1 / 36

Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC

Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC. Marisa Martí Barcelona 18 de septiembre 2010. CRÓNICOS. Educación para la salud. Individual. Comunitaria. Grupal. No presencial. 3. Gestión de la cronicidad, en busca de un Modelo…. 4. Antecedentes y situación actual.

hisa
Download Presentation

Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Seguimiento telefónico coordinado con un programa de IC Marisa Martí Barcelona 18 de septiembre 2010

  2. CRÓNICOS

  3. Educación para la salud Individual Comunitaria Grupal No presencial 3

  4. Gestión de la cronicidad, en busca de un Modelo… 4

  5. Antecedentes y situación actual Implantación del programa en AP 2006 2007 2008 2009 2010

  6. Antecedentes y situación actual: 2006-2008 2009 2010 2006 2007 2008 • Programa gestión patologías no vinculado a programa de IC • Ámbito de actuación AP Barcelona: 4 SAP, 49 EAP • Orientación: educación para la salud, autocuidado • Perfil de pacientes: Insuficiencia cardiaca

  7. Antecedentes y situación actual: 2009-2010 Implantación del programa a AP 2006 2007 2008 2009 2010 • Coordinación con Hospitales • Ampliación cobertura territorial • Ampliación cobertura sanitaria

  8. Antecedentes y situación: 2009 2006 2007 2008 • Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron • Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron 2009 2010

  9. Coordinación asistencial 9

  10. Coordinación asistencial INF. EAP PAC-CUAP URGÈNCIES HAD HOSPITALITZACIÓ SEM INF. G.CASOS ENLLAÇ SOCIOSANIT Unitat territorial atenció a la complexitat T.SOCIAL T.SOCIAL INF.ATDOM PRE-ALT SUBAGUT METGE EAP CARDIOLEG RAE CCEE CAR CCEE M.I CAI/HDIA RAE Creació Unitat IC CSMC 10

  11. Antecedentes y situación actual: 2009 2006 2007 2008 • Ámbito de actuación: AP Barcelona (51EAP), H Vall d’Hebron • Atención integrada IC SAP Muntanya – H Vall d’Hebron • Orientación: educación para la salud y vigilancia • Perfil de pacientes: en base al riesgo, coordinación con UTAC 2009 2010

  12. Antecedentes y situación actual: 2010 2006 2007 2008 • Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans • Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral 2009 2010

  13. Coordinación programa IC Litoral-Mar UNIDAD IC H del Mar Unidad hospitalaria multidisciplinar (camas y hospital de día) CARDIO ZONA Consulta en AP URGENCIAS UBA Unidad Básica de asistencia Medicina y Enfermería Familia ENFERMERA DE ENLACE Enfermera de AP intregada en el Hospital PADES Soporte domiciliario fase avanzada CENTRO LLAMADAS Seguimiento telefónico Autocuidado GESTORA DE CASOS Enfermera AP que coordina Casos de alta complejidad PACIENTE EXPERTO Paciente con experiencia Fomenta autocuidado en grupo

  14. Circuito activación del dispositivo UBA / CARDIO SAP LITORAL UIC / HDIA MAR CENTRE TRUCADES CSMC A L’ALTA HOSPITALÀRIA Inclusió UIC NO InfEnllaç InfEnllaç SI Si criteris inclusió CSMC i pacient accepta MF, INF, CARDIO, GCASOS Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos Si complexitat, gestió compartida amb Gestora de Casos CF 2 amb ingrés recent, o bé CF 3-4 A L’ALTA DEL CSMC, seguiment 1-2c/any InfEnllaç EN FINALITZAR PROGRAMA IC

  15. Antecedentes y situación actual: 2010 2006 2007 2008 • Ampliación de la cobertura territorial: SAP Baix Llobregat Litoral (7EAP) – Hospital Viladecans • Coordinación con el programa de IC Mar - Litoral • Orientación: educación i vigilancia. Perfil: riesgo • Ampliación de la cobertura sanitaria a EPOC • Continuidad asistencial: Hospital Sant Rafael 2009 2010

  16. Estructura y funcionamiento

  17. Seguimiento telefónico • Enfermería, sin población asignada • Sistemas de la información y planes de cuidados • Seguimiento proactivo

  18. Sistemas de la información Problemas de salud Prescripción médica Estado vacunal y monitorización Episodios hospitalarios Plan de cuidados MEAP

  19. Monitorización de la educación sanitaria

  20. Consenso

  21. Resultados

  22. Cobertura poblacional Total: 1550 pacientes Activa: 930 pacientes Atención Primaria (58 EAP): Barcelona Ciudad y Baix Llobregat Litoral Hospitales: Hospital Vall d’Hebron Hospital del Mar Hospital Viladecans Hospital San Rafael 22

  23. Entrada de pacientes Metge Família 10% Enllaç/Prealt 20% Infermeria AP 12% Gestora Casos 58% 23

  24. Perfil y tipo de seguimiento Classe funcional 930 Pacientes 24

  25. Nivel de autocuidado en Insuficiencia Cardiaca La mejora en autocuidado se mantiene a lo largo del tiempo

  26. Cumplimiento farmacológico Mantenimento adherència al tratamiento fármacológico

  27. Cobertura vacunal 27

  28. El 90% recomendarían el seguimiento Satisfacción del usuario Tranquil·litat Satisfacció global: 4,8 sobre 5 Acompanyament Reforç coneixements Seguretat 28

  29. Resultados piloto EDAT: 80,3 • n= 40 pacientes derivados por Enlace o bien Gestora de Casos • El perfil del paciente es de mayor edad y hay más mujeres • El 70% están en clase funcional más avanzada

  30. Resultados piloto • Más del 60% de los seguimientos se realizan mediante el cuidador • El 30% están en programa de Atención domiciliaria • Más del 60% están o han estado en Gestión de casos

  31. Resultados piloto • Disminución de las visitas a Médico de Familia y Enfermera de AP por cualquier motivo (visitas, URG, domicili, EKG, control INR, extracciones)

  32. Resultados piloto • Disminución de las urgencias hospitalarias y de los ingresos por descompensación cardiorespiratoria (exacerbación de la IC, o Sobreinfección respiratoria si EPOC)

  33. Tendencias, fortalezas y retos

  34. Tendencias • Controversia en seguimiento telefónico • Revisión Cochrane agosto 2010

  35. Coordinación territorial - continuidad asistencial - equidad asistencial • Comunicación, sistemas de la información • Gran flexibilidad y adaptabilidad • Abordaje compartido

  36. ¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN! csmc@gencat.cat

More Related