SEPSIS INTRABDOMINAL Amalia Rodríguez French FACP Universidad de Panamá Facultad de Medicina

1. SEPSIS INTRABDOMINAL Amalia Rodríguez French FACP Universidad de Panamá Facultad de Medicina

2. Sepsis Intrabdominal • Agenda • Objetivos • Definiciones • Tipos de Sepsis intrabdominal • Peritonitis Primaria ,secundaria y terciaria

3. Sepsis Intrabdominal Objetivos • Reflexionar acerca del cuadro clínico del paciente con sepsis intrabdominal • Analizar el diagnostico diferencial del paciente con sepsis intrabdominal

4. Sepsis Intrabdominal Definición: • Comprende procesos inflamatorios desde el peritoneo hasta los órganos intraabdominales • Cuadro clínico desde peritonitis hasta abscesos intraabdominales • Cambios en la estructura del intestino permiten el pasaje de microorganismos aerobios y anaerobios en la cavidad abdominal .

5. Sepsis Intrabdominal Tipos de Peritonitis • Peritonitis Primaria • Peritonitis Secundaria • Peritonitis Terciaria

6. Sepsis IntraabdominalPeritonitis PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

7. Sepsis IntraabdominalPeritonitis Peritonitis Bacteriana espontánea . Definición: Peritonitis que surge sin explicación obvia . Esenciales para el diagnóstico : • Presencia de ascitis • Fiebre en 80 % de los casos • No síntomas ni signos en 30 % de los paciente a la presentación • Terneza abdominal solo en 50 % • Fluido ascítico con > de 250 PMN/mm3

8. Sepsis IntraabdominalPeritonitis Bacteriana Espontánea Epidemiología: Peritonitis Primaria o Espontánea • Surge exclusivamente en pacientes con ascitis • Secundaria a disfunción hepática • Síndrome nefrótico • LES y nefritis lúpica Mecanismos (opsonización disminuida en Liquido ascìtico) • Bacteriemia • Translocación

9. Peritonitis Bacteriana Espontánea Microbiología • Escherichia coli 50 % • S pneumoniae y otros estreptococos 15-20% • Klebsiella 10% • Anaerobios 5% • Bacteriemia documentada en 50% de los casos producidos por un solo microorganismo • Anaerobios presente: es poli microbiana

10. Peritonitis Bacteriana EspontáneaManifestaciones Clínicas • Dolor abdominal: ausente, mínimo o intenso , no específico • Fiebre ( ausente en 20% ) • Libre de síntomas 33% • Terneza abdominal al examen 50%

11. Peritonitis Bacteriana EspontáneaLaboratorio • Alto índice de sospecha en paciente con ascitis con deterioro de función renal o hepática • Paracentesis • Gram y Cultivo de líquido ascítico • Un solo tipo de organismo sugiere PBE. • Mas un microorganismo: peritonitis secundaria • PMN > de 250 sugiere PBE • PMN > de 500 : antimicrobianos

12. Peritonitis Bacteriana Espontánea • El diagnóstico diferencial es de exclusión e inclusión en paciente con ascitis • La tasa de mortalidad puede ser entre 57 a 70% , asociada a padecimiento del paciente

13. Peritonitis Bacteriana EspontáneaTratamiento • Cefotaxima , ceftriaxona , ampicilina sulbactam , ertapenem por 5 días . • Cuando la PBE se desarrolla durante la hospitalización hay que incluir posibilidad de Pseudomonas • Recurrente > 50% , • Prevención: profilaxis antibiótica

14. PERITONITIS SECUNDARIA Esenciales para diagnóstico

15. Peritonitis SecundariaEsenciales para diagnóstico • Historia de contaminación del espacio peritoneal con microorganismos gastrointestinales o genitourinarios • Dolor abdominal severo, nausea vómito , fiebre, rigores, flexión de rodillas sobre la cadera para evitar movimientos • Terneza abdominal, rebote, taquicardia hipotensión , shock • Leucocitosis

16. Peritonitis SecundariaEpidemiología • Ocurre cuando hay contaminación del espacio peritoneal por contenido gastrointestinal o genitourinario. • Ocurre en presencia de :Apendicitis , diverticulitis , colecistitis, ulcera péptica perforada , anastomosis posquirúrgicas dehiscentes. • Abscesos en el sitio de la perforación , sub diafragmáticos o sub hepáticos .

