Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012

1. Curiethérapie des cancers cutanés Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologiqueNancy – 2 au 4 février 2012 Dr L. TOURNIER-RANGEARD - CAV NANCY

2. Introduction • Cancers cutanés : • 65% carcinome basocellulaire • 30% carcinome épidermoide • Localisation • Zone découverte ++++ • Face (90% des cas)

3. Diagnostic • Biopsie • Examen clinique- aires ganglionnaires • Schéma détaillé • Taille • Rapport avec les organes de voisinage • échographie des aires ganglionnaires et/ou TDM et/ou IRM

4. Curiethérapie : Avantages • Traitement curatif • S’adapte à toutes les surfaces • S’adapte à toutes les dimensions • Contrôle local bon • Résultats fonctionnels et esthétiques excellents • Anesthésie locale possible le plus souvent (patient âgé)

5. Curiethérapie : Inconvénients • Parfois nécessite une anesthésie générale • Hospitalisation de 4 à 8 jours • Disponiblité

6. Indications • Carcinome basocellulaire ou épidermoide • Surtout T1-T2 N0 de la face (chirurgie mutilante) • Possible pour T3 et ou N+ en complément de la radiothérapie externe • Régions périorificielles • Paupière inférieure • Angle interne de l’œil • Pavillon de l’oreille • Pyramide nasale • Vestibule narinaire • Périnée

7. Contre indications • Mélanome malin (non radiosensible) • Atteinte osseuse • Invasion gencive (lèvre)

8. Déroulement pratique • Au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale : • Définition du Volume cible • Choix des vecteurs et de leur géométrie • Implantation • Imagerie /Dosimétrie • Prescription • Surveillance en cours de ttt

9. 1- Définition du volume cible • Examen clinique précis : tumeur palpable et visible • Définition précise avec dermotrace • Marge de 5 mm autour du GTV • Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres • Curiethérapie : CTV=PTV

10. 1- Définition des volumes cibles • Examen clinique précis : tumeur palpable et visible • Définition précise avec dermotrace • Marge de 3 à 5 mm autour du GTV • Marge de 5 mm au moins au niveau des lèvres • Curiethérapie : CTV=PTV

11. 2-Choix des vecteurs • Tubes plastiques • Aiguilles vectrices • Petits tubes plastiques (chargement direct)

12. 2- Tubes plastiques

13. 2- Tubes plastiques

14. 2- Tubes plastiques

15. 2- Aiguilles vectrices

16. 2- Aiguilles vectrices

17. 2- Petits tubes plastiques

18. 3 – Géométrie des vecteurs • Système de Paris • Nombre de vecteurs et de plans en fonction du volume à implanter • Utilisation d’écarts plastiques

19. 4- Imagerie/ Dosimétrie • 2D et de plus en plus 3D • Clichés orthogonaux si dosimétrie 2D • TDM dosimétrique si dosimétrie 3D • Vérification que la géométrie de l’implantation ne s’écarte pas trop du système de Paris

20. 4- Imagerie/Dosimétrie • Prescription le plus souvent sur l’isodose 85% • Vérifier que volume traité entoure bien le volume cible • Épaisseur traitée suffisante • Vérification manchon d’hyperdosage < 1 cm (risque de nécrose) • Éventuelle optimisation de la dose par ordinateur si dosimétrie 3 D et PDR • Vérification de débit de dose

21. Exemple 1 : application T : 1 * 0,8 cm 2 fils d’Ir 192 Longueur 4 cm Espacement : 1,2 cm

22. Exemple 1 : dosimétrie Manchon hyperdosage 4 mm Épaisseur traitée 7 mm Dose de base : 20,82 Gy/24 h Dose de référence : 17,69 Gy/24h 60 Gy sur isodose 85% 3 jours 10 h 43 mm

23. Exemple 2 • T • 3 fils d’Ir 192 • Longueur : 4 cm • Espacement : 1,5 cm

24. Exemple 2 : dosimétrie

25. Exemple 2 : dosimétrie

26. 4 – Imagerie/ Dosimétrie • Dose • Si Tumeur en place : 60 à 65 Gy • Si post op : 50 Gy • Calcul du temps de traitement • Dépend du mode de spécification de la dose • Prendre en compte la décroissance de la source radio active si non négligeable pendant la durée du traitement ( Ir 192)

27. 5- Traitement • Bas débit continu : fils d’iridium • Débit pulsé : projecteur de source PDR (radioprotection +++) • Surveillance en cours de ttt • Par médecin et IDE • 2 fois par jour au minimum • Vérification de la position des vecteurs et des sources si fils iridium

28. Résultats • Contrôle local : • 90-95% à 5 ans pour T1-T2 • Résultats fonctionnels • Excellents résultats fonctionnels : maintien de la fonction de l’organe • Résultats esthétiques bons dans 90 à 95% des cas

29. Complications • Taux de complications de 0 à 13% • Dépend de la dose et du volume traité • Cataracte, Ectropion • Nécrose cutanée • Ostéoradionécrose mandibule si pas de protection plombée

30. Conclusion • Technique élégante • Conformationnelle +++ • Alternative à la chirurgie mutilante • Excellent contrôle local • Excellent résultat fonctionnel

31. Bibliographie • The GEC ESTRO Handbook of brachytherapy, A. GERBAULET • Manuel pratique de Curiethérapie, B. Pierquin • Curiethérapie des cancers de la tête et du cou (cavum exclu), M.Lapeyre et al. Cancer/Radiotherapie, 12 (2008) 515-521 • Curiethérapie interstitielle des cancers cutanés des zones périorificielles de la face, E. Rio et al. Cancer/Radiotherapie, 10,(2010) 101-106 • GEC-ESTRO recommendations for bracytherapy for head and neck squamous cell carcinomas, JJ Mazeron et al. Radiother Oncol. 91 (2009) 150-156

32. Curiethérapie des cicatrices chéloïdes

33. Définition • Réparation d’une blessure cutanée : • Synthèse de collagène • Chéloïde : • Exagération du processus • Provoque des cicatrices en relief

34. Définition • Cicatrices chéloïdes : • Toujours secondaires à un traumatisme • Ou à une cicatrice infectieuse • Favorisées par : • Une suture mal faite, sous tension… • Épidémiologie • Plus fréquentes dans certaines ethnies (mélanodermie) • Dans certaines familles

35. Topographie • Lobe des oreilles • Menton • Région présternale • Région deltoidienne

36. Traitement • Chirurgie exclusive : 50 à 80% de récidive • Méthodes associées : • Contention élastique • Corticothérapie • Laser C02 : YAG • Rétinoides, colchicine • Silicone • silastic

37. Pourquoi associer l’irradiation à la chirurgie ? • Irradiation seule : inefficace • 0-50% de régression • Irradiation après excision : efficace • Réduit de moitié les récidives • 0-36% de récidives

38. Buts de l’irradiation • Dose anti inflammatoire (15 à 20 Gy) • Volume limité correspondant au derme moyen • Épargne des tissus sains avoisinants • En profondeur • En largeur

39. Mécanisme de l’irradiation • Irradiation • Lésions de l’ADN • Empêche la division cellulaire (mort cellulaire différée) • Chéloïdes • But : limiter la prolifération des fibroblastes • Cible : précurseurs fibroblastiques

40. Indications de la curiethérapie • Cicatrice chéloïde constituée • Contre-indication • Traitements préventifs • Localisation proche (<4cm) des gonades, de la thyroïde et du mamelon avant l’âge de 30 