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NIÑO SANO. NIÑO ENFERMO. NIÑO PLURIPATOLÓGICO. Prof. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Universidad Médica de Granma. Objetivos de Intercambio. Realizar consideraciones sobre el proceso-salud-enfermedad-cuidado (PSEC) del niño enfermo crónico que pudiera clasificarse como pluripatológico.

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ni o sano ni o enfermo ni o pluripatol gico

NIÑO SANO.NIÑO ENFERMO.NIÑO PLURIPATOLÓGICO.

Prof. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.

Universidad Médica de Granma.

objetivos de intercambio
Objetivos de Intercambio.
  • Realizar consideraciones sobre el proceso-salud-enfermedad-cuidado (PSEC) del niño enfermo crónico que pudiera clasificarse como pluripatológico.
  • Conceptualizar la salutogénesis en Pediatría.
salud y enfermedad
Salud y Enfermedad
  • ¿Qué es la salud exactamente? Si una de las razones por las que perdemos la salud es la enfermedad, ¿qué es la enfermedad exactamente?
  • Salud: Estado de “completo bienestar físico, mental y social; no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades(OMS) ó la experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y la mente; la ausencia de males y la plena capacidad del individuo para desenvolverse adecuadamente.
  • Salud y enfermedad no conforman una dicotomía absoluta. La enfermedad puede tener un impacto diferente en la vida de distintas personas.
salud y enfermedad en pediatr a
Salud y Enfermedad en Pediatría.
  • Salud es integridad y buena funcionalidad; ausencia de disfunciones y capacidad de crecer y desarrollarse adecuadamente.
  • Hay también otros conceptos importantes, como: mal, enfermedad, malestar o padecimiento, dolencia,daño y problemas de salud.
  • “Mal”: variedad de estados que suponen una perdida de la salud; comprende discapacidad, lesión y defecto. Cuando el niño sufre o corre un mayor riesgo de sufrir un daño.
salud y enfermedad en pediatr a5
Salud y Enfermedad en Pediatría.
  • “Enfermedad”: alteración fisiológica o mental, que causa malestar o discapacidad, y aumenta la probabilidad de una muerte prematura.
  • “Malestar” o “padecimiento”: sensación subjetiva, por parte del niño, de que su bienestar físico o mental se halla ausente o mermado.
  • “Dolencia”: percepción, por parte de la sociedad y el entorno familiar, de una alteración del funcionamiento normal (físico o mental), en el estado de salud del niño.
problemas de salud en pediatr a
Problemas de salud en Pediatría
  • ¿Cuáles son los principales problemas de salud que afectan al niño? La respuesta: una lista de enfermedades.
  • Respuesta reduccionista, que no va más allá de la enfermedad como fenómeno individual; pero no es una respuesta adecuada.
  • Son numerosas y de gran repercusión las determinantes que hoy configuran la salud de la población pediátrica. Las más mencionadas son las biológicas, sobre todo lo concerniente a la genética. Son muy importantes también las políticas, económicas y sociales, que a pesar de estar identificadas desde siempre, se colocan en un segundo plano.
ni o sano
Niño sano.
  • Promoción de la salud y prevención de la enfermedad son principios y objetivos de la Pediatría. La salud pediátrica se entiende en la más amplia concepción, positiva y socioecológica.
  • Ayudar a los niños a conservar la salud es un servicio más valioso que ofrecer asistencia médica después de una lesión, enfermedad o discapacidad.
  • El enfoque holístico de la salud pediátrica, contribuye a definir las nuevas bases para la atención a los niños.
ni o enfermo
Niño enfermo.
  • Método clínico-epidemiológico: enfoques problémico, sindrómico, diferencial y nosológico.
  • Agente causal
  • Tipología y estado clínico del niño enfermo.
