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Trastornos nutricionales. Obesidad. Obesidad . Incidencia Definición Clasificación Etiopatogenia Riesgos Manejo . Obesidad: una epidemia. +50% de adultos en EU tienen sobrepeso- ( 25% en 1960) Aumento 5.6% entre 2000-2001 5-6% del gasto total en salud

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Presentation Transcript
obesidad
Obesidad
  • Incidencia
  • Definición
  • Clasificación
  • Etiopatogenia
  • Riesgos
  • Manejo
obesidad una epidemia
Obesidad: una epidemia
  • +50% de adultos en EU tienen sobrepeso- ( 25% en 1960)
  • Aumento 5.6% entre 2000-2001
  • 5-6% del gasto total en salud
  • Aumentó 70% entre 1991-1998 en el grupo entre 18 y 29 años
obesidad incidencia
Obesidad: incidencia
  • Hasta 75% de ingresos en un hospital para indigentes-enfermedades asociadas con la obesidad
  • En esa población solo 1% tenía peso inferior a lo esperado para la talla
  • Las patologías asociadas al sobrepeso frecuentemente se agregan entre sí
definici n indice de masa corporal
Definición:Indice de masa corporal
  • IMC=peso(Kg)/altura(m2)
  • IMC=peso(lb)/alturax703
  • IMC normal: 18-25 implica el menor número de años de vida perdidos
  • Tiene mayor morbilidad e impacto sobre la salud y la calidad de vida que el tabaco, alcohol y la pobreza y probablemente va a reemplazar al tabaco como la 1ª causa de muerte prevenible en EU*
obesidad clasificaci n
Obesidad: clasificación
  • El IMC no diferencia entre grasa y músculo: individuos muy musculosos pueden aparecer con IMC alto y en ancianos pueden tener exceso de adiposidad con IMC normal al tener disminución de la masa muscular
obesidad clasificaci n1
Obesidad: clasificación
  • Circunferencia de la cintura*:
    • Riesgo elevado:
    • Hombres>80cm
    • Mujeres>94cm
    • Riesgo significativamente elevado:
    • Hombres>88cm
    • Mujeres>102cm
      • *Se correlaciona con IMC y se puede usar en forma aislada o en asociación con IMC. Tiene la ventaja de medir la adiposidad abdominal que es la que más se relaciona con riesgo para la salud*
obesidad riesgos
IMC>40

Diabetes mellitus: 7X

Hipertensión arterial: 6X

Enfermedad coronaria

Dislipidemia

Hiperplasia nodular de la próstata

Colelitiasis

Cáncer (mama, endometrio, colon, próstata, otros)

