが重要でしょうか？ １．TDFを含まない抗HIVレジメンの検討 ２．血圧と蛋白尿のコントロールのための至適なACE / ARB阻害薬 ３．他の合併症の可能性の評価 ４．上記全て

  10. Case FranciscoQuestion #2 ・ 彼の慢性腎疾患（CKD）のマネージメントには、以下のどれが重要でしょうか？ １．TDFを含まない抗HIVレジメンの検討 ２．血圧と蛋白尿のコントロールのための至適なACE / ARB阻害薬 ３．他の合併症の可能性の評価 ４．上記全て ・ 彼の慢性腎疾患（CKD）のマネージメントには、以下のどれが重要でしょうか？ １．TDFを含まない抗HIVレジメンの検討 ２．血圧と蛋白尿のコントロールのための至適なACE / ARB阻害薬 ３．他の合併症の可能性の評価 ４．上記全て

  11. Case FranciscoQ#2 マネージメント • 合併症: • 糖尿病なし • HBV,HCV陰性 • 抗HIV薬アレルギー / 耐性: • NNRTI: 181C, EFVアレルギー • NRTI: 151M 変異 • PI: 10I,71V,73S,77I,90M: 第一世代 PI, DRV 耐性変異なし • 薬物治療の変更: • TDF  RAL; FTC 投与量モニター (CrCl正常化) • ACE阻害薬増量 (血圧および蛋白尿正常化) • NSAID中止

  12. Case FranciscoQuestion #3 • リン酸喪失を伴うCKDであることを考えると、他にどのような検査をすべきでしょうか？ • 血清25-OH ビタミンD • DEXA骨密度スキャン • 1及び2

  13. Case FranciscoQuestion #3 • リン酸喪失を伴うCKDであることを考えると、他にどのような検査をすべきでしょうか？ • 血清25-OH ビタミンD • DEXA骨密度スキャン • 1及び2 • リン酸喪失を伴うCKDであることを考えると、他にどのような検査をすべきでしょうか？ • 血清25-OH ビタミンD • DEXA骨密度スキャン • 1及び2

  14. Case FranciscoQ#3 検査結果

  15. Case FranciscoQuestion #4 • 彼は骨粗鬆症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明

  16. Case FranciscoQuestion #4 • 彼は骨粗鬆症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明 • 彼は骨粗鬆症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明

  17. 骨粗鬆症の定義 • WHO定義(DEXA): • 骨粗鬆症: T-Score  -2.5 SD • 骨減少症 : T-Score -1.0 ～ -2.5 SD • 正常: T-Score  -1.0 SD • 1.0SD減少ごとに骨折リスクが1.5-3.0 倍増加 • Z-Scoreは50歳未満の男性および閉経前の女性に使用

  18. 参考 骨粗鬆症の予防と治療GL作成委員会／編（06年）／ガイドライン すべての骨密度測定法は，あらゆる骨粗鬆症性骨折リスクを予知するのに役立つ（レベルI）が，躯幹骨二重エックス線吸収法（DXA）は，骨折リスクをよく反映する椎体や大腿骨計測に最もよい適応であり，骨粗鬆症の診断に最適な測定法である（レベルI）。（以下略）

  19. 参考 WHO指標 診断基準 ＊ 標準偏差：SD（standard deviation） 左大腿骨 脊椎 右大腿骨

  20. Case FranciscoQuestion #5 • 彼はビタミンD欠乏症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明

  21. Case FranciscoQuestion #5 • 彼はビタミンD欠乏症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明 • 彼はビタミンD欠乏症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明

  22. ビタミンD欠乏症 • 定義 • 欠乏症: 25 OH ビタミンD <20 ng/ml • 不全症: 25 OH ビタミンD 20-30 ng/ml • ビタミンD補充 (“タンクを充填”) • エルゴカルシフェロール（ビタミンD2）を 50,000 ユニット、週2回経口投与、6-12週 (計600,000ユニット以上) • ビタミンD維持療法 • コレカルシフェロール（ビタミンD3）  800-2000 IU /日 • エルゴカルシフェロール 50,000 ユニット、2-4週ごと

  23. 骨軟化症 BMD低値の場合の最も重要な鑑別診断 骨ミネラル化の障害 症状:脱力感, 骨折, 疼痛, 食欲不振, 体重減少 主な原因: 重篤なビタミンD欠乏症, リン酸喪失 治療: ビタミンD, リン酸; ビスホスフォネートではなく

  24. Case Richard • 51歳　ヘテロセクシュアル男性 • 合併症: • 肝硬変を伴うHCV • アルコール依存症 • HIVはAZT-3TC-EFVできちんと抑制されている • 合併症: • 高脂血症, 低BMIを伴う重篤なリポアトロフィー • 糖尿病でグリピジド10mg1日2回服用, HgbA1c 6.8%

  25. Case RichardQuestion #1 • この患者に対して骨粗鬆症のスクリーニングを行うべきでしょうか？ • はい • いいえ • わからない

  26. Case RichardQuestion #1 • この患者に対して骨粗鬆症のスクリーニングを行うべきでしょうか？ • はい • いいえ • わからない • この患者に対して骨粗鬆症のスクリーニングを行うべきでしょうか？ • はい • いいえ • わからない

  27. HIV患者における骨粗鬆症のスクリーニングの適応HIV患者における骨粗鬆症のスクリーニングの適応 • BMI低値 • 性腺機能低下症 / 閉経後 • ビタミンD不足（骨軟化症） • 副腎皮質ステロイド投与 • アルコール依存症 • 喫煙 • 加齢 • TDF投与歴？ • VL AUC（＝長期のウイルス血症）？ (HIV未治療期間)