  • Definición de la naturaleza y el curso (agudo o crónico) de la enfermedad.
  • Determinantes de la enfermedad.
  • Diferencia entre la enfermedad de origen orgánico y el trastorno funcional que puede resultar de unas condiciones sociales dañinas.
salutog nesis
Salutogénesis
  • Enfoque diferente en el contexto de la nueva medicina; investiga las fuerzas de autocuración y vulnerabilidad del organismo humano.
  • Más allá de la prevención convencional, la Salutogénesis concibe la salud como un estado de integración física, anímica y mental, basado en la activación de las propias defensas del cuerpo, el desarrollo de la resistencia y la capacidad de adaptación al cambio.
  • Se ocupa no sólo en tratar de acabar con la enfermedad sino más bien de encontrar los medios para mantener la salud
salutog nesis versus patog nesis
Salutogénesis versus patogénesis
  • Preguntas claves: ¿De dónde proviene la salud? ¿Cómo puede fortalecerse la salud?. Y no ¿De dónde proviene la enfermedad y como esta puede evitarse?
  • El concepto patogenético proviene del modelo del contagio ¿Quién contagió?. ¿Cómo se llama el virus, la bacteria?. ¿Que antibiótico ayudan contra ellas?
  • En el punto de vista salutogenético, la pregunta es: ¿Por qué justamente un niño permanece sano, cuando a su alrededor otros se infectaron? ¿Por qué uno se contagió pero el otro no? Esa es la inquietud de la investigación salutogenética.
  • La Salutogénesis tiene como objetivo el llamar la atención hacia las fuentes individuales y sociales de la salud y la curación.
enfermedad cr nica de la infancia
Enfermedad crónica de la infancia.
  • Afección de larga duración; en su definición se tiene en cuenta el grado de incapacidad, el pronóstico y la repercusión que para el niño, la familia y la sociedad tiene dicho proceso.
  • Las características comunes de estos niños son: incapacidad para el desarrollo de una vida normal, largas y numerosas hospitalizaciones, centro de atención de una familia angustiada y un futuro incierto.
contexto de las eci
Contexto de las ECI.
  • Aumento de la expectativa de vida al nacer por la disminución de la Mortalidad Infantil, del Preescolar y el aumento de la sobrevida del RNMBPN .
  • Emergencia de otros problemas de salud infantil.
  • Las ECI ya son una de las preocupaciones más relevantes de la Pediatría.
eci justificaci n de su abordaje
ECI. Justificación de su abordaje
  • Necesidad de información confiable sobre la magnitud del problema, dimensionar la población objetivo de acuerdo a una definición de prioridades.
  • Condicionan un deterioro de la calidad de vida del niño. Producen secuelas y limitaciones en su desarrollo biosicosocial, obstaculizan el acceso a una recreación apropiada y a una escolaridad normal.
  • Representan una situación de alto impacto social y económico para los niños, sus familias y la sociedad en su conjunto.
ni o pluripatol gico npp
Niño pluripatológico (NPP)
  • Niñ@s que padecen de dos o más afecciones o enfermedades crónicas en un mismo momento clínico.
  • Presentan reagudizaciones con frecuencia, y en ellos pueden concomitar otras afecciones o procesos agudos.
  • Sufren una cuestionable continuidad asistencial y un deficiente proceso de salud- enfermedad-cuidado (PSEC), con ruptura de la requerida integración entre APS y el hospital.
caracter sticas comunes a los npp
Características comunes a los NPP
  • Padecen enfermedades que a pesar de las acciones de salud e intervenciones, no tienen cura definitiva.
  • Disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional: Dependencia, Deficiencias, Minusvalía y Discapacidad.
  • Riesgos múltiples por sus afecciones crónicas: Efecto fisiopatogénico tipo dominó en descompensaciones, interacciones múltiples (médicas, medicamentosas...).

