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Les manœuvres de recrutement dans le SDRA. I. DECAMPS DESC REANIMATION MEDICALE FEVRIER 2004 MARSEILLE. INTRODUCTION. Au cours du SDRA, la quasi totalité des patients auront besoins d ’une ventilation mécanique (VM).

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Les manœuvres de recrutement dans le SDRA


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les man uvres de recrutement dans le sdra

Les manœuvres de recrutement dans le SDRA

I. DECAMPS

DESC REANIMATION MEDICALE

FEVRIER 2004

MARSEILLE

introduction
INTRODUCTION
  • Au cours du SDRA, la quasi totalité des patients auront besoins d ’une ventilation mécanique (VM).
  • La VM induit et entretien des lésions = VILI (surdistention alvéolaire, ouverture-fermeture.…).
  • Développement d ’une ventilation protectrice efficace:
      • Ventilation en pression limitée
      • Vt bas = 6 ml/kg
      • PEEP élevée
        • Amato et col, NEJM 1998
        • Ranieri et col, JAMA 1999
introduction3
INTRODUCTION
  • Caractéristique du SDRA: les zones atélectasiées.
  • 1 des clés de la ventilation du SDRA: le recrutement alvéolaire et lutte permanente contre le dérecrutement.
  • Nombreux facteurs de dérecrutement:
      • altération du surfactant
      • ventilation avec Vt bas
      • aspirations trachéales
      • débranchements itératifs
slide5
La ventilation dans le SDRA est une lutte permanente contre le dérecrutement.
  • Concept d’ »open lung ».
          • Lachman et col, AJRCCM 1992
  • La PEEP recrute les territoires alvéolaires collabés. Son utilisation est bénéfique et son efficacité démontrée. Pourtant parfois insuffisante en fonction des différentes zones .
          • Puybasset et col, AJRCCM 1998
exp rimentation animale
Expérimentation animale
  • Travaux expérimentaux très nombreux ayant montré une efficacité des MR:
          • Fujino et col, Crit Care Med 2001
          • Lim et col, Anesthesiology 2003
          • Bond et col, Crit Care Med 1994
          • Van der Kloot et col, AJRCCM 2000
  • Attention à l ’extrapolation de ces résultats car modèle de SDRA par lavages au serum physiologique assez éloigné des lésions histologiques de l ’humain.
          • Rosenthal et col, Crit Care Med 1998
en anesth sie
En anesthésie
  • Efficacité des MR chez des patients sains au cours de l ’anesthésie générale pour le traitement du collapsus alvéolaire et optimisation de l ’oxygénation:
          • Rothen et col, Br J Anaesth 1993
          • Rothen et col, Anesthesiology 1995
          • tusman et col, Br J Anaesth 1999
hauts niveaux de cpap
Hauts niveaux de CPAP
  • Maintient d ’une pression expiratoire positive élevée de 35 à 60 cm H2O pendant 30 à 40 sec.
          • Van der Kloot et col, AJRCCM 2000
          • Amato et col, NEJM 1998
          • Lapinsky et col, Int Care Med 1999
          • Richard et col, AJRCCM 2001
  • Grasso et col :
    • 22 patients en SDRA
    • CPAP de40 cm H2O pendant 40s
    • effets importants sur l ’oxygénation et la mécanique ventilatoire
          • Grasso et col, Anesthesiology 2002
soupirs intermittents
Soupirs intermittents
  • Augmentation transitoire de la pression d ’insufflation par une augmentation de la PEEP ou du Vt.
  • Pelosi et col en 1999:
    • 10 patients.
    • Ventilation protectrice 2 h puis ventilation avec 3 soupirs par min (pression de plateau à 45 cm H2O) pendant 1 h puis retour à ventilation protectrice.
    • amélioration du Pa/Fi, augmentation des volumes expirés, diminution de la PaCO2, mais de façon très transitoire.
          • Pelosi et col, AJRCCM 1999; 2001; 2003
peep lev e pendant quelques minutes
PEEP élevée pendant quelques minutes
  • PEEP largement supérieure au point d ’inflexion inférieur de la courbe pression/volume.
