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SDRA. hiérarchisation des traitements de l’ hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE. traitements de l’ hypoxie au cours du SDRA. Ventilation mécanique +/- traitements adjuvants décubitus ventral (DV)

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Slide1 l.jpg
SDRA

hiérarchisation des traitements

de l’ hypoxie au cours du SDRA

Dr Christophe Venet

Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE


Traitements de l hypoxie au cours du sdra l.jpg
traitements de l’ hypoxie au cours du SDRA

Ventilation mécanique

+/- traitements adjuvants

décubitus ventral (DV)

monoxyde d ’azote (NO)

almitrine (VECTARION ®)


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

recrutement alvéolaire maximal et durable

« open the lung » and « keep the lung open »

ventilation protectrice

« baro  » « volo » et « bio » traumatisme 

« VILI »SDMV

lésions pulmonaires directes inflammation

induites par la ventilation systémique

la ventilation est indispensable mais pas à n ’importe quel prix


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice4 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

« Best PEEP » déterminée par la courbe pression / volume

« Best PEEP » = pression du pt d ’inflexion inférieure

ou « Best PEEP » = pression du pt d ’inflexion inférieure + 2 cm H2O

PEEP


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice5 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

« Best PEEP » déterminée par épreuve de PEEP clinique

augmentation de la PEEP par palier 2.5 ou 5 cm H2O

GDS de contrôle ( 15 mn à 30 mn)

analyse PaO2/FIO2 / conséquence hémodynamique

« best PEEP » = niveau de PEEP

qui apporte le meilleur gain de PaO2/FIO2

( qui permet  le recrutement )

sans compromettre l’hémodynamique


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice6 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

ARDS network NEJM 2000; 342: 1301-1308

Vt = 6 ml/kg de poids théorique


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice7 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

ARDS network NEJM 2000; 342: 1301-1308

petit Vt Vt « traditionnel »

6 ml/kg 12 ml/kg

n=432 n=439

Vt J1 à J3 6.20.8 11.8 0.8 <0.001

P plateau moy J1 à J3 25 6 33 8 <0.001

mortalité hospitalière 31% 39.8% 0.007

nbe jours sans VM 12 11 10 11 0.007

PEEP J1 9.4  3.6 8.6 3.6 <0.05

J3 9.2  3.6 8.6 4.2 <0.05

FR J1 29 7 16 6 <0.05

J3 30  7 17 7 <0.05

barotrauma 10% 11% ns

j défaillance extrapulm 15  11 12  11 0.006

il faut ventiler à 6 ml/kg !!!!!


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice8 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

P plat 28-32

PEEP


Ventilation m canique recrutement alv olaire peep limites l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire PEEP (limites)

PEEP compromet l’hémodynamique droite

(  retour veineux et postcharge VD)

donc risque de du débit cardiaque et  circulation régionale

( PEEP entraîne une augmentation de pression intra abdominale)

diminution de la circulation splanchnique  SDMV

effet d’autant plus que hypovolémie et/ou débit cardiaque compromis et/ou vasopresseurs (choc septique , sepsis sévère)


Ventilation m canique recrutement alv olaire peep limites10 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire PEEP (limites)

Type ARDS ( I / II ) délai ARDS

Gattinoni et al AJRCCM 1998 .158 : 3-11


Ventilation m canique recrutement alv olaire peep limites11 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire PEEP (limites)

recrutement et oxygénation dépendent aussi

du volume courant (Vt)

de la pression de plateau (Pplat) (PEEP et Vt et compliance)

PEEP prévention du « VILI »

risque « VILI » par surdistention

« intéraction» recrutement /protection ?

Limites du Vt à 6 ml/kg théorique


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice12 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

Amato and cowokers

38 71

<0.001

ARDSNet

31 40

0.007

Groupe control

Eichaker et al ajrccm 2002 166:1510-1514

Groupe petit Vt

Vt +17 5%

Vt +18 3%


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice13 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

Eichaker et al AJRCCM 2002 166 1510-1514

vt  12 ml/kg

et / ou p plateau  32 cm H2O

Si 28  p plateau  32 cm H2O

vt 6 à 7 ml/kg pour TOUS ? pas de bénéfice voir délétère

vt 6 ml/kg ?7 ml/kg ? 8 ml/kg ? …...??????????????

