TRASTORNOS PSICOSOMATICOS

1. TRASTORNOS PSICOSOMATICOS TEMA 2

2. INTRODUCCION • Muchos de los problemas médicos se refieren a enfermedades físicas, donde los factores psicológicos pueden desempeñar un papel clave en su etiología y / o curso: • Estresores ambientales • Conductas relacionadas con la salud • Características personales • El objeto de esta lección: abordar los problemas médicos desde un punto de vista psicológico • Tradicionalmente se ha empleado el término “psicosomático” para referirnos a esto. • Otros térmninos, pero este es el más adecado

3. INTRODUCCION • DSM los aborda con el concepto: “ Factores psicológicos que efectan al estado físico o a la condición médica” • Al ser imposible abordarlos todos se han seleccionado algunos trastornos: • Problemas asociados al sistema inmune • Trastornos cardiovasculares • Trastornos gastrointestinales • Trastornos respiratorios • La diabetes • El dolor crónico

4. ALGUNAS CUESTIONES PREVIAS SOBRE EL CONCEPTO DE “PSICOSOMATICO” • Por primera vez en 1818 (Heinroth). • En 1922 se introduce el término “medicina psicosomática”: • Aproximación psicológica a la medicina general • Interés en las interrelaciones emoción / cuerpo • No distinción entre mente / cuerpo • Investigar correlación entre procesos psicológicos / fisiológicos • Ambigüedad y falta de consenso: • Una concepción holista • Una concepción psicógena (posición casual-lineal) • La connotación actual del término “psicosomático” implica “multicausalidad e “interrelación”

5. DEFINICIÓN • Disciplina que trata sobre: • El estudio de las correlaciones de los fenómenos psico-sociales con las funciones fisiológicas, normales o patológicas. • Y sobre la interrelación de los factores biológicos y psico-sociales en el desarrollo, curso y resultados de las enfermedades. • Aproximación holista (bio-psico-social) al cuidado del paciente • Aplicación de métodos derivados de las ciencias conductuales para la prevención y tratamiento de la morbilidad humana (P. enlace – Dolor)

6. LOS TRASTRNOS PSICOSOMATICOS • Definido “psicosomático”’¿Qué tipos de trastronos serán considerados como “psicosomáticos”?: • ALEXANDER (50) (tabla 1) • El DSM-III establece la categoría “factores psicológicos que afectan a la condición física”. Cualquier condición física en la que se considere que los factores psicológicos han contribuido. No define una categoría específica

7. DSM-IV • DSM-IV: similar. Debe existir alguna condición médica general, una patología orgánica (CUALQUIERA), afectada por factores psicológicos: • Alterando el curso del trastorno • Interfiriendo en el trastorno • Constituyendo u factor de riesgo • Precipitando o exacerbando los síntomas • Conveniencia: centrar la atención en solo alguna condición médica sobre las que se han apreciado más claramente. • El DSM-IV establece 6 tipos de factores psicológicos que pueden interferir en la aparición de una enfermedad: 1. trastornos mentales. 2. Síntomas psicológicos. 3. Rasgos de personalidad / estilos de afrontamiento. 4. Conductas desadaptativas. 5. Respuestas fisiológicas de estrés. 6. Otros factores no-especificados • No confundir con los T. Somatoformes

8. TEORIAS PSICOSOMATICASA. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD E-R • Asumen que un determinado E. induce determinadas respuestas fisiológicas y, en consecuencia, una determinada enfermedad. • Se enfatiza la especificidad estimular que determina diferencialmente las reacciones fisiológicas: • Tasa cardiaca / PA / niveles hormonales asociados a determinadas situaciones de estrés • EE. Inductores de ira / miedo aumento / disminución del jugo gástrico • Existe evidencia experimental y clínica de esta especificidad • No ha sido seriamente considerada

9. TEORIAS PSICOSOMATICASB. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD INDIVIDUO-RESPUESTA • Supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de forma similar a diferentes estímulos estresantes • Congruente con el modelo “diatesis-estrés” (vulnerabilidda-estrés) • DUMBAR (47): “los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados tipos específicos de personalidad” • FRIEDMAN-ROSENMAN (59): “Patrón de conducta TIPO A”. • STERNBACH (66): “la especificidad de respuesta lleva a una activación de un mismo subsistema fisiológico durante el estrés”. • La evaluación cognitiva mediatiza las RR fisiológicas y conductuales al estrés” • El modelo de dis-regulación (fallan los mecanismos de feedback) de SCHWARTZ (77) • El modelo de LAZARUS-FOLKMAN (84): orientación interactiva o transaccional donde la evaluación cognitiva cumple un papel importante

