T ranstorno Bipolar: da fenomenologia de Jaspers ao DSM5

1. Transtorno Bipolar:da fenomenologia de Jaspers ao DSM5 Doris Hupfeld Moreno Grupo de Estudos de Doenças Afetivas Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP

2. Psicopatologia Geral – Karl Jaspers 1913Esquizofrenia x Doença Maníaco-depressiva • Diferenciação a partir da fenomenologia e do curso

3. Mania pura • Animação (Heiterkeit ≠ alegria) e euforiaimotivada e transbordante • Alteração do funcionamento da vidapsíquicanadireção da fuga de idéias e do aumento da possibilidade das associações • O sentimento de prazernavida se acompanha do aumento de todososimpulsosinstintivos: • Aumento da sexualidade, aumento do impulsoaomovimento • Pressão de discurso (logorreia) e pressãoparafazercoisas • evolui de comportamentoanimado a estados de excitação • O cursoideo-fugitivoda davidapsíquicaleva a começar as atividadesanimadamente, mas também a interrompe-las e trocá-lasrapidamente • Todososestimulos e novaspossibilidadesdistraemo doente • As associaçõesabundantesquelheestãodisponíveissurgemespontaneas e repentinas, tornando-o aomesmo tempo: • piadista e espirituoso • Superficial e confuso • É impossívelsegurarumadeterminadatendencia • Sentimentosde enormesaúde e forçafísica e psíquica • Suascapacidadeslheparecemextraordinárias • Otimismoinflexívelfazemver o mundointeiro, todas as coisas, seufuturo de modocor de rosa; tudo é maravilhoso, tudoestácolocado da maneiramaisfelizpossível • Suasopiniões e pensamentosconcorremdentrodesteponto de vista – paraoutrascoisaselesimplesmentenãoestáacessível/disponível Pg. 722

4. Depressaopura “Em todos os sentidos a depressão pura É o contrário” • Tristezaprofunda e imotivada • sentida no peito e no corpo • Vida sentidaem tons de cinza, indiferente e desconsolada COM • Inibiçãode todavidapsíquica • Subjetivamentesofrida • Objetivamenteobservável • Faltacompleta de vontade • Falta de impulsos • Redução dos impulsosparamovimentar-se e fazerqqcoisapodechegar à inaniçãocompleta • Falta de idéias, falta de associações, falta de memória • Incapacidade de desempenhar-se • Queixas de • Insuficiencia • Falta de sentimentos • Vazio • Procuramemtudo o que for desvantajoso e infeliz • passado – autorecriminações, idéias de pecado • Presente – sócoisas ruins, minusvalia • Futuro - pareceinsuportável, idéias de pobreza, etc. Pg. 722

5. Os complexos sintomáticos da mania e depressão puras tem para nós, em vista da conexão compreensível contínua que une os traços individuais, alguma coisa de extraordinariamente “natural”;não obstante, muitos doentes afetivos não correspondem, em absoluto, a estes complexos naturais, os quais nada mais são do que formações tipico-ideais.Chamam-se “mistos” todos estes estados que não correspondem, ...aos tipos. Concebem-se a mania e a depressão partidas em componentes dos quais deriva, mediante combinação variável, a multiplicidade ou diversidade dos quadros individuais.” Jaspers, pp 722-723

6. Estados Mistos segundo Kraepelin

7. Sintomasassociados • 1. Associação de outrasalteraçõesprimárias : • Despersonalizações • Desrealização • Irritabilidade • Hiperestesiapsíquica, etc • 2. Gravidadevariável: • Inibiçãopodechegaraoestupor • Animaçãoaceleradapodeevoluirparaumaexcitaçãomaníacaconfusa • 3. Evolução do quadroclínico • hábitosou • expressõesquerestaram de condiçõesmais graves, • estereotipias, • comportamentosvazios de emoções (trejeitos, caretas, conteúdos da pressão de discurso, etc.)