Osteoartrosis, trastornos ortopédicos: 4X

Asma: 3X

Enfermedad cerebrovascular

Apnea obstructiva del sueño

Reflujo gastroesofágico

Estasis venosa miembros inferiores

Cardiomiopatía

Muerte súbita

Hipertensión Pulmonar

Insuficiencia cardiaca derecha

Esteatohepatitis no alcohólica

Hernia de disco

Hernias

Trastornos psiquiátricos

Obesidad: riesgos
obesidad y edad
Obesidad y edad
  • Al aumentar la edad aumenta el riesgo de obesidad (el peso aumenta 9.1Kg entre los 25 y los 55 años)
  • En + 65 años el valor óptimo de IMC debe ser mayor
  • En el adulto mayor la obesidad se asocia con morbimortalidad, pero en forma y proporción diferente a la de pacientes jóvenes
obesidad y edad1
Obesidad y edad
  • 10% de los niños de 2-5 años tienen sobrepeso y 15% de los niños de 6-19 años
  • El número aumentó dramáticamente entre 80’s y 90’s
  • Aumento desmedido de la DM tipo II en niños (antes se le llamaba tipo adulto, porque raramente se veía en jóvenes)
obesidad y edad2
Obesidad y edad
  • Los adolescentes con sobrepeso tienen mayor probabilidad de sufrir sobrepeso en la edad adulta
  • La prevención del sobrepeso en adolescentes previene la obesidad en la edad adulta y sus complicaciones
obesidad y edad3
Obesidad y edad
  • Los adolescentes con sobrepeso tienen menor rendimiento escolar, menor número de años de educación y menor ingreso económico en vida adulta
  • Factores: peso de los padres, estado socioeconómico, nutrición en infancia, nivel de actividad física, hábitos alimentarios e influencia étnica y culturales
obesidad y otros factores
Obesidad y otros factores
  • En el período perimenopáusico la mujer gana entre 2 y 5 KG
  • 70% de las mujeres postmenopáusicas tienen sobrepeso
  • Los negros tienen mayor riesgo de obesidad al igual que los hispanos que viven en US
  • El nivel educativo es inversamente proporcional al sobrepeso
obesidad patogenia
Obesidad: patogenia
  • Se han identificado algunos genes y blancos para el tratamiento pero la causa principal es un desbalance entre ingesta y gasto de energía
  • Cambios en el tipo de sociedad: el consumo de calorías aumenta y el gasto disminuye constantemente
  • Las calorías se absorben en su totalidad, se necesiten o no y los que no se necesitan se almacenan en forma de grasa (mecanismo adaptativo de supervivencia)
homeostasia de la energ a
Homeostasia de la energía
  • Hipotálamo: centro de convergencia de los factores reguladores- interacción entre dos grupos neuronales en núcleo arcuado
    • Neuronas relacionadas al neuropéptido Y- promueven la ingesta de alimentos (NPY)
    • Neuronas relacionadas a proopiomelanocortina (POMC)/ transcriptor de cocaína anfetamina (CART)- efecto anorexígeno
      • Las señales generadas se envían a otros núcleos cerebrales para regulación del metabolismo
homeostasia de la energ a1
Homeostasia de la energía
  • Órganos periféricos: TGI, páncreas y tejido adiposo
  • TGI- secreta el péptido orexigénico grelina (disminuye después de la ingesta de alimentos)
  • Páncreas- insulina; tiene efecto anorexígeno
  • Intestinos: péptido Y- efecto anorexígeno
  • Otros: receptores de endocanabinoides, leptina, colecistocinina, péptido tipo glucagon-1
fisiopatolog a factores gen ticos
Fisiopatología: factores genéticos
  • La concordancia es mayor en gemelos monozigóticos que dizigóticos
  • Hay cerca de 40% de variación en el gasto de energía determinada genéticamente
  • La epidemia actual no se puede explicar por factores genéticos
fisiopatolog a leptina
Fisiopatología: leptina
  • Se secreta por los adipocitos en proporción a la cantidad de adipocitos y lleva a reducción de la ingesta y aumento en el gasto de energía
  • Se ha comprobado resistencia a la leptina en roedores pero en humanos su papel es menor
    • Los individuos obesos con déficit congénito de leptina se pueden tratar con la misma
slide30
IL-6
  • Comparte similitudes con la leptina
  • Se produce en adipocitos y macròfagos
  • Produce aumento en PCR y factores procoagulantes:
    • Fibrinógeno
    • Número y cantidad de plaquetas
      • Aumento de riesgo de eventos cardiovasculares
obesidad efectos cardiovasculares
Obesidad: efectos cardiovasculares
  • Los pacientes obesos con frecuencia son hipertensos y los aumentos de peso se asocian con elevaciones de PA
  • Ligados a través de la resistencia a la insulina
  • La HTA aumenta la postcarga y la obesidad aumenta la precarga: cuando coexisten aumentan ambas carga adicional sobre el miocardio
obesidad efectos cardiovasculares1
Obesidad: efectos cardiovasculares
  • La hipertrofia excéntrica que se produce en obesos hipertensos aumenta riesgo de arritmias
  • Hasta 1/3 de obesos mórbidos tienen ICC
  • A 20 años el riesgo de ICC sube a 66% y a 25 años a más de 90%
obesidad efectos cardiovasculares2
Obesidad:efectos cardiovasculares
  • La obesidad incide sobre varios factores de riesgo mayores de enf arterial coronaria ( lípidos, DM, HVI, resistencia a la insulina, intolerancia al ejercicio ) y es un factor de riesgo independiente
obesidad efectos cardiovasculares3
Obesidad:efectos cardiovasculares
  • La reducción de peso aún leve mejora el perfil lipídico, precarga, postcarga, reduce la HVI y mejora la tolerancia al ejercicio y calidad de vida en pacientes cardiópatas
