Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti

1. Coma post-anoxique à l’heure de la loi Léonetti DESC de Réanimation médicale Clermont-Ferrand 6 Juin 2008 Alexandre Lautrette Service Réanimation Médicale Clermont-Ferrand

2. Plan • Coma post-anoxique • . conséquences • . éléments prognostiques • Législation française sur la fin de vie : •  la loi Léonetti

3. Plan • Coma post-anoxique • . conséquences • . éléments prognostiques • Législation française sur la fin de vie : •  la loi Léonetti

4. Conséquences Après arrêt cardiaque : - 20% survivent et retournent à domicile - 80% décédent Booth, JAMA, 04  impact évident pour le patient et pour la famille

5. Conséquences  impact économique Coma post-anoxique aux US : - 1 vie = 1million de dollars + le coût d’1lit réa / an - coût total : 7 milliards dollards / an

6. Conséquences  impact sur les soignants www.srlf.org

7. Conséquences  impact sur les soignants Engendre des conflits personnel soignant - famille Engendre des conflits médico-paramédicaux www.srlf.org

8. Conséquences Notre devoir en tant que médecin : identifier le mieux possible 20% survivants 80% - qui décedent - en coma post-anoxique avec ttt suppléances

9. Plan • Coma post-anoxique • . conséquences • . éléments prognostiques • Législation française sur la fin de vie : •  la loi Léonetti

10. Eléments pronostiques pré-hospi van Walraven, CJAMA 285(12), 2001, 1602-1606

11. Eléments pronostiques hospitaliers cliniques • Glasgow = 3 (H48) • Score moteur de Glasgow ≤ 2 (maxi 6) • Absence de réflexes du tronc • Absence de réflexe pupillaire • Absence de réflexe cornéen • État de mal myocolonique  Mauvais pronostic J2 - J3 : ↑ Se et Sp  Répétition de l’examen clinique et complémentaire

12. Eléments pronostiques hospitaliers PES

13. Eléments pronostiques hospitaliers Biomarmarqueurs Dans le LCR: Spécificité 100% CKBB (créat kinase isoenzyme) > 204 U/L NSE (neuron specific enolase) > 24ng/ml LDH (Lactate dehydrogenase) > 82 U/L GOT (glutamate oxaloacetate) > 62 U/L  Mauvais pronostic

14. Eléments pronostiques hospitaliers Pet-Scan

15. Eléments pronostiques hospitaliers Algorithme

16. 20% survivants 80% mauvais pronostic Conviction profonde Poursuite réanimation Processus LAT Eléments pronostiques

17. Plan • Coma post-anoxique • . conséquences • . éléments prognostiques • Législation française sur la fin de vie : •  la loi Léonetti

18. Considérations éthiques • Arréter un traitement change la destinée : • - d’un patient • - d’une famille • - des soignants

19. Considérations éthiques • Arréter un traitement change la destinée : • - d’un patient • - d’une famille • - des soignants • Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative

20. Considérations éthiques • Arréter un traitement change la destinée : • - d’un patient • - d’une famille • - des soignants • Dans toute décision de LAT : - subjectivité, incertitude relative • Aucune loi, code dispensera : - responsabilité du décideur

21. Définitions • Traitements = thérapeutique curative

22. Définitions • Traitements = thérapeutique curative • Soins = soins de confort (hygiène, douleur)

23. Définitions • Traitements = thérapeutique curative • Soins = soins de confort (hygiène, douleur) • Obstination déraisonnable (ou acharnement thérapeutique) = instauration ou poursuite de traitement curatifinutile et non justifié au regard du pronostic (survie et qualité de vie)

24. Définitions • Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe • Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa

25. Définitions • Limitations des traitements = non-optimisation d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe • Parfois le patient ne présente pas les complications envisagées et sort de réa • Arrêts des traitements = interruption d’un traitement curatif ou de suppléance d’organe

26. Définitions • Seule l’intention exprimée dans l’argumentation et consignée dans le dossier permet de distinguer : « laisser mourir » (=LAT, bonne pratique médicale) « faire mourir » (=Euthanasie, homicide volontaire)