à prouver +++++++++++++

scientifiquement rien n ’affirme que si

la VM ( Vt + PEEP) permet une ventilation avec 28  p plateau  32

cmH2O il faille à tout prix tendre à utiliser un vt à 6 ml/kg de poids théorique


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice14 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

Petit Vt induit « sous recrutement » à PEEP égale

(même si PEEP déterminée comme best PEEP (pt inflexion inf +/-2))

Pelosi AJRCCM 1999 159 872-880 Richard CCM 2003 31 89-92

Richard AJRCCM 2001 163 1609-1613


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice15 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

Richard AJRCCM 2001 163 1609-1613


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice16 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

Stratégie recrutement maximal

P plat < 28

P plat 28-32

PEEP

PEEP




Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice19 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

effet de la PEEP sur la survie en cas de VM à petit Vt ?????

étude ALVEOLI abstract ATS

Vt 6 ml/kg

PEEP déterminée par table / FIO2 « low » versus « high » PEEP

arrêt pour futilité 274 « low » / 276 « high »

mortalité J 28 28.6% vs 24.6%

étude en cours au Canada

étude en cours en France EXPRESS mais concept différent

Stratégie recrutement maximal

recrutement avec  PEEP tout en gardant p plateau ~30 cm H20


Ventilation m canique recrutement alv olaire ventilation protectrice20 l.jpg
Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

compensation du « sous recrutement » par manœuvres périodiques

2 cycles successifs / mn à PEEP > « PEEP basale »

Foti ICM 2000 26 501-507

3 soupirs successifs /mn pour atteindre p plat 45 cm H20

Pelosi AJRCCM 1999 159 872-880

pbm manœuvre en Vt , en PEEP ? périodicité ?

Technique ?

aucune validation clinique actuelle des manœuvres de recrutement périodique sur la mortalité dans de grande série


Hi rarchisation des traitements de l hypoxie l.jpg
hiérarchisation des traitements de l’ hypoxie

objectif n°1 VM « optimisée »

éliminer

OBTENUE ECHEC atélectasie / pbm sonde

épanchement / pneumothorax

surcharge hydrique

prendre en charge

la pathologie associée

HSHC, Prot C activée…….

optimisation hémodynamique

CVVHF …...

88% < SaO2 < 95%55 < PaO2 < 80 mmHg

VM « adjuvants »

même sous adjuvant toujours objectif n°1 VM « optimisée »


Adjuvants no m canisme et almitrine l.jpg
AdjuvantsNO (mécanisme) et almitrine

NO

no

NO

Alvéoles normoventilées

Alvéoles hypoventilées

Peu de vasodilatation

 RELATIVE CIRCULATION REGIONALE

Vasodilatation

 RELATIVE CIRCULATION REGIONALE

Diminution du shunt

amélioration PaO2/FIO2 PAP


Slide23 l.jpg

AdjuvantsNO et almitrine (mécanisme)

Alvéoles normoventilées

Alvéoles hypoventilées

vasoconstriction peu

 RELATIVE CIRCULATION

REGIONALE

 vasoconstriction

 RELATIVE CIRCULATION

REGIONALE

Al

Diminution du shunt

amélioration PaO2/FIO2  PAP


Adjuvants no et almitrine mise en route l.jpg
AdjuvantsNO etalmitrine (mise en route)

diminution des anomalies ventilation/perfusion

diminution shunt intrapulmonaire amélioration PaO2/FIO2

mise en route « simple »

NO inhalé 0.5 à 20 ppm

contre indication grossesse

almitrine perfusion continue IV 2 à16 µg/kg/mn

contre indication grossesse

insuffisance hépatique

bronchospasme


Adjuvants no effet et almitrine l.jpg
AdjuvantsNO (effet) et almitrine

Lundin ICM 1995 22 728-734 Brett chest 1998 114 1397-1404

Blanch ICM 1997 23 51-57 Mc Intyre J of Trauma 1995 39 418- 425

Puybasset AJRCCM 1995 152: 318-328 Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380

Dellinger CCM 1998 26: 15-23 Martinez ICM 1999; 25:29-36

Papazian CCM 1998;17:580-585 Dupont CCM 2000 28: 304-308

Borelli CCM 2000 28:2707-2712 Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