NIÑOS Y NIÑAS FRÁGILES, POLIMEDICADOS, REINGRESADORES.

SU ENTORNO REFLEJA ANGUSTIA Y PREOCUPACIÓN POR EL FRACASO DEL MODELO DE ASISTENCIA QUE LES OFRECEMOS

slide16

PROCESO PATOGENETICO DEL NPP

MORBILIDAD

ENFERMEDAD

MUERTE

Asociación Enf. Crónicas ← ↘

Infección intercurrente ↳

Instalación de DEN

moderada-severa

DAÑO: LESION

DISCAPACIDAD

DEFECTO Y DMO

MALESTAR

PADECIMIENTO

DOLENCIA

↨Afectación respuesta inmune

Disfunción endocrino- metabólica ↨

Visión sistémica-estructural PSEC en el NPP

Hipoxia

← tisular ↳

proceso de atenci n al ni o pluripatol gico
PROCESO DE ATENCIÓN AL NIÑO PLURIPATOLÓGICO
  • Proceso atencional prioritario en APS y ASS.
  • Población diana altamente vulnerable
  • Protagonismo de Atención Primaria, la Pediatría hospitalaria y la atención especializada.
  • Debe ser un proceso “diferente”
    • No basado en manejar una entidad nosológica concreta.
    • Objetivo: reordenar la asistencia y el cuidado.
    • Difícil de implantar con las herramientas actuales:
      • Coordinación cuasi-perfecta.
      • Continuidad asistencial.
slide19

IMPACTO DEL NPP EN MORBILIDAD PEDIATRICA

- La incidencia y prevalencia del NPP es significativa

- Los criterios mencionados identifican a una POBLACIÓN con:

* Elevada fragilidad clínica

* Elevada complejidad clínico-terapéutica

* Elevado riesgo de deterioro funcional

* Elevada mortalidad.

* Elevado consumo de recursos.

propuesta de clasificaci n del npp
Propuesta de clasificación del NPP
  • Grupo A: Niño con dos o más enfermedades crónicas diagnosticadas con estado de morbilidad presente que no esté directamente relacionado con sus afecciones de base.
  • Grupo B: NPP con descompensaciones o reagudizaciones de sus enfermedades de base.
  • Grupo C: Niño sin morbilidad sobreañadida, en estado compensado de sus afecciones de base.
  • Grupo D: Pertenecientes al grupo A y B con franca afectación inmunológica o nutricional.
objetivos
OBJETIVOS
  • Introducir y reiterar la temática y la necesidad del abordaje diferenciado al niño pluripatológico.
  • Caracterizar la prevalencia e impacto del niño pluripatológico en los diversos escenarios de la atención pediátrica.
  • Diseñar flujogramas y modelos como propuestas en la atención del niño pluripatológico y proponer una clasificación, según sus patrones de presentación.
m todos
Métodos
  • Clínico-epidemiológico.
  • Estudios de prevalencia puntual en APS y hospitales pediátricos.
  • Triangulación metodológica.
  • Modelación científica.
slide23

Prevalencia puntual NPP.

Consultorios dianas APS Manzanillo

Dic 2006/Dic 2007.

Dic. 2007:

Población: 882

NPP: 105

Prevalencia: 11,9 %

Dic 2006:

Población < 14ª: 861

NPP: 98

Prevalencia: 11,4%

npp ingresados en hpd hermanos cordov
NPP Ingresados en HPD Hermanos Cordové.

28/11/06: Ingresos: 34 NPP: 6 Prevalencia: 17, 6%

29/12/07: Ingresos: 39 NPP: 9 Prevalencia: 23,07%

Tipología 2007:

Categoría A: 56,7%

Categoría B:33,3%

Categoría C: Ninguno

Categoría D:9,9 %

Ingresos 2007: 5753

Prevalencia NPP: 12,1%

npp tributarios de cuidados intensivos
NPP TRIBUTARIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS

29/11/06.28/12/07.

Ingresados: 8 pacientes 10

Niños pluripatológicos: 4 ( 50%) 6 (60%)

Categorías: A: 1 paciente (25%) 2 (33,3%)

B: 1 paciente (25%) 2 “

C:ninguno -

D: 2 pacientes (50%) 2 “

Ingresos en UCI 2007:477

NPP: 214 Prevalencia: 44,8%

slide26

Mortalidad NPP en el HPD Hnos Cordové

Decenio 1998-2007.

ANÁLISIS COMPARATIVO DE FALLECIDOS PLURIPATOLÓGICOS Y NO PP

slide27

Mortalidad NPP en Hospitales Pediátricos Granma

Decenio 1997-2007.