  28. FRAX WHO骨折リスク評価ツール :骨折10年リスク http://www.shef.ac.uk/FRAX/

  29. アルコール３単位とは

  30. Case RichardQ#1 検査結果 骨密度 (BMD) Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) スコア

  31. Case RichardQuestion #2 • この患者は骨粗鬆症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明

  32. Case RichardQuestion #2 • この患者は骨粗鬆症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明 • この患者は骨粗鬆症でしょうか？ • はい • いいえ • 不明

  33. 骨粗鬆症の定義 • WHO定義(DEXA): • 骨粗鬆症: T-Score  -2.5 SD • 骨減少症 : T-Score -1.0 ～ -2.5 SD • 正常: T-Score  -1.0 SD • 1.0SD減少ごとに骨折リスクが1.5-3.0 倍増加 • Z-Scoreは50歳未満の男性および閉経前の女性に使用

  34. Case RichardQuestion #3 • 次のステップは？ • ビスホスフォネートによる治療 • カルシウムおよびビタミンDによる治療 • BMD低値の二次的原因の評価 • 全て (1, 2, 3)

  35. Case RichardQuestion #3 • 次のステップは？ • ビスホスフォネートによる治療 • カルシウムおよびビタミンDによる治療 • BMD • 全て (1, 2, 3) 低値の二次的原因の評価 • 次のステップは？ • ビスホスフォネートによる治療 • カルシウムおよびビタミンDによる治療 • BMD低値の二次的原因の評価 • 全て (1, 2, 3)

  36. 二次性骨密度低値の原因

  37. Case RichardQ#3 検査結果

  38. Case RichardQuestion #4 • HIVにおける性腺機能低下症の評価に最良の検査は？ • ランダムのテストステロン • 朝の総テストステロン • ランダムなフリーテストステロン • 朝のフリーテストステロン

  39. Case RichardQuestion #4 • HIVにおける性腺機能低下症の評価に最良の検査は？ • ランダムのテストステロン • 朝の総テストステロン • ランダムなフリーテストステロン • 朝のフリーテストステロン • HIVにおける性腺機能低下症の評価に最良の検査は？ • ランダムのテストステロン • 朝の総テストステロン • ランダムなフリーテストステロン • 朝のフリーテストステロン

  40. テストステロンの調整 フリーテストステロンは2％のみ Adapted from Braunstein GD. Basic and Clinical Endocrinology. 5th edition.Stanford, Conn: Appleton & Lange; 1997:422-452.

  41. 性ﾎﾙﾓﾝ結合ｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ(SHBG)の変化 SHBG減少 中程度の肥満 ネフローゼ症候群 甲状腺機能低下症 糖質コルチコステロイド, プロゲステロン, タンパク同化ステロイド SHBG増加 加齢 肝硬変 甲状腺機能亢進症 抗痙攣薬 エストロゲン HIV 症状を有するHIV陽性男性におけるｱﾝﾄﾞﾛｹﾞﾝ欠乏症の診断法  “朝のフリーテストステロン”を検査

  42. Case RichardQ#4 検査結果

  43. Case RichardQuestion #5 • 次のステップは？ • エナント酸テストステロン200 mg IM ２週ごと を開始 • テストステロンゲル １%, ５ g 毎日 を開始 • LH および FSHを測定 • 血清プロラクチンを測定 • 下垂体MRIを実施

  44. Case RichardQuestion #5 • 次のステップは？ • エナント酸テストステロン200 mg IM ２週ごと を開始 • テストステロンゲル １%, ５ g 毎日 を開始 • LH および FSHを測定 • 血清プロラクチンを測定 • 下垂体MRIを実施 • 次のステップは？ • エナント酸テストステロン200 mg IM ２週ごと を開始 • テストステロンゲル １%, ５ g 毎日 を開始 • LH および FSHを測定 • 血清プロラクチンを測定 • 下垂体MRIを実施

  45. ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ低値の原因例 一次性(精巣) • 先天性 • 化療 / 放射線 • ムンプス/ ウイルス • 外傷 • 特定の薬物 二次性(中枢) • 急性疾患 • 下垂体腫瘍 / 浸潤 • ヘモクロマトーシス • クッシング症候群 • 肝硬変 • 病的肥満 • 特定の薬物 混合 • AIDS • 肝不全 • 尿毒症 • アルコール依存症 • 加齢 • 副腎皮質ホルモン

  46. テストステロン治療の際に推奨されるモニタリングテストステロン治療の際に推奨されるモニタリング Acute illnesses

  47. Case RichardQuestion #6 • テストステロンゲル 1% (5 g/d)、カルシウム 1200 mg/d、ビタミン D 800 IU/dを開始。他に何を勧めますか？ • 特になし。DEXAを毎年繰り返す • ビスホスフォネート治療を開始 • 組み替えPTH治療を開始

  48. Case RichardQuestion #6 • テストステロンゲル 1% (5 g/d)、カルシウム 1200 mg/d、ビタミン D 800 IU/dを開始。他に何を勧めますか？ • 特になし。DEXAを毎年繰り返す • ビスホスフォネート治療を開始 • 組み替えPTH治療を開始 • テストステロンゲル 1% (5 g/d)、カルシウム 1200 mg/d、ビタミン D 800 IU/dを開始。他に何を勧めますか？ • 特になし。DEXAを毎年繰り返す • ビスホスフォネート治療を開始 • 組み替えPTH治療を開始

  49. 骨粗鬆症治療

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