Wysocki ICM 1994 20 254-259

(n de 13 à 120 patients)

diminution shunt

diminution PAP moyenne

diminution résistance vasculaire pulmonaire

augmentation PaO2/FIO2

gain PaO2/FIO2  20 % 36 à 70%


Adjuvants no limites et almitrine l.jpg
AdjuvantsNO (limites) et almitrine

grande variabilité de l ’effet Lundin ICM 1995 22 728-734

effet rapide mais épuisement dans le tps (72 h)Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380

pas de facteur prédictif de l ’effet

effet sur PAP corrélé au niveau de résistance vasculaire pulmonaire initial

 réponse si choc septique 33% vs 65% sans choc Manktelow anesth 1997 87 297-307

toxicité potentielle

formation de dérivés potentiellement toxiques dioxyde d ’azote NO2

péroxynitrites NO3

formation de méthémoglobine (dose dépendante) baisse contenu artériel en O2


Adjuvants no limites et almitrine27 l.jpg
AdjuvantsNO (limites) et almitrine

 sat O2  5%

 DC > 20%

Christenson et al ajrccm 2000 161: 1443-1449

FDR SDMV, age , PAPM élevée lors introduction NO

effets délétères régressifs si réintroduction de NO

effets délétères contrôlés par sevrage progressif


Adjuvants no limites et almitrine28 l.jpg
AdjuvantsNO (limites) et almitrine

5 essais prospectifs randomisés contrôlés NO control

Troncy AJRCCM 1998 157 1483-1488 pilot study 15/15 53.3% 60%

Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380 20/20 45% 55%

Lundin ICM 1999 25 911-919 93/87 40.8% 44%

Dellinger CCM 1998 26: 15-23 120/57 29% 30%

essai français GENOA 1996 jamais publié 100/100 50% 43%

NO inhalé ne permet pas une amélioration de la survie

CCM 1998 26 15-28

ICM 1999 25 911-919


Adjuvants no et almitrine effet l.jpg
AdjuvantsNO et almitrine (effet)

Michard CCM 2001 29 32-36 Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

Wysocki ICM 1994 20 254-259

(n < 50 patients)

augmentation PAP moyenne

augmentation résistance vasculaire pulmonaire

diminution shunttrès inconstante

augmentation PaO2/FIO2 très inconstante

Wysocki ICM 1994 20 254-259 gainPaO2/FIO2 10 mmHg ns

Michard CCM 2001 29 32-36 ns

Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777 gainPaO2/FIO2 >20 % 80%


Adjuvants no et almitrine effet et limite l.jpg
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)

Effet oxygénation / effet hémodynamique

Michard et al CCM 2001 29: 32-36


Adjuvants no et almitrine effet en association l.jpg
AdjuvantsNOet almitrine (effet en association)

Effets hémodynamiques compensés

>75%

>75%

>75%

63%

45%

25%

Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777


Adjuvants no et almitrine effet en association32 l.jpg
AdjuvantsNOet almitrine (effet en association)

Effets hémodynamiques compensés

73% gain >20%

66% gain >20%

15 patients NO R

Roch et al ICM 2001 27/1737-1743


Adjuvants no et almitrine effet et limite33 l.jpg
AdjuvantsNOet almitrine (effet et limite)

Wysocki ICM 1994 20 254-259effet almitrine seulement si NO répondeurs ?

6/8 NO non R

5/9

5/7

25

Almitrine16µg/kg/mn

Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

Papazian et al ajrccm 1999 160:473-479


Adjuvants no et almitrine effet et limite34 l.jpg
AdjuvantsNOet almitrine (effet et limite)

Intérêt/risque almitrine chez les patients déjà sous vasopresseurs ?

Noradrénaline  résistances vasculaires pulmonaires

Papazian et al ajrccm 1999 160:473-479


Adjuvants no et almitrine effet et limite35 l.jpg
AdjuvantsNOet almitrine (effet et limite)

NO 5 ppm

Sans NO

Alm 2µg/kg/mn

Alm 2µg/kg/mn

Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777


Adjuvants no et almitrine effet et limite36 l.jpg
AdjuvantsNOet almitrine (effet et limite)

5 vs 16 µg/kg/mn pas d’effets hémodynamiques différents

<0.05

15 patients NO R

norad 0.5±0.45µg/kg/mn

Roch et al ICM 2001 27/1737-1743


Adjuvants no et almitrine effet et limite37 l.jpg
AdjuvantsNOet almitrine (effet et limite)

aucune étude clinique évaluant mortalité

almitrine seule

NO et almitrine

almitrine adjuvant oui mais

dernière intention et en association avec NO

prudence +++ si HTAP ou dysfonction cardiaque (droite)

+++ si association aux vasoconstricteurs

quid de la neuropathie ??? en chronique oui

en aigu à haute dose ???