8. Classificação das Doenças"Esquemadiagnóstico” • Provisório • Nãoabarcatodososcasos • Para quecriar um esquemadiagnóstico? 1. Identificaro alcance da idéia de doençanumavisãogeraldas doençasmentais – inclusive, naquiloquenãoatingimos, ondeexistemdivergenciasradicais, tomamosconsciencia do limite do nossoconhecimento 2. Ordenar o material da Psiquiatria 3. Abarcarestatisticamente um grandenúmero de doentes • Objetivareunirtodososachados e ordená-los

9. Pre-requisitos do esquemadiagnóstico ideal • Cadacasosópodeserordenadoem um lugar • Cadacasoencontra um lugar • A classificação é taoobjetivaquediferentesobservadoresordenariamoscasos da mesmamaneira • Este esquemaseriapossívelsomentequandotodososcasosfossemmutuamenteexcludentes e representassemumaunidadenosológica

10. “Esboço de uma classificação” Grupo 1 - Doenças somáticas • Doenças cerebrais • Psicoses sintomáticas • Intoxicações Grupo 2 – Grandes psicoses • Epilepsia verdadeira • Esquizofrenia • Doenças maníaco-depressivas Grupo 3 – as Psicopatias • Reações anormais independentes que não se encaixam nos grupos 1 e 2 • Neuroses e síndromes neuróticas • Personalidades anormais e seus desenvolvimentos

11. Sistemas classificatórios

12. Sistemas Classificatórios e Diagnósticos • 1968 - CID 8 e DSM II • reação maníaco-depressiva ► doença maníaco-depressiva • transtornos afetivos maiores passaram a incluir: • melancolia involutiva • doença maníaco-depressiva • reação depressiva psicótica ► separada dos transtornos afetivos • 1978 – CID 9 • Manutenção da superposição conceitual • DSM II e CID 9 • Pressuposições etiológicasfundamentavam as classificações • Psicossocial X biológico • Depressão neurótica X depressão endógena • Presença de fatores desencadeantes era incompatível com endogenicidade

13. Sistemas Classificatórios e Diagnósticos • US-UK Study (Cooper et al., 1970) – definições frouxas do continuum neurose-psicose • Nos anos 50 o Lítio foi introduzido para mania, clorpromazina na esquizofrenia e imipramina na depressão • Necessitava-se de sistemas classificatórios: • Etiologicamente neutros • Independentes de: • desencadeantes, • gravidade, • características de personalidade, • presença de outros diagnósticos psiquiátricos • Objetivos: • testar tratamentos • obter aprovação dos órgãos regulatórios • reembolso

14. Sistemas Classificatórios e Diagnósticos • 1980 - DSM III • Mudança de paradigma • “escola neokraepeliniana” – retorno a descrições clínicas de base empírica • Validade diagnóstica é difícil de apreender • critérios descritivos • Estabelecer confiabilidade diagnóstica • 1987 – DSMIIIR • Exclusão de hierarquias diagnósticas • Excluídos os critérios temporais de mania, depressão e estados mistos • Excluiu TB tipo II ► TB SOE O problema foi estender a nosologia de Kraepelin para além das grandes psicoses – para transtornos do humor (depressão não-psicótica), transtornos de ansiedade, de personalidade e outros (TEPT, DDAH) Ghaemi, 2009 PRÉ-REQUISITOS DE JASPERS PARA A CLASSIFICAÇÃO “A classificação é tãoobjetivaquediferentesobservadores ordenariamoscasos da mesmamaneira”

15. Falta de hierarquia diagnóstica TAG S.Panico Fobias Sexo Jogos Álcool/drogas Compras excessivas Internet/celular/ Computador Comida Transtorno explosivo intermitente Transtorno de Personalidade Borderline, Antisocial, etc. Transtornos relacionados ao aumento dos impulsos Depressão maior esquizofrenia TDAH

16. Comorbidades durante a vidaWorld Mental Health Survey – espectro bipolar 11 países: Brasil, Bulgaria, Colombia, Nova Zelandia, EUA, India, Japão, Líbano, México, Romenia, Shenzen N=1.537 Merikangas et al., 2011