HERMANOS CORDOVE. MZO.FALLECIDOS PP yNO PP 1998-2007

GENERAL MILANES. BAYAMO. FALLECIDOS PP yNO PP 1997-2006

slide28

Mortalidad NPP en Provincia Granma

Decenio diferenciado.

ANÁLISIS COMPARATIVO SERIE DE FALLECIDOS PP Y NO PP

slide29

Mortalidad NPP en UCI año 2007

Hospital Hermanos Cordové

RIESGO RELATIVO DE MUERTE ENTRE NIÑOS PP YNO PP

npp morbilidad y mortalidad en uci lecci n aprendida
NPP, Morbilidad y Mortalidad en UCI.Lección aprendida.
  • El 30,5% de los NPP ingresados son tributarios de Cuidados intensivos vs. el 5,2 % de los no pluripatológicos.
  • Los NPP tienen un RR de 5,8, mayor que los No PP para ingresar en la UCI.
  • Los NPP tienen un 1,8 veces más posibilidades de fallecer en las UCI que los no PP.
mortalidad del npp 1a o hdphc 1998 2007
Mortalidad del NPP < 1año.HDPHC. 1998-2007

NPPNoPP

  • Otras Causas: 17 8
  • Malf. Cong:14 -
  • IRA:10 10
  • Sepsis:1 10
  • Accid:- 1

Inmunológicas: 4

Hepatobiliares: 3

S. Down: 3

Neurológicas: 10

G. Urinarias: 8

Hematolog: 6

DEN 25

C. Cong: 20

Oncológicas: 2

Otras: 12

mortalidad del npp de 1 4 a os hdphc 1998 2007
Mortalidad del NPP de 1-4 años. HDPHC. 1998-2007

NPP NoPP

  • O. Causas: 12 4
  • IRA: 5 4
  • Sepsis: - 2
  • M. Cong: 3 -
  • Accid: - 6

S. Down: 3

Nefropatías: 3

DEN: 13

C. Cong y FEE: 6

Oncopatías: 6

Anemias: 4

Inmunológicas: 2

Enf. Metabólicas: 2

Otras: 5

mortalidad del npp de 5 14 a os hdphc 1998 2007
Mortalidad del NPP de 5-14 años. HDPHC. 1998-2007

NPPNoPP

  • O. Causas 22 11
  • IRA: 4 3
  • Sepsis: - 5
  • Accid. - 4

Anemias: 4

Inmunológicas: 3

Neurológicas: 6

Neumopatías: 6

Oncopatías: 15

DEN: 10

Aplasia medular: 2

Malf. Vascular: 2

Otras: 4

slide34

ATENCION DEL NIÑO PLURIPATOLÓGICO.

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA EN EL HOSPITAL y APS

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA

PEDIATRA REFERENCIA

ESPECIALIDAD

MÉDICO FAMILIA

CUIDADOR PRINCIPAL

ENFERMERÍA EBS

TRABAJO SOCIAL Y EDUCATIVO

l mites de atenci n al ni o pluripatol gico
Límites de atención al niño pluripatológico
  • Límite de entrada: Pacientes que sufren dos o más enfermedades crónicas con los criterios establecidos en la definición funcional. La entrada en el proceso se producirá a través del Médico de Familia y el pediatra del área, si el enfermo se encuentra en el entorno domiciliario, y del grupo de atención al NPP en el entorno hospitalario.
  • Límite final: Las características de cronicidad y progresividad del niño pluripatológico obligan a la salida sea la inclusión en programas de seguimiento cuyos responsables asuman la atención integral del paciente.
  • Límites marginales: Pacientes en programas de enfermos crónicos por enfermedad de un órgano o sistema específico.
plan de asistencia compartida pac
Plan de asistencia compartida (PAC)
  • Durante la evolución clínica del enfermo pluripatológico, es preciso la colaboración entre el pediatra, intensivistas, otros especialistas, su Médico de Familia y la Enfermería para evitar la rápida progresión hacia la dependencia y la minusvalía.
  • El PAC es un conjunto de medidas destinadas a favorecer la coordinación y participación activa de los distintos actores que intervienen en la asistencia al enfermo pluripatológico, evitando los vacíos y la dispersión asistenciales, y propiciando un abordaje integral del enfermo.
criterios de activaci n del pac
Criterios de activación del PAC:
  • Más de dos ingresos hospitalarios en el último semestre por descompensación de sus ECI;
  • Más de dos consultas en Urgencias hospitalarias en los últimos tres meses y /o

- Necesidad percibida por el Médico de Familia y el Pediatra del áreapara el control clínico del paciente.

plan de asistencia compartida pac38
Plan de asistencia compartida (PAC)

Características del seguimiento durante la activación:

• La activación requerirá de la aprobación del Pediatra coordinador.