Adjuvants no et almitrine effet et limite38 l.jpg
AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)

Almitrine quid de la neuropathie ???

n=56

Gainier et al CCM 2004 ; 32:113-119


Adjuvants dv m canisme l.jpg
AdjuvantsDV (mécanisme)

Guerin ICM 1999;25:1222-1230 Mancebo AJRCCM 1998;17:A463 Walhter CCM 1999;7:37-45

Mutoh ARRD 1992.146:300-306 Pelosi AJRCCM 1998;157:387-393 Glenny J Appl Phy 1991;71:620-629

DV  shunt intrapulmonaire par meilleure uniformisation ventilation/perfusion

anomalies ventilation / perfusion PaO2/FIO2

l'amélioration de la ventilation liée à un "réel recrutement » alvéolaire ??

en général pas d ’  de CRF en DV peut être du recrutement par la PEP en DV

homogénéisation ventilation (au profit des zones post)

par variation des compliances régionales

gradient vertical de pression pleurale

compliance thoracique antérieure

cinétique du diaphragme postérieur

effet drainage faible

homogénéisation sans inversion de la perfusion pulmonaire (au profit des zones ant)


Adjuvants dv mise en route l.jpg
AdjuvantsDV (mise en route)

mise en route « plus difficile »4 personnes

bénéfice/ risque DV participerait protection recrutement

contre indiqué contre indiqué temporairement

trauma ou chirurgie maxillofaciale HIC non contrôlée

fracture colonne cervicale hémoptysie massive incontrôlée

instabilité hémodynamique incontrôlée

instabilité rythmique incontrôlée

fracture instable non fixée (colonne, fémur, bassin)

prudence

fracture de cotes, ou lésion thoracique ou sternotomie, chirurgie abdominale récente

chirurgie cervicale, de la trachée ou de l’œsophage (risque de mise en tension)

ne sont pas des contre indications trachéo, drain , CVVHD (si hémodynamique stable)


Adjuvants dv effet l.jpg
AdjuvantsDV (effet)

Langer Chest 1988; 94:103-107 Pelosi AJRCCM 1998;157/387-39375

Blanch ICM 1997;23:1033-1039 Stocker Chest 1997;111:1008-1017

Jolliet CCM 1997;25:786-794 Servillo ICM 1997;23:1219-1224

Papazian CCM 1998;17:580-585 Pelosi AJRCCM 1998;157/387-393

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 Blanch ICM 1997;23:1033-1039

Martinez ICM 1999; 25:29-36 Jolliet CCM 1997;25:786-794

Venet ICM 2001;27:1352-1359 Papazian CCM 1998;17:580-585

Pappert Chest 1994;106:1511-16 Jolliet CCM 1998;26:1977-1985

Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211 Martinez ICM 1999; 25:29-36

Vollman ICM 1996;22:1005-1111 Venet ICM 2001;27:1352-1359

Chatte AJRCCM 1997;155:473-478

(n de 10 à 34 patients)

augmentation PaO2/FIO2

gain PaO2/FIO2  20 % 55 à 85%

Gattinoni NEJM 2001 345 568-573 152 confirmation  de PaO2/FIO2


Adjuvants dv s curit l.jpg
AdjuvantsDV (sécurité)

dans toutes les études peu d'effets secondaires graves lié au DV

nbe extubation mobilisation tb

cures de cathéter rythme

Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 294 1 2

Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211 148 1 1

Venet ICM 2001;27:1352-1359 226 0 0 0.9%

Gattinoni NEJM 2001 345 568-573 721 0.5%* 0.7%* 4.2%

( * ns si comparaison groupe DV / non DV)

drainage important par la sonde d’intubation Gattinoni NEJM 2001 345 568-573

39.3% obstruction sonde, 18.7%  SaO2 transitoire

réa bellevue imputabilité DV ???

1 hémo-péritoine par décapsulation hépatique (DLD et DV)

2 pneumothorax ( partiels en DD à postériori),

1 décès post retournementimmédiat (SDMV)


Adjuvants dv s curit43 l.jpg
AdjuvantsDV (sécurité)

Blanch ICM 1997;23:1033-1039, Langer Chest 1988; 94:103-107,

Jolliet CCM 1997;25:786-794, Pappert Chest 1994 ;106:1511-16,

Papazian CCM 1998;17:580-585, Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211,

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985, Vollman ICM 1996;22:1005-1111,

Martinez ICM 1999; 25:29-36, Pelosi AJRCCM 1998;157:387-393

Servillo ICM 1997;23:1219-1224

stabilité hémodynamique

PAPm, PAM, Fc, PAPO, Débit cardiaque (KT droit )

rare dégradation de PaO2/FIO2 en cas de non réponse en fin de cure

Chatte AJRCCM 1997;155:473-4783/32 dégradations PaO2/FIO2


Adjuvants dv s curit44 l.jpg
AdjuvantsDV (sécurité)