17. Comorbidades Pq em TB • Transtornosrelacionadosaoaumento da impulsividade • Trans. personalidade (borderline) • nãoexclusão de hipomania

18. Problemas metodológicos dos sistemas de classificação • Hipomania e critérios temporais • RDC – considerava hipomaniade pelo menos 2 dias • DSM IIIR não especificava tempo • todos sintomas maníacos eram pesquisados • DSMIV – coerência com CID10 • Sintomas maníacos pesquisados se euforia ou irritabilidade observada • Critérios + restritivos – mania pelo menos 1 sem. duração • Havia receio do “uso excessivo de lítio” (Dunner e Tay, 1993) • Objetivo era não superestimar diagnóstico de TB na comunidade, porque hipomanias de 2 a 3 dias eram consideradas “normais” no DDPM (Dunner, 1998) DDPM = distúrbio disfóricopre-menstrual

19. Sistemas Classificatórios e DiagnósticosProblemas de DSM III, DSMIIIR, DSM IV • Pressupostos: • Transtorno bipolar ≠ qualquer depressão maior • Não existiria continuum entre TB e depressão recorrente • Polaridade X ciclicidade • Depressão unipolar X depressão bipolar • Depressão unipolar = Depressão não bipolar • Conseqüências: • depressão = categoria heterogênea • Falta de estabilidade diagnóstica • Todos critérios tem o mesmo peso • Diagnóstico não reproduz o complexo raciocínio clínico realizado pelo psiquiatra experiente

20. Mudanças nos critérios do DSM-IV para o DSM5

21. Episódio Maníaco - DSMIV • A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos uma semana, diferente do humor habitualnão deprimido • B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável): • auto-estimainflada ou grandiosidade • necessidade de sono diminuída • mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar • fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo • distraibilidade • aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora • envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

22. Episódio Maníaco DSM5 • Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável E aumento de atividade dirigida a estímulos ou energia, durando pelo menos uma semana, e presente a maior parte do dia, quase todos os dias (ou qq duração se hospitalizado). • Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma alteração observável do comportamento habitual: • auto-estima inflada ou grandiosidade • necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) • mais falante do que o habitual ou pressão por falar • fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo • distraibilidade • aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade não dirigida sem propósito) • envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

23. Episódio Hipomaníaco DSM-IV • Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não deprimido. • Durante o período da perturbação do humor, três(ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiverem presentes em um grau significativo: • auto-estima inflada ou grandiosidade • necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) • mais falante do que o habitual ou pressão por falar • fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo • distraibilidade • aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora • envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

24. Episódio Hipomaníaco DSM5 • Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, E aumento anormal e persistente de atividade ou energia, durando pelo menos 4 dias consecutivos e presente a maior parte do dia, quase todos os dias. • Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável), representando uma alteração notável do comportamento habitual e estiveram presentes em grau significativo: • auto-estima inflada ou grandiosidade • necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono) • mais falante do que o habitual ou pressão por falar • fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo • distraibilidade (isto é, atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes) • aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora • envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

25. Episódio Misto – DSMIV

26. TB SOE - DSMIV Inclui transtornos com características bipolares que não preenchem critérios para nenhum TB específico. Exemplos: Alternância muito rápida(durante dias) entre sintomas maníacos e depressivos que preenchem critérios sintomatológicos, mas não critérios de duração mínima para episódios Maníaco, Hipomaníaco, ou Depressivo Maior Episódios hipomaníacos recorrentessem sintomas depressivos intercorrentes Episódio Maníaco ou Misto superpostoa Transtorno Delirante, Esquizofrenia residual ou Transtorno Psicótico SOE Episódios hipomaníacossuperpostos a sintomas depressivos crônicos, muito infreqüentes para preencher critério de Ciclotimia Situações em que o clínico concluiuque um TB está presente, mas é incapaz de determinar se é primário, devido a uma condição médica geral ou induzida por substâncias

