Prise en charge du SDRA non resolutif

1. Prise en charge du SDRA non resolutif Sophie DEBORD DES anesthésie réanimation, lyon 2° année DESC de réanimation médicale

2. SDRA • Insuffisance respiratoire aigue • Infiltrats pulmonaires radiologiques bilatéraux • P/F < 200 • PAPO < 18 mmHg American european consensus conference on ARDS, 1994

3. LES STADES DU SDRA • Phase exsudative • exsudat intra alvéolaire et interstitiel riche en protéines et cellules de l’inflammation • dès les premières heures • pendant la première semaine • Phase fibroproliférative • organisation de l’exsudat • prolifération de fibroblastes médiée par les cytokines • Phase de fibrose • à partir de J5 • dépots anarchiques intra alvéolaires et septaux de collagène I et III • obstruction alvéolaire et capillaire

5. Ware, nejm 2002

6. J2 J14

7. SDRA NON RESOLUTIF • Définition • Au 5° jour d’évolution Papazian, Anesth 1998 • Au 7° jour d’évolution Meduri, JAMA 1998 • Au 7° jour ou tardif ou à la phase fibroproférative Papazian, Réanimation 2005 • Mortalité • 83% Meduri, Chest may 1997

8. BIOPSIE PULMONAIRE • Pourquoi? • Mettre en évidence une cause curable si examens moins invasifs non contributifs ( infection, ICG) • Diagnostiquer une fibrose, retrouvée dans 40 % des biopsies chirurgicales Papazian , Anesth 1998

9. Quelle technique? • Transpariétale ( ou percutanée): risque majeur de PNO • Biopsie transbronchique ( endoscopie au niveau d’une bronche sous segmentaire) • Simplicité • Complications :12% PNO, 11% d’hémorragies modérées, pas de fistule bronchopleurale persistante Donati, Réanimation 2004 • Manque de sensibilité • Diagnostic contributif dans 40% des cas en moyenne Donati, Réanimation 2004 • Diagnostic dans 59% des cas par BTB contre 94% pour biopsie chirurgicale Burt, Ann ThoracSurg 1981 • Etude histologique de qualité parfois difficile de part la taille et le nombre de prélèvements

11. Chirurgicale • Thoracoscopie mais nécessite une intubation sélective • Thoracotomie au lit du malade +++

12. Complications • Aucun décès directement lié à la biopsie rapporté • pneumothorax • hémothorax • bullage prolongé dans 15 à 20 % des cas Donati, Réanimation 2004

13. Prospectif de 1993 à 1996 • Survie et indication de la biopsie pulmonaire chez le sujet ventilé en SDRA réfractaire à J 5, avec prélèvements bactériologiques antérieurs négatifs • 36 patients biopsiés à J10 • 15 fibroses ( 41%) dont 9 CI aux corticoides ( CMV) • 6 ont reçu des corticoides ( 21%) • 34 biopsies contributives • mais pas d’augmentation de survie même chez les patients présentant une biopsie contributive par rapport aux SDRA non biopsiés • complications • 1 pneumothorax • 1 hémothorax • 1 bullage persistant

14. Prospective de 1996 à 2003 • Intérêt de la biopsie pulmonaire sur le pronostic du SDRA • Biopsie chirurgicale à J5 de SDRA avec prélèvements antérieurs négatifs • 100 patients

15. Résultats • 53 fibroses dont 29 associées à une infection • 57 dg histologiques d’infection dont 42 causes définies ( 30 CMV, 3 HSV, 4 TBK, 2 aspergilloses) • 78 biopsies contributives • Meilleure survie si contributive ( 67% contre 14% si non contributive) • Complications • 2 PNO • 8 bullages persistants

17. SRLF 2005

18. corticothérapie et FIBROSE • Rationnel • mauvais pronostic

19. apparaît dès J5 de SDRA • résulte du dépôt anarchique de collagène III puis I sécrété par les fibroblastes • prolifération de fibroblastes médiée par des cytokines inflammatoires

20. Chez les non survivants après SDRA, il existe une réponse inflammatoire exagérée avec persistance dans le sang et dans le poumon de marqueurs inflammatoires élevés • prospectif, observationnel • 27 ARDS • Tx d’IL 1 béta et IL 6 plasmatiques plus élevés à J1 et durant le SDRA plus élevés chez les non survivants

21. Chez répondeurs aux corticoïdes, l’amélioration clinique ( LIS) associée à une diminution des tx de marqueurs inflammatoires plasmatiques et dans le LBA

22. Corticothérapie prolongée dans le SDRA non résolutif au 7° jour • petite étude randomisée, 24 patients • protocole en 4 injections par jour • J1-J14: 2 mg/kg/j • J15-J21: 1 mg/kg/j • J22-J28: 0,5 mg/kg/j • J29-J30: 0,125 mg/kg/j • résultats • diminution de la mortalité et durée de ventilation mécanique dans le groupe traité • amélioration du P/F, du MODS et du LIS à J 10 de traitement • pas de différence d’incidence d’infections à J 10 de traitement

24. Multicentrique , randomisée, 180 patients sur 7 ans • SDRA > 7 jours • Corticothérapie entre J7 et J28 • Protocole • bolus de 2 mg/kg/j • puis 2 mg/kg/j pendant 14 jours en 4 inj • puis 1 mg/kg/j pendant 7 jours • puis diminution progressive

25. Résultats • pas de différence de mortalité à J60 et J180 • pas de différence d’incidence d’infections ( mais LBA à entrée et à J7 puis pas systématique) • amélioration à J14 du P/F et compliance pulmonaire • diminution des marqueurs inflammatoires à J7 • diminution du nombre de jours sans ventilation à J28 et J180 mais plus de réintubations après J28 • pas de différence d’incidence de neuromyopathie mais plus sévères chez les patients traités • surmortalité chez les patients inclus après J14 • Conclusion • PAS DE BENEFICES AUX CORTICOIDES ET SURMORTALITE APRES J14

26. CONCLUSION • biopsie pulmonaire chirugicale par thoracotomie • Corticothérapie • Pas à l’aveugle • Rationnel en faveur si fibrose à la biopsie mais pas d’étude formelle • Quand la débuter? Avant J 14? • Posologie? Durée?