  • Durante cualquier ingreso, el Grupo multidisciplinario será avisado para valorar al paciente, sin importar motivo y servicio donde se efectúe.
  • Durante la activación, el pediatra coordinador y la enfermera asignada se encontrarán disponibles para comentar los tratamientos y cambios en los planes de cuidados.
  • Para desactivar el PAC, por estabilidad clínica, exitus o inclusión en otro programa, será necesario un informe de alta.
slide39

MODELO SISTEMICO DEL ENFOQUE DE RIESGO EN EL NIÑO PLUTIPATOLOGICO (NPP)

PROTECCION AL EQUILIBRIO FISIOPATOLOGICO.

( DE LOS NIÑOS AFECTADOS POR 2 AFECCIONES CRONICAS)

 MORBILIDAD Y MORTALIDAD  BIENESTAR y CALIDAD DE VIDA 

SIMUS

ESCENARIO SOCIOCOMUNITARIO.   ESCENARIO INSTITUCIONAL

- ATENCIÓN PRIMARIA: - HOSPITAL:

CONSULTORIOS:CUERPO DE GUARDIA

(EBS-GBT) NIÑOS SALAS Y SERVICIOS

POLICLINICOS: FAMILIA

COMISION NPP  COMUNIDADGRUPO ATENCION NPP

CONDICIONES:CONDICIONES:

NPP CON RIESGO HIG-SANITARIO -NPP MENOR 3 MESES

SOCIO-ECONOMICO Y NPP CON ESTADIA PROLONGADA

FAMILIA DISFUNCÍONALNPP REINGRESANTE

NPP REINGRESANTE NPP MALNUTRIDO II-III

MALNUTRIDO II-III NPP GRAVE-CRITICO

INMUNODEPRIMIDO.  ACCIONES:  NPP VENTILADO

NPP NEONATAL PREVENCIONREAGUDIZACIONES NPP CARDIOPATAS

NPP CON DISCAPACIDADES PROMOCION NPP INMUNODEPRIMIDOS

ASMATICO GRADO II-III EDUCACIÓNEN LA ENFERMEDAD OTROS ESTADOS DE RIESGO

CARDIOPATAS DIAGNOSTICO AFECCIONES ASOCIADAS Y DESCOMPENSACIONES

SUPERVIVIENTES INTERVENCIONINTEGRAL EN EQUIPO

DISPENSARIZADOS POR: REHABILITACION SUPERVISADA

DIABETES 

FIEBRE REUMATICA  MODIFICAR VULNERABILIDAD EN NIÑOS PLURIPATOLOGICOS 

ENCEFALOPATASPROCESO  ATENCIÓN INTEGRAL

SICLÉMICOS ATENCION ENFOQUE INDIVIDUAL Y MULTIDISCIPLINARIO (PAC)

F. Q INTEGRAL

¿OBESOS ? (PSEC) 

NEFRÓPATAS METODO CLINICO-EPIDEMIOLOGICO EN EL PSEC

OTRAS

MEJORAMIENTO DEL ESTADO PERMISIBLE DE SALUD Y LA CALIDAD DE VIDA DEL NPP.

conclusiones
Conclusiones
  • La incidencia, prevalencia e impacto del NPP en la morbilidad y mortalidad pediátrica en Granma fue significativa y definitoria de sus indicadores.
  • La perspectiva científica del abordaje del NPP infiere la rápida implementación de un censo, la valoración integral y el Proceso de Atención Compartida en el contexto de su PSEC.
  • Perspectiva organizativa: Existe una necesidad inminente de cambios cualitativos en su asistencia.