  • Medoff par exemple qui a utilisé une PEEP à 40cm H2O pendant 2 mins en VPC puis retour à une ventilation plus classique tout en gardant une PEEP à 25.
          • Medoff et col, Crit Care Med 2000
peep croissante en vpc ou vvc
PEEP croissante en VPC ou VVC
  • Niveau de PEEP croissants par paliers de 5 à 10 cm H2O jusqu ’à 30 - 40 cm H2O.
  • Bugedo et col ont expérimenté cette technique qui était couplée à une étude scannographique et ont obtenu de bons résultats sur l ’oxygénation sans altérer l ’hémodynamique.
          • Bugedo et col, Int Care Med 2003
slide15
De très nombreuses études ont montré une amélioration de l ’oxygénation et de la compliance avec des MR. Cependant les résultats et les techniques sont très inhomogènes.
  • De plus les résultats positifs sont souvent transitoires.
  • Pour certains patients les MR seraient même délétères. La réponse aux MR pourrait donc dépendre de nombreux facteurs (état pulmonaire pré-existant,type de ventilation utilisée, phase du SDRA, position du patient,pathologie initiale ayant entraîné le SDRA…)
quelques exemples 1
Quelques exemples (1):
  • Richard et col:
    • patients ventilés avec PEEP très élevée avant la réalisation des MR.
    • Résultats très modestes sur l ’oxygénation.
    • Étude qui semble montrer que des niveau de PEEP élevées seraient au moins aussi efficaces que les MR.
          • Richard et col, AJRCCM 2001
quelques exemples 2
Quelques exemples (2):
  • Villagra et col
    • Étude randomisée, contrôlée
    • Comparaison phase précoce et tardive du SDRA.
    • Pas de bons résultats sur les patients de la phase tardive chez qui les MR pourraient même être délétères: Lésions surajoutées sur les zones les plus compliantes et redistribution de la perfusion vers zones lésées ou atélectasiées par surdistention.
          • Villagra et col, AJRCCM 2002
quelques exemples 3
Quelques exemples (3):
  • ARDS Clinical Trial Network:
    • Etude randomisée, contrôlée, en double aveugle,sur 96 patients.
    • Mêmes MR qu ’Amato en 1998.
    • Effets modestes sur l ’oxygénation et surtout ne dépassant pas 10 mins.
    • Mais pas d ’effets secondaires majeurs et confirme la nécessité d ’une PEEP élevée bien supérieure au point d ’inflexion inférieur.
          • ARDS Clinical Trial Network, Crit Care Med 2003
quelques exemples 4
Quelques exemples (4):
  • Grasso et col:
    • Étude sur 22 patients.
    • Comparaison entre des pathologies initiales pulmonaires et extra-pulmonaires.
    • Pas de différence à ce niveau mais là aussi, la phase du SDRA et le nombre de jour de ventilation avant les MR semblent déterminants.
    • La compliance et les pressions trans-pulmonaires sont considérées comme facteurs prédictifs de réponse aux MR.
          • Grasso et col, Anesthesiology 2002
effets d l t res des mr
Effets délétères des MR
  • Altérations des conditions hémodynamiques (diminution de la PA, du débit cardiaque….).
  • Désaturation, hypercapnie, augmentation du shunt intra-pulmonaire…
  • Risque de baro-traumatisme non négligeable
          • Meade et col, AJRCCM 2002
conclusion
Conclusion
  • Grande évolution dans la ventilation du SDRA depuis 10 ans.
  • De nombreuses études soutiennent l ’efficacité des MR (oxygénation et volume pulmonaire recruté).
  • Mais études récentes contrôlées et randomisées sont décevantes. Il reste encore trop d ’incertitudes
      • quelle est la meilleure technique de MR?
      • A quelle fréquence faut-il réaliser les MR?
      • Est-ce possible à toutes les phases du SDRA?
      • Tous les patients peuvent-ils en bénéficier?
      • Quel type de ventilation y associer?
      • Faut-il curariser les patients?
      • Le positionnement apporte-t-il un bénéfice?