27. OutrostranstornosespecificadosBipolares e Relacionados • Episódioshipomaníacos de curtaduração (2-3 dias) e episódiosdepressivosmaiores (EDM) • Episódioshipomaníacos com sintomasinsuficientes e EDM • Episódiohipomaníacosem EDM anterior • Ciclotimia de curtaduração (< 24 meses) EDM = episódio depressivo maior

28. Evidencias sobre o espectro bipolar • Validação da hipomania • Sintomas mistos

29. Definição e validação de HipomaniaEstudo de Zurique (Angst et al, 2003) • 1 a 3 dias • Stemquestion = overactivity • Sem relato de humor irritável ou expansivo Aumento de energia, atividade Viajar Conversar Estar mais ocupado Sentir-se menos cansado Necessitar menos sono, etc + conseqüências ou outros perceberam mudança ≥ 3 dos 7 sintomas do DSM IV euforia, irritabilidade ou hiperatividade

30. Avaliação do espectro do humor DepressãoMaiorRecorrente e TB Depressão recorrente No. Sintomas maníacos associados a: - Pensamentos delirantes - psicose - Ideação suicida BPI No. Sintomas maníacos relacionados a - Ideação suicida - 1 item psicose Cassanoet al., 2004

31. Tempo até mudança de diagnóstico de pacientes com Depressão Maior Sintomas maníacos N = 509 com < 3 sintomas N = 41 com ≥ 3 sintomas Fiedorowicz et al, Am J Psychiatry, 2011

32. Relação entre o número de sintomas de polaridade oposta com validadores de bipolaridade Fiedorowicz et al., 2011; Swann et al, 2007; Swann et al, 2009

33. Importância do especificador "estados mistos" > risco de suicídio • (Goodwin e Jamison, 2007) Fenomenologia + comum das depressões TBI e TB II (Goldberg et al., 2009; Akiskal and Benazzi, 2005) Piora do prognóstico de depressões recorrentes (Smith et al., 2008) • fator de risco para • ciclagem por ADs • Piora da resposta aos ADs

34. Especificadores DSM5 • Anxious distress • Sintomasmistos • Ciclagemrápida • Sintomaspsicóticoscongruentes com o humor • Sintomaspsicóticosincongruentes com o humor • Catatonia • Início no pós-parto • Padrãosazonal • Gravidade • Leve • Moderado • Grave • Curso Remissãoparcial Remissão total

35. Especificadoranxious distress • 2 oumais dos seguintesnamaior parte do episódioatual de mania, hipomaniaoudepressão • Tensãointerna • Inquieto de modoincomum • Dificuldade de concentraçãoporcausa de preocupação • medo de quealgoruimpossaacontecer • Sensação de que o indivíduopossaperder o controlesobresi

36. Proposta para DSM-5 especificador sintomas mistos • Presença de sintomas do polo oposto • Aplicável a • episódios de depressão, maníacos e hipomaníacos • diagnósticos unipolar ou bipolar durante a vida • Exclusãode sintomas característicos dos 2 polos • Distraibilidade • Irritabilidade • Insonia ou hipersoniaper se • Indecisão

37. DSM-IV e DSM5 • DSM-IV = DSM 5: • Duração da hipomania • Critériosoperacionais • DSM-IV ≠ DSM5 • Critério de energia/atividadeacrescentado no critério A • Inclusão dos especificadoresansiedade e sintomasmistos • Exclusão do estadomisto • SOE com categoriascodificáveis e específicas • Hipomania de curtaduração • Hipomania com sintomasinsuficientes • Outros • Informaçãoinsuficiente • Independente de tersidodesencadeadoporantidepressivosou ECT

38. Considerações finais • Conhecimento médico depende da evolução dos sistemas de acesso • Diagnóstico • Classificação • E são mutáveis, adequando-se à realidade e limites deste mesmo conhecimento • Falta etiologia Manter a idéia de tipos nos transtornos afetivos e a fenomenologia desenvolvida por Jaspers permite avançar de modo criterioso neste conhecimento Classificações que atendem a visões burocráticas desprovidas de evidencias dificultam a investigação científica e representam um retrocesso NIMH – ROC – Research Domain Criteria