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EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA

EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA. Caroline AUGIER Grenoble. PLAN. Définitions et épidémiologie Physiopathologie : Interdépendance mécanique ventilatoire, pressions pulmonaires et fonction VD Adaptation ventricule droit Interdépendance VD/VG Moyens diagnostique :

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Presentation Transcript

  1. EVALUATION DU VENTRICULE DROIT DANS LE SDRA Caroline AUGIER Grenoble

  2. PLAN • Définitions et épidémiologie • Physiopathologie : • Interdépendance mécanique ventilatoire, pressions pulmonaires et fonction VD • Adaptation ventricule droit • Interdépendance VD/VG • Moyens diagnostique : • ETT / ETO • cathétérisme

  3. DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE

  4. DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE • Incidence cœur pulmonaire aigu (lors de SDRA) : • 9.6% (Osman, ICM, 2009) • 21% (Vieillard baron, CCM, 2003) • Définition CPA : • VD soumis brutalement à une post charge excessive • entrainant une diminution du VES • puis dilatation VD (par résidu post éjectionnel) • Présence d’une surcharge systolique et diastolique • Paramètres évalués : diamètre VD/VG, septum paradoxal, fonction VD, PAPM>25mmHg, PVC>PAPO, Index cardiaque, évaluation des pressions pulmonaires

  5. DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE • Mortalité : discordance • pas de surmortalité en cas de défaillance VD • associée au SDRA Sauara, ICM, 1998 Surmortalité du CPA lors de SDRA Monchi, AJRCCM, 1998 Osman, ICM, 2009

  6. INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD MARTIN, Physiologie humaine appliquée

  7. INTERDEPENDANCE VENTILATION , PRESSIONS INTRA THOARCIQUE ET VD • Pression pleurale (PPl) • augmentation des résistances au retour veineux • gène au remplissage diminution de la précharge VD • Pression trans-pulmonaire (PTP= Palv-PPl) • Par destruction de la circulation pulmonaire et avec le remodelage vasculaire • Responsable d'une augmentation des résistances pulmonaires avec HTAPaugmentation de la post charge VD (d’autant plus marqué selon ventilation (VT, PEEP) ou compliance basse) • Conséquences : • Modification de l’hémodynamique du VD

  8. FACTEURS PREDICTIFS DE CPA • Lien avec la pression plateau : Jardin, ICM, 2007

  9. DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE • Phase exsudative : altération mbrane, lésions épithéliles et endothéliales Œdème par infiltration par infla, présence de micro thrombi • Phase alvéolite et fibrose : Altération de la compliance Les 2 phases => responsables HTAP • Phase de résolution Moloney, Eur Respir J, 2003

  10. DEFINITIONS ET EPIDEMIOLOGIE ➚➚ Augmentation post charge Si augmentation brutale : cœur pulmonaire aigu

  11. ADAPTATION VENTRICULE DROIT • A la différence du VG : le VD peut se dilater brutalement grace à un changement de morphologie • = FONCTION DIASTOLIQUE TOLERANTE • Le VD s’adapte difficilement à l’augmentation de charge • = FONCTION SYSTOLIQUE SENSIBLE

  12. INTERDEPENDANCE VD/VG Prérequis : dimension cardiaque (VG + VD) non extensible en aigu : péricarde rigide Toute dilatation du VD entraine une restriction du VG Vieillard Baron, CCM, 2001

  13. DIAGNOSTIC: ETT Forme du ventricule droit complexe, mesures difficiles

  14. DIAGNOSTIC: ETT • Visuellement : dilatation du VD

  15. DIAGNOSTIC: ETT • Septum paradoxal

  16. DIAGNOSTIC: ETT • Septum paradoxal

  17. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : • Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux

  18. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systémique (PAPS) : • Recherche de l’IT et mesure de la V max du flux PAPS = 4 (Vmax)2 + POD

  19. DIAGNOSTIC: ETT • Estimation de la POD : • Analyse de la VCI

  20. DIAGNOSTIC: ETT • Estimation de la POD : • Rappel : étude de la VCI non validée pour la ventillation artificielle

  21. DIAGNOSTIC: ETT • Estimation de la POD : • Analyse du flux veineux sus pulmonaire

  22. DIAGNOSTIC: ETT • Analyse du flux veineux sus pulmonaire

  23. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation de la PAPS : • Mesure du TAC (temps d’accélération pulmonaire) : • N > 100 msec • Diminue en cas d’HTAP (l’augmentation de la post charge induit un pic plus précoce)

  24. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation de la fonction VD : • Rapport diamètres VD / VG : facilement mesurable • Dilatation modérée : STDVD/VG entre 0.6 et 1 • Dilatation majeure STDVD/VG > 1

  25. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation de la fonction VD : • Fraction de raccourcissement : rapport des volumes télésystole et télédiastole du VD • Valeur normale fraction raccourcissement : • FR = 46% +/- 7

  26. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation de la fonction VD : • TAPSE : mesure de l’excursion à l’anneau de la paroi libre du VD (en TM) : Kaul • N > 15mm (si < 12 : dysfonction VD)

  27. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation de la fonction VD : • Apport du doppler tissulaire à l’anneau : onde S • Valeur : onde S < 11.5 cm/s traduit FEVD < 45% • (Se 90%, Sp 85%)

  28. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation des PAPM et PAPD : • Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques

  29. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation des PAPM et PAPD : • Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques

  30. DIAGNOSTIC: ETT • Evaluation des PAPM et PAPD : • Au niveau du flux d’insu pulmonaire : mise en évidence des gradients proto et télédistastoliques • PAPS = 3 PAPD – 2 PAPM

  31. DIAGNOSTIC: ETT • Défaillance VG : • Diminution du diamètre VG • Septum paradoxal • Troubles de relaxation et augmentation des pressions de remplissage (doppler pulsé mitral) • Débit cardiaque (mesure VTI sous Ao * FC)

  32. DIAGNOSTIC: ETT • Au total : signes échographiques à rechercher

  33. DIAGNOSTIC: ETO

  34. DIAGNOSTIC: ETO

  35. DIAGNOSTIC: CATHETERISME • Méthode invasive (swan ganz) • Permet de recueillir : • Pression OD • Pression ventriculaire D et G • PAP systolique et moyenne • PAPO (= pression capillaire) • Débit cardiaque • Pression veineuse centrale • SvO2

  36. DIAGNOSTIC: CATHETERISME • Courbes de pression : PAPO P OD P VD P AP

  37. DIAGNOSTIC: CATHETERISME • Rappel des pressions normales :

  38. DIAGNOSTIC: CATHETERISME • Diagnostic de dysfonction VD : • Pression artérielle pulmonaire moyenne > 25mmHg • PVC > PAPO • Indice de volume d’éjection systolique < 30ml /m2 • POD et P VD augmentées • Retentissement gauche : diminution débit cardiaque

  39. DIAGNOSTIC: PICCO

  40. DIAGNOSTIC: PICCO • Paramètres hémodynamiques évalués par le moniteur piCCO • Limites liées à la technique • Pas de place définie dans le cadre de la dysfonction VD au cours du SDRA

  41. CONCLUSION • Incidence 10 à 20% de dysfonction VD au cours du SDRA • CPA à l’origine d’une surmortalité. • Majorité des paramètres faisant évoquer ou confirmer le diagnostic peuvent être donner par ETT ou ETO, nécessite des utilisateurs expérimentés • Monitoring invasif de l’hémodynamique par cathétérisme, morbi-mortalité non négligeable, pas de consensus pour son utilisation • Indication de surveillance quotidienne échographique lors de SDRA

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