10. TEORIAS PSICOSOMATICASC. TEORIAS DE ESPECIFICIDAD PSICOLOGICO-FISICA • Se refiere a una asociación entre las descripciones psicológicas y la enfermedad • Cualquier formulación que asocie una emoción específica con una enfermedad determinada es un ejemplo de este tipo de especificidad. • Se relacionan variables psicológicas (“indicadores de ira”) con respuestas físicas determinadas (tasa cardiaca). • La “teoría el conflicto” de ALEXANDER • La activación de “conflictos inconcientes” (ira) específicos inductores de determinadas reacciones fisiológicas (HA) que llevan a la enfermedad (hipertensión esencial) • La “teoría de actitudes específicas” de GRACE y GRAHAM (52,72) • Qué siente la persona que le está ocurriendo (amenaza) • Qué desean hacer acerca de ello (estar preparados alerta HA)

11. PERSPECTVAS ACTUALES • PRINCIPIOS: • Las causas y mantenimiento de la enfermedad física depende de múltiples factores (psicológicos, fisiológicos, sociales): “multifactorial”. • Abordar los trastornos psicosomáticos desde diferentes disciplinas

12. PERSPECTVAS ACTUALESA. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES • Algunas características innovadoras: • Aplicación de los principios del aprendizaje instrumental de rr autónomas • Desarrollo del modelo pico-social del estrés basado en la relevancia que tienen los SSVV estresantes (HOLMES) • Énfasis en la interacción E-cognición-emoción • Importancia de los factores psicológicos como moduladores, mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física • Enorme expansión del campo de estudio

13. PERSPECTVAS ACTUALESA. LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS COMO FENOMENOS MULTIFACTORIALES • Multitud de teorías existentes. • Una explicación general: • La existencia de un “estilo emocional negativo”. • Posibilidad de que existan “personas predispuestas” a la enfermedad. • La teoría de SCHWARTZ (77) de la “disrregulación” (la consideración del ORGANISMO como un sistema de autorregulación) FIGURA 1 • La disrregulación puede ocurrir en cualquier etapa o en varias a la vez • Las consecuencias son las mismas

14. PERSPECTVAS ACTUALESB. ENFEREDAD O SALUD: MEDICINA PSICOSOMATICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y PSICOLOGIA DE LA SALUD • Medicina psicosomática: • Modelo amplio y holista denominado “modelo bio-psico-social” • La enfermedad física causada por la interacción de múltiples factores biológicos-psicologicos-sociales • Semejante al concepto de “Medicina conductual” (definición, pag 325) • Que también debe centraras en los procesos asociados a la salud • Psicología de la salud (definición. Pag 327) • Enfasis en la promoción y prevención de la salud. También en el tratamiento de la enfermedad. Mejora de sistemas y políticas de salud • Falta de clara demarcación de sus fronteras • Es uni-disciplinar, ya que pretende abordar el problema de salud solo a partir de la psicología

15. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE • La implicación de los factores psicosociales sobre la respuesta inmune • ADER / COHEN (93) han demostrado que la actividad inmunológica puede ser modificada por CC • El estrés puede alterar parámetros específicos del funcionamiento inmune (inmuno-supresiva) • Los trastornos vinculados con la actividad inmune (cáncer, sida, infecciones) se pueden explica en parte por el estrés

16. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNEALGUNAS NOCIONES BASICAS DEL SISTEMA INMUNE • Es el complejo más importante para la defensa de enfermedades adquiridas: • Identificar y eliminar sustancias extrañas • Compuesto por un conjunto de células especializadas que se originan e la médula ósea (maduran): leucocitos • Granulocitos • Monocitos / macrófagos • Linfocitos B / T • Células asesinas (NK) • Inmuno-competencia: “ grado en que el sistema inmune es activo y efecivo para evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por patógenos • También pude revelarse contra el propio organismo (enfermedades auto-inmunes: artritis reumatoide. Esclerosis múltiple. Lupus)

17. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE • RELACIONES ENTRE EL SISTEMA NEUROENDOCRINO Y EL SISTEMA INMUNE • Interacción que se lleva a cabo a través de “neurotransmisores” que median la actividad inmunológica: serotonina, dopamina, adrenalina y noradrenalina • Se asume que está mediada por la actividad del sistema “ hipotálamo-hipofiso-suprarenal” • Las propiedades supresoras de los “glucocorticoide” sobre los “linfocios T” y “NK”. • Las endorfinas y encefalinas (neuropéptidos) como posibles inmuno-moduladores, contribuyendo al crecimiento del tumor (al suprimir la actividad de las células NK)

18. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE FACTORES PSICOLOGICOS E INMUNOCOMPETENCIA • Se ha constatado que las variables psicosociales modifican la función inmunológica • Principalmente la influencia de los estados emocionales negativos derivados del estrés (depresión) • El papel relevante de los “sucesos vitales mayores” en la inmunomodulación • Las situaciones de estrés agudo efecto inmuno-supresivo / no así de los crónicos • A través de cambios en las “NK” y “linfocitos T y B”

19. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER • Resultado de un crecimiento desordenado e incontrolable de células del organismo • Debido a la existencia de una alteración en el mecanismo que inhibe la reproducción celular • Carece de funcionalidad fisiológica • Los benignos crecen y comprimen (masa) • Los malignos “infiltran” metastatizan. Se clasifican en 4: • Carcinomas • Sarcomas • Linfomas • Leucemias • En las últimas décadas la progresión del cáncer ha sido muy alta • Con respecto a los tipos de cáncer (tabla 3)

20. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER • Las primeras referencias que vinculan factores psicológicos con cáncer, XIX (SNOW, 1893) • Se han propuestos dos vías complementarias: • Indirectamente: determinadas conductas nocivas (fumar, exposición laboral, ..) • Directamente: estrés y cáncer (tabla 4) • Bastante indiscutible en la actualidad • Diferentes tipos de estresores pueden tener diferentes efectos: • agudos con efectos inmunosupresres (cáncer) / • crónicos induce efectos inoculativos. • Los pacientes con cáncer han percibido estrés por “sucesos vitales independientes” (provocan “indefensión, desesperanza, ausencia de control” y en general, formas pasivas de control). • Mientras las cardiopatías a SSVV “dependientes” (generan ira)

21. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CARACTERISTICAS PERSONALES Y CANCER • PERSONALIDDA TIPO C: El cáncer tiende a presentarse en personas apocadas, no-asertivas, cooperativas, aguantadoras. Especialmente en las que inhiben la expresión de ira / agresividad. • La dificultad para hacer frente de forma activa al estrés: sentimientos de indefensión, desesperanza y depresión • Estudios prospectivos con MMPI (depresión): las tasas de mortalidad por cáncer dos veces más elevadas que las restantes • Algunos estudios actuales no lo certifican • Se mantienen los sentimiento de indefensión / desesperanza y, sobre todo, la supresión de la ira en el desarrollo del cáncer (más que la depresión) • Los sujetos con puntuaciones bajas en neuroticismo (Los no-fumadores y cáncer de pulmón, tenían puntuaciones muy bajas en “neuroticismo”). • La racionalidad-antiemocionalidad

22. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER • EYSENCK • Ha sugerido que las personas con cáncer manifiestan características contrapuestas a las personas con enfermedad coronaria • Postula varios tipos de personalidad, de los cuales el “Tipo 1 (predisposición al cáncer) y Tipo 5 (racional, antiemocional)” se asocian con cáncer • El “Tipo 1” predice mejor cáncer que el “tabaco”. Que se incrementa cuando se asocia estrés psicosocial. • Ha formulado un modelo causal que explica el desarrollo del cáncer (figura 5). • El apoyo psicosocial parece estar más implicado en el “curso”: adherencia, coping, sistema inmune

23. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE CANCER Y SISTEMA INMUNE • Constituye un elemento crucial para el control del cáncer • Es capaz de identificar los agentes carcinógenos; identificar y destruir los tejidos cancerosos • Teoría sobe la “vigilancia inmunológica”: sisema de inmunidad celular natural que, implicado a los linfocitos T, a los macrófagos y a las NK, estarían especialixadas en destruir células tumorales

24. TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNE PREVENCION DEL CANCER • La aparición y desarrollo de cáncer se asocia con factores psicológicos (psicosociales y conductuales) • El 80% del cáncer es de origen ambiental. El riesgo de cáncer puede ser evitado y / o reducido por prevención: • Prevención primaria • Prevención secundaria • Prevención terciaria

25. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES LA CARDIOPATIA CORONARIA: ASPECTOS GENERALES • 40-50% de los fallecimientos • Se identifica CC con “cardiopatía isquémica”, responsable del “infarto de miocardio” • Existen otras formas menos agudas de “cardiopatía isquémica crónica” • La causa directa de la CI es la ateroesclerosis: engrosamiento y pérdida de la elasticidad de las paredes arteriales por acumulación de lípidos (colesterol) • Este engrosamiento se denomina “ateroma”. Su desprendimiento, “trombosis” • Angina de pecho: estados de isquemia transitorios • Factores hereditarios, hábitos nocivos, sedentarismo, sexo, factores psicológicos, estrés psicosocial

26. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES FACTRES PSICOLOGICOS Y CARDIOPATIA CORONARIA • Particular relevancia de los factores psicológicos relacionados de forma directa con el estrés (estrés psicosocial), conducta TIPO A, el “complejo ira-hostilidad-agresividad. • Estrés psicosocial • Los sucesos vitales influyen negativamente. Críticas • Parece que el “estrés psicosocial” más que las conductas nocivas (fumar,..), es el principal factor predictor de la enfermedad coronaria (“sucesos de tipo laboral” y falta de control laboral)

27. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES CONDUCTA TIPO A • Fiedman y Rosenman (59) • Competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad • Características que hace que estas personas permanezcan siempre en estado de estrés • Asociado con enfermedad coronaria • Las correlaciones son más baja de las esperadas. Solo con el componente hostilidad. • Mas correlación cuando se evalúa el TIPO A con “entrevista estructurada” que con el JAS • Más relacionada con el complejo “ansiedad-hostilidad-agresión”. Principalmente con la hostilidad expresada que la experimentada