Les effets II les plus souvent notés sont liés à la compression mécanique

œdème facial déclive et compression au point d’appui

réa bellevue2 plasties cutanées faciales

Stocker Chest 1997;111:1008-10171 ulcère de cornée (greffe)

Gattinoni NEJM 2001 345 568-573

œdème facial 29.8%

lésion cutanée significativement plus importante

Willenms ICM 1998;24:276- 281

POAN des ceintures scapulaires (56 j en DV!!!)

Burdet ICM 2001 27 1435

nécrose cutanée mammaire (24h continues en DV)

 matelas prothèse mammaire


Adjuvants dv pbm pratiques d lai de r ponse l.jpg
AdjuvantsDV (pbm pratiques délai de réponse)

l'amélioration PaO2/FIO2 est rapide après la mise en DV ~ 60mn

> 20% fin de cure 37/49 75.5%

> 20% fin de cure 27/49 55%

Parmi les 37 répondeurs 27/37 73% à H1 mais 10/37 au delà H1

Papazian et al ICM 2001 27: 1044-1049


Adjuvants dv pbm pratiques d lai de r ponse46 l.jpg
AdjuvantsDV (pbm pratiques délai de réponse)

> 20% fin de cure 90%

> 20% H1DV 66%

90 cures chez 25 ARDS

H1DV

Venet et al ICM 2001 27/1352-1359

réa bellevue (non publiées) réponse  +20% / PaO2/FIO2 avant DV

49 cures (44 ARDS et 5 ALI) durée >4 heures moy 9.8+/-3.5 heures

réponse + fin DV 43/49 87.7%

réponse à H1 35/43 81.4%

réponse entre H1 et H4 7/43 16.3%

réponse au delà de H4 1/43 2.3%


Adjuvants dv pbm pratiques dur e l.jpg
AdjuvantsDV (pbm pratiques durée ?)

> 20% H1DV 8/11

> 20% fin de cure 11/11

> 20% H6DV 10/11

McAuley ICM 2002 28: 414-418

évolution PaO2/FIO2 dans le temps chez les répondeurs

Fridrich A Analg 1996;83:1206-121  PaO2/FIO2sig H1 /H 20

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985  PaO2/FIO2non sig H 2 /H 12

Venet ICM 2001;27:1352-1359 n=90  PaO2/FIO2non sigH 1 /H ~11


Adjuvants dv pbm pratiques dur e r p tition l.jpg
AdjuvantsDV (pbm pratiques durée ? Répétition ?)

cures courtes / longues ?

Intérêt DV juste limité à l’oxygénation? DV plutôt « court »

« court » environ 6 à 8 heures

intérêt DV recrutement ? protection pulmonaire ? DV plutôt « long»

plus de risque de lésion de décubitus et moindre accessibilité patient

sig

McAuley ICM 2002 28: 414-418

intervalle entre séquences DV / DD ? DV comme manœuvre de recrutement périodique ?


Adjuvants dv pbm pratiques perte retournement l.jpg
AdjuvantsDV (pbm pratiques: perte retournement)

RP 24/37

13/23

Papazian et al ICM 2001 27: 1044-1049

10/23

7/32

RP 50%

Venet et al ICM 2001 27:1352-1359

Chatte et al ajrccm 1997155:473-478


Adjuvants dv pbm pratiques facteurs pr dictifs l.jpg
AdjuvantsDV (pbm pratiques: facteurs prédictifs)

Facteurs prédictifs de réponse positive au DV ???

PEP Chatte AJRCCM 1997;155:473-478PEEP + faible R

FIO2 PaO2/FIO2avt DV Chatte AJRCCM 1997;155:473-478FIO2 + faibleR Blanch ICM 1997;23:1033-1039PaO2/FIO2 + faible R

délai intubation/DV Chatte AJRCCM 1997;155:473-478délai + longR

Blanch ICM 1997;23:1033-1039délai + courtR

PaCO2 Vollman ICM 1996;22:1005-1111, PaCO2 + faibleR Blanch ICM 1997;23:1033-1039 PaCO2 + élevéeR