17. Peritonitis SecundariaMicrobiología • Poli microbianas • Microorganismos presentes reflejan el segmento intestinal o víscera hueca que se perfora • Estomago: baja densidad de microorganismos Intestino delgado: densidad más alta de microorganismos ; S alfa hemolítico y lacto bacilos , alguna Enterobactareacea y anaerobios • Intestino grueso : Predomina B fragilis, Otros Bacteroides, Peptostreptococo y Clostridium .Aerobicos : E. coli , Proteus, Klebsiella, Streptococos Enterococos ,

18. Peritonitis SecundariaPatogénesis • Contaminación de peritoneo • Escherichia coli es responsable por la sepsis y por la mortalidad temprana de la sepsis • Bacteroides fragilis en conjunto con E. coli son responsables de los abscesos • Las manifestaciones sistémicas y abdominales son mediadas por citokinas

19. Peritonitis SecundariaManifestaciones Clínicas • Dolor abdominal en línea media o pobremente localizado , nausea, vómitos, hábitos intestinales alterados fiebre con rigores • Peritonitis difusa: Shock • Abscesos y localizada: alteraciones vitales mínimas , dolor no bien localizado • Espasmo involuntario evocado por palpación

20. Peritonitis SecundariaLaboratorio e Imaginología • Hemograma completo, Urinálisis, hemocultivos, N de U y creatinina, Electrolitos, AST, ALT, BT, FA • Radiografía de pie o en decúbito lateral muestra aire libre subdiafragmatico : perforación gástrica o duodenal • USG, TAC abdominales : • Para diagnostico y para drenaje

21. Peritonitis SecundariaDiagnóstico diferencial Paciente con signos y síntomas de peritonitis : • Neumonía • Crisis falciforme • Herpes Zoster • Cetoacidosis diabética • Porfiria • Intoxicación por plomo • Uremia • Lupus eritematoso sistémico

22. Peritonitis SecundariaManejo Pronostico depende de : • Edad, comorbilidades, duracion de la contaminación, proceso IA primario, Bacteria involucrada. Tratamiento: • Intervención quirúrgica • Drenaje percutaneo de abscesos • Antimicrobianos

23. PERITONITIS TERCIARIA

24. Peritonitis Terciaria Peritonitis nosocomial ocurre después del Tratamiento de Peritonitis Secundaria • Candida • Enterococo • Staphylococco epidermidis • Pseudomonas aeruginosa

25. Peritonitis: complicación de Diálisis peritoneal Fuente: • A través del catéter : contaminación o infeccion del sitio • Siembra del peritoneo procedente de dializado o bacteriemia Agentes : • S coagulasa negativa • S aureus • Streptococos spp • Enterobacteriacea • Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, • Micobacterium spp

26. ABSCESO INTRAPERITONEAL Fuente: • A través del catéter : contaminación o infeccion del sitio • Siembra del peritoneo procedente de dializado o bacteriemia Agentes : • S coagulasa negativa • S aureus • Streptococos spp • Enterobacteriacea • Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus, • Mycobacterium spp

27. ABDOMEN AGUDO • Causas más frecuentes de Abdomen agudo: Apendicitis aguda; patología biliar aguda; úlcera gastroduodenal perforada, enfermedad diverticular complicada, obstrucción intestinal complicada; hernias estranguladas, cáncer digestivo perforado; vólvulos; accidentes vasculares abdominales; divertículo de Meckel; hernia diafragmática estrangulada; embarazo ectópico roto.

28. TRAUMATISMO ABDOMINAL. • Abdomen es el órgano más afectado por el trauma. • Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca. Hígado, ID., estómago, IG., hdas. vasculares mayores, mesenterio y epiplón, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno. • Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis: hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor.

29. TRAUMA ABDOMINAL. • Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entradas y salida, tiempo, ingesta previa, evolución conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen físico: heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal.

30. Trauma Abdominal Conducta: evaluación primaria, resucitación, evaluación secundaria y tratamiento definitivo. • Permeabilizar vía aérea, taponar hda. toráxica, O2, cohibir hemorragias, aportar volumen, alinear focos de fractura, reconocer daño SNC, SNG, sonda vesical, examinar abdomen y su evolución, dolor, rigidez de pared, peritonitis o uroperitoneo, • Palpación meticulosa, examinar genitales externos, periné, tacto rectal y ginecológico.Percusión abdominal, puño percusión. • Auscultación: silencio abdominal, borborigmos, soplos.Compromiso hemodinámico.

31. Trauma Abdominal • Laboratorio: hemograma, glicemia,creatininemia,electrolitos,gases, CPK, orina, alcohol y drogas. • Estudios diagnósticos.punción abdominal, lavado peritoneal diagnóstico, RX simple, contrastada, Ecotomografía, TAC, RNM, laparoscopía, isótopos.

32. Trauma Abdominal • Los errores diagnósticos están dados por: • Historia y examen físico incompletos o por falta de examen. • Falta de observación adecuada de la evolución de un AA. • Análisis apresurado de los síntomas y signos. • Uso de exámenes innecesarios y la demora de los mismos.

33. Trauma Abdominal • Abusos de interconsultas (ex.ginecológico por cirujano). • Interconsultas tardías. • Apresuramiento en la toma de decisiones. • Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada con lo que se evita que el cuadro de AA inicial de fácil solución se complique de una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock séptico y DOM, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.

34. Bibliografía 1.Treatment Guidelines for Intra Abdominal infections CID 2003, 37-997 2.Mandell Infectious Diseases 2005 3. Anti-infective agents for intra-abdominal infections 4. American Family Physician, May 1, 2004