obesidad s ndrome metab lico
Obesidad: síndrome metabólico
  • Desde 1988 Reaven: síndrome metabólico de alto riesgo para ateroesclerosis
  • Múltiples nombres:
    • Síndrome metabólico múltiple
    • Síndrome X
    • Síndrome de resistencia a la insulina
    • Síndrome de dislipidemia+resistencia a insulina+obesidad+hipertensión arterial: DROP
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DROP
  • Fundamental: resistencia a la insulina
  • Estado proinflamatorio e hipercoagulable
    • Aumenta 5x riesgo de DM
    • Aumenta 2x riesgo de cardiopatía isquémica
    • Aumento de riesgo operatorio
drop distribuci n de la grasa
DROP: distribución de la grasa
  • La distribución androide es la de mayor riesgo (abdominal), versus ginecoide (baja)
  • Se desconoce si es por la grasa subcutánea o la intraabdominal
  • La grasa es metabólicamente muy activa y esa actividad varía según su distribución
drop definici n
DROP: definición
  • Obesidad abdominal:
    • Circunferencia abdominal mayor de 40 pulgadas en hombres y de 35 en mujeres
  • Dislipidemia:
    • Triglicéridos + 150mg/dL
    • HDL -40mg/dL(hombres), -50mg/dL mujeres
  • Hipertensión arterial:
    • PA +130/85mmHg
  • Resistencia a la insulina:
    • Glicemia:+110mg/dL
patofisiolog a respiratoria
Patofisiología respiratoria
  • Aumentan las demandas metabólicas por el aumento en la masa corporal
  • Disminuye la capacidad respiratoria por reducción de la distensibilidad pulmonar
  • Aumentan el número de ventilaciones por minuto y alteración de los vol. pulmonares
    • hipoxemia
c ncer
Cáncer
  • La obesidad es el mayor factor de riesgo evitable después del tabaco
    • Esófago: por aumento del riesgo de reflujo gastroesofágico y Barrett
    • Alteración del metabolismo endógeno hormonal: adrógenos, estrógenos, progesterona e insulina
obesidad manejo y tratamiento
Obesidad: manejo y tratamiento
  • Una reducción de 500 calorías/día lleva a perder 1 libra por semana
  • Se debe buscar perder el 10% en 6 meses
  • Se debe acompañar de 60 minutos diarios de ejercicio moderado o 30 minutos diarios de ejercicio intenso
obesidad dieta
Obesidad: dieta
  • La reducción en el peso depende de reducir la proporción de energía más que de la composición de macronutrientes
  • Comida rápida: 30% de la dieta de niños y adolescentes
    • mayor ingreso de calorías totales
    • más calorías por gramo de comida,
    • más grasa total
    • más carbohidratos totales
    • más azúcar agregada y menos fibra
obesidad severa manejo
Obesidad severa: manejo
  • El tratamiento con dieta es exitoso en menos del 3% de los pacientes con obesidad severa (-35kg/m2)
  • Farmacológico:
    • Sibutramina: bloquea receptores de norepinefrina y seroronina
    • Orlistat: inhibe lipasa pancreática
cirug a en el tratamiento de la obesidad
Cirugía en el tratamiento de la obesidad
  • Se conoce como cx bariátrica
  • Desde 1950: El 1º fue by-pass yeyuno-ileal
  • Se han desarrolado muchos otros
    • Complicaciones metabólicas
    • Se requiere seguimiento a largo plazo para garantizar que el paciente no recupere el peso perdido
cirug a en el tratamiento de la obesidad1
Cirugía en el tratamiento de la obesidad
  • Existen 20 millones de obesos en EU
  • Es la cx con mayor demanda por parte de los pacientes y la que ha registrado mayor crecimiento en el número de procedimientos en los últimos 3 años
  • Obesidad mórbida (severa): 3-5% población EU
    • +100lb sobre el peso ideal
    • +2X el peso ideal
    • IMC: +40kg/m2
obesidad severa procedimientos qir rgicos
Obesidad severa: procedimientos qirúrgicos
  • Bariatric operations: mechanism of action
  • Restrictive
    • Vertical banded gastroplasty (VBG) (historic purposes only)
    • Adjustable gastric banding (AGB)
  • Largely Restrictive/Mildly Malabsorptive
    • Roux-en-Y gastric bypass (RYGB)
  • Largely Malabsorptive/Mildly Restrictive
    • Biliopancreatic diversion (BPD)
    • Duodenal switch (DS)
obesidad manejo y tratamiento1
Obesidad: manejo y tratamiento
  • No es verdad que el tx de la obesidad sea ineficiente**
  • Objetivo: obtener y mantener una reducción significativa del peso que permitan reducir el riesgo de las enfermedades asociadas con la obesidad y el sobrepeso
  • 20% de las personas con sobrepeso logran reducción de 10% ó más del peso inicial pero a más largo plazo en % es menor
obesidad manejo y tratamiento2
Obesidad: manejo y tratamiento
  • Poco entrenamiento de los médicos en nutrición
  • Poca educación de la población en general
  • La educación es efectiva para la prevención
  • En grupos de población más educados la tasa de sobrepeso es menor
  • El mensaje es difícil de hacer llegar a grandes grupos de población porque aunque los riesgos aumentan tempranamanete con el sobrepeso los sx son escasos
obesidad manejo y tratamiento3
Obesidad: manejo y tratamiento
  • El objetivo del tx no es alcanzar un peso normal, sino obtener un 5-10% de reducción del peso y mantenerlo mediante buenos hábitos de alimentación y actividad física
  • Más tiempo en la consulta y repetidas consultas
  • Entrenar a otros profesionales en salud
  • Se requieren medicamentos más efectivos y seguros