P Pic et P plat Vollman ICM 1996;22:1005-1111,P Pic P plat + faibleR

PAP moy Vollman ICM 1996;22:1005-1111,PAP moy + faibleR

étiologie du SDRA Lim ICM 2001;27:477-485SDRA II R

AUCUN Jolliet CCM 1997;25:786-794 Langer Chest 1988; 94:103-107

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 Stocker Chest 1997;111:1008-1017

réa bellevue

Facteurs prédictifs de perte lors du retour en D dorsal ?????

réa bellevuePapazian ICM 2001;27:1044-1049

Gain !!!!vitesse de réponse perte moindre si réponse après H1 DV


Adjuvants dv limites l.jpg
AdjuvantsDV (limites)

DV au moins 6 heures /j pendant 10 J (1998-2002)

ARF(PaO2/FIO2 <300)

DV sans DV

n 152 152

Dc J1021.1% 25% ns

Dc sortie50.7% 48% ns

Dc 6 mois62.5% 58.6% ns

Nejm 2001 345 568-573

DV au moins 8 heures /j le + tot (1998-2002)

ARF(PaO2/FIO2 <300) DV sans DV

n 413 378

Dc J2832.4%31.5% ns

DcJ9043.3%42.1% ns

(en intention de traiter cross over autorisé)

étude prospective multicentrique française

(Guerin abst SRLF 2004)


Adjuvants dv limites52 l.jpg
AdjuvantsDV (limites)

analyse en sous groupe mortalité à j10

DV sans DV

PaO288mmHg 23.1% 47.2%RR 0.49

SAPS II >49 19.4% 48.5% RR 0.4

Vt >12 ml/kg 18.2% 41% RR 0.44

au moins 1 des 3 critères 20.5% 40% RR 0.54

mais pas de différence Dc sortie et à 6 mois

Nejm 2001 345 568-573

prospective multicentrique espagnole(Mancebo com pers SRLF 2003)

abandonnée à 120 malades vs 200 problème d’inclusion)

DV 20 heures par jourARDS (1998-2000)

DV sans DV

mortalité enréa 44.4%58.6% sig

Rétrospective 1995 à 2002 n=125tous survivants à J7

Dc J28Dc M2 Dc M6

21.6% 32% 44.1%

SAPS II  49 RR 4.3 RR 3.6 RR 3.26

Mc Cabe A RR 0.4 RR 0.31 RR 0.2

DV dans les 7j RR 0.3RR 0.34RR 0.38

1 des 3 critères de Prone - Supine 76.4% patients

ICM 2003 29 1435-1441


Adjuvants hi rarchisation dv et ou no almitrine l.jpg
Adjuvants hiérarchisation DV et/ou NO (+/- Almitrine)

effet comparé NO et DV

n DVNO

Jolliet CCM 1997;25:786-794 gain  +20 mmHg 13 58% 42%

Papazian CCM 1998;17:580-585 gain  +20% 14 64% 57%

Martinez ICM 1999; 25:29-36 gain + 20% 14 71% 36%

Dupont CCM 2000 28: 304-308 gain  15 mmHg 27 59% 48%

Borelli CCM 2000 28:2707-2712 gain + 10% 14 57.9% 71.4%

amplitude du gain en PaO2/FIO2 identique Jolliet CCM 1997;25:786-794

Papazian CCM 1998;17:580-585

NO < DV Dupont CCM 2000 28: 304-308

Martinez ICM 1999; 25:29-36

répondeur aux 2 techniques 22%Dupont CCM 2000 28: 304-308

25%Jolliet CCM 1997;25:786-794

pas de corrélation entre les effets du NO et du DV


Adjuvants dv no almitrine l.jpg
AdjuvantsDV +/- NO (+/- almitrine)

PaO2/FIO2  +20% 93%

Borelli CCM 2000; 28:2707-2712

n=14

Martinez ICM 1999; 25:29-36

PaO2/FIO2  +20% 93% sous NO et DV

PaO2/FIO2  +20% 64%

PaO2/FIO2  +20% 57%

 de l'amplitude du gain PaO2/FIO2

Jolliet CCM 1997;25:786-794

effet additif DV et NO et almitrine

Papazian et al ajrccm 1998; 157:580-585


Adjuvants hi rarchisation l ments du choix l.jpg
Adjuvants hiérarchisation éléments du choix

Amélioration de l ’oxygénation DV NO al

facilité de mise en route NO al DV

sécurité NO DV al

sous réserve CI et précautions

physiopathologie DV NO al

effet sur la mortalité DV NO al

effets additifs

effets indépendants

effets non prédictibles

effets évolutifs dans le temps

Almitrine toujours en association avec NO