27. Principes LAT ≠ arrêts des soins • LAT = limitation ou arrêts des traitements curatifs ou de suppléance inutiles • LAT = poursuite soins de confort (hygiène, douleur)

28. Principes LAT = procédure = réflexion • collégiale : médecins, paramédicaux • en accord avec le patient • en accord avec la famille

29. Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique • en amont • informer : patient / représentant du patient (personne de confiance) / famille • évaluer le projet thérapeutique

30. Circonstances Réflexion sur le niveau d’engagement thérapeutique • le processus • toute personne peut initier la réflexion • médecin garant du respect et de la qualité du processus de réflexion et d’application

31. Intervenants dans le processus • le patient • les proches : le représentant, la famille • les soignants : médecins, paramédicaux • le consultant  Processus décisionnel partagé

32. Intervenants dans le processus le patient Apte à consentir • informations • compréhension • délai de réflexion • demande réitérée • rôle décisionnel Le médecin respecte les volontés, même si cela conduit au décès

33. présence directives anticipées Pas de directives anticipées Représentant du patient (personne de confiance/réfèrente)  témoigne des souhaits du patient  Rôle consultatif Le médecin doit « tenir compte » Le médecin doit « tenir compte » Intervenants dans le processus le patient inapte à consentir

34. Désignation par le patient : une personne de confiance Pas de représentant légal Information Compréhension Connaissance des souhaits Témoin des volontés du patient Représentation adaptée Avis consultatif prépondérant sur autre avis non médical Représentant du patient : personne réfèrente  Désignation par famille/soignant  Rôle proche de la personne de confiance Le médecin doit « tenir compte » Le médecin doit « tenir compte » Intervenants dans le processus Les proches Relation médecin-patient : modèle autonomiste

35. Intervenants dans le processus Les soignants • équipe médicale : médecin référent du patient, interne, médecin traitant, chirurgien, spécialiste  médecin référent = responsable • équipe paramédicale : IDE, aide-soignantes • si possible : psychologue, assitante sociale,..  DIALOGUE : tout le monde s’exprime  AVIS CONSULTATIF

36. Intervenants dans le processus Le consultant • prévu dans le texte de loi  consultant = médecin extérieur (étranger à l’équipe soignante) • pas de lien hiérarchique avec le médecin référent • donne un avis motivé • si avis divergent : 2éme consultant

37. Décision • après processus collégiale de réflexion • discussions répétées possibles • prise par le médecin référent • possibilité de décision contre les différents avis  Source majeure de conflits Dr/paraméd/famille • décision peut être reconsidérée ou annulée  Processus d’annulation = processus LAT

38. Notification dans le dossier • nécessité médico-légale • permet la diffusion de l’information • permet de distinguer LAT de l’euthanasie • sont consignées : - les noms, fonctions - les avis (Dr/paraméd/représentant/famille..) - la décision - les modalités d’application - l’information et la compréhension des proches

39. Application de la décision • limitations ou arrêts • soins de confort poursuivis • extubation possible (précautions +++) • analgésie adaptée • peut accélèrer le décès • mais toujours avec un but antalgique (améliorer la qualité de fin de vie) et non euthanasique • possibilité d’arrêt des apports (eau et nutrition)

40. Accompagnement des proches • disponibilité de l’équipe • élargir les horaires de visites • proposer un soutien religieux ou psychologique Stratégie de communication proactive - conférence de fin de vie - livret d’accompagnement

41. Conclusions Le coma post-anoxique n’est pas une fatalité  A nous d’en créer le moins possible

42. Conclusions La fin de vie d’un patient  Vraie prise en charge multidisciplinaire

43. Les incontournables • Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation: report of the quality standards subcommitte of the american academy of neurology. Wijdicks EF. Neurology 2006; 67:203-10 • Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Zandbergen EG. Neurology 2006; 66:62-68 • Loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. www. legifrance.gouv.fr • Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades. • www. legifrance.gouv.fr • Code de déontologie médicale. www. conseil-national.medecin.fr • La nouvelle approche de la fin de vie. Gignon M. AFAR 2007; 26: 252-58.