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  1. Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología

  2. I. Virus, vector y transmisión

  3. Virus del dengue • Causa dengue y dengue hemorrágico • Es un arbovirus • Transmitido por mosquitos • Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra • Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

  4. Serotipos del virus del dengue • Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. • Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. • Hay variación genética dentro de los serotipos. • Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

  5. Período de incubación extrínseca Enfermedad Enfermedad Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti El mosquito se alimenta / El mosquito se realimenta / adquiere el virus transmite el virus Período de incubación intrínseca Viremia Viremia 0 5 8 12 16 20 24 28 Días Humano 1 Humano 2

  6. 1 2 4 3 Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

  7. 6 7 5 Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares

  8. Mosquito Aedes aegypti

  9. Aedes aegypti • El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado • Se alimenta principalmente durante el día • Vive cerca de las viviendas humanas • Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

  10. II. Vigilancia y control de la enfermedad

  11. Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivos • Proporcionar información precoz y precisa • tiempo • ubicación • serotipo del virus • gravedad de la enfermedad • Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control • Vincular la vigilancia clínica y entomológica

  12. Vigilancia proactiva en Puerto Rico Organización y funciones: • Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privados • Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados • Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDC • Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud • Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue

  13. Métodos de control del vector:Control químico • Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras • La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos • Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

  14. Métodos de control del vector:Control biológico y ambiental • Control biológico • Es en gran medida experimental • Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas • Control ambiental • Eliminación de los hábitats larvarios • El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo

  15. Propósito del control • Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus • Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector • No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

  16. Programas para minimizarel impacto de las epidemias • Educación de la comunidad médica • Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia • Educación de la población general

  17. III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico

  18. Síndromes clínicos del dengue • Fiebre indiferenciada • Fiebre de dengue • Dengue hemorrágico (DH) • Síndrome de choque del dengue

  19. Fiebre indiferenciada • Es tal vez la manifestación más común del dengue • Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos • Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

  20. Características clínicas de lafiebre de dengue • Fiebre • Dolor de cabeza • Dolores en músculos y articulaciones • Náuseas ó vómitos • Erupciones cutáneas • Manifestaciones hemorrágicas

  21. Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaasociados con una infección de dengue • Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma • Convulsiones • Rigidez en la nuca • Parálisis

  22. Manifestaciones hemorrágicas del dengue • Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis • Sangrado gingival • Sangrado nasal • Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia • Hematuria • Aumento del flujo menstrual

  23. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: • Fiebre o historia reciente de fiebre aguda • Manifestaciones hemorrágicas • Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) • Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: • hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) • baja albúmina • derrames pleurales u otras efusiones

  24. Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue • 4 criterios para dengue hemorrágico • Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: • Aceleración y debilitamiento del pulso • Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) ohipotensión para la edad • Piel fría y húmeda, y estado mental alterado • El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

  25. Cuatro grados del dengue hemorrágico • Grado 1 • Fiebre y síntomas constitucionales no específicos • La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica • Grado 2 • Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo • Grado 3 • Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) • Grado 4 • Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

  26. Señales de peligro en eldengue hemorrágico • Dolor abdominal - intenso y mantenido • Vómitos persistentes • Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración • Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

  27. Señales de alerta para el choque del dengue • Señales de alarma: • Dolor abdominal intenso y • mantenido • Vómitos persistentes • Cambio abrupto de fiebre • a hipotermia • Cambio en el nivel de • conciencia (agitación o • somnolencia) • Cuatro criterios para el DH: • Fiebre • Manifestaciones hemorrágicas • Excesiva permeabilidad capilar •  100.000/mm3 plaquetas • Señales iniciales de alerta: • Desaparición de la fiebre • Disminución del número de • plaquetas • Aumento de hematócrito • Cuándo los pacientes • desarrollan SCD: • 3 a 6 días después de la • aparición de los síntomas

  28. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Fiebre 57 100 % Erupción cutánea 27 47,4% Hepatomegalia 6 10,5% Efusiones 3 5,3% Choque franco 3 5,3% Coma 2 3,5% Cualquier hemorragia** 57 100 % Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

  29. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Hematuria microscópica 28 51,9% Petequias 26 45,6% Epistaxis 13 22,8% Hemorragia gingival 8 14,0% Sangre en las heces 8 14,0% Prueba de torniquete positiva 5 31,3% Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma

  30. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Sangre en el vómito 4 7,0% Sangrado en el área de venipunción 4 7,0% Hemoptisis 3 5,3% Hemorragia vaginal 2 3,5% Hematuria grande 2 3,5% Otras hemorragias** 2 3,5% Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

  31. Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango) Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000) Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración ³ 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9) Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Resultado en los casos en que fue hecha la prueba

  32. 57 Hematócrito máximo (%)  44 45,2  Hematócrito mínimo (%) 36,3  34 88   Diastólica más baja (mm Hg) 23 99.000 65,6  Plaquetas por mm3 45.980 42  9.000 Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas 5 6 7 8 DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11 Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes)

  33. Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa • Encefalopatía • Daño hepático • Cardiomiopatía • Hemorragia gastrointestinal severa

  34. IV. Epidemiología

  35. Distribución mundial del dengue 2000 Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

  36. Casos notificados de dengueen las Américas, 1980 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999

  37. Promedio anual de casos de dengue hemorrágicoTailandia, Indonesia y Vietnam, por década * Datos provisionales hasta 1998, inclusive

  38. Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999, inclusive

  39. Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000 1994 1995 1997 1998 1999 2000 FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

  40. Dengue reciente en los EE.UU. (Texas) • Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX • Reciente transmisión autóctona • 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde 1945 • 1986: 9 casos • 1995: 7 casos • 1997: 3 casos • 1998: 1 caso • 1999: 18 casos • La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida

  41. Razones para la expansión del dengue en las Américas • Extensiva infestación, con una disminución del control del vector • Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables • Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos • Aumento de los viajes aéreos • Aumento de la densidad de población en áreas urbanas

  42. Problemas para el futuro • 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo • En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)* • Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo * Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996

  43. V. Patogénesis de la enfermedad

  44. Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico • Cepa del virus • Anticuerpo anti-dengue preexistente • infección previa • anticuerpos maternos en los menores de un año • Genética del huésped • Edad

  45. Factores de riesgo para el DH (continuación) • Mayor riesgo en infecciones secundarias • Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

  46. Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994

  47. Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1) • Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

  48. 1 1 1 1 1 Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

  49. Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2) • En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

  50. 2 2 2 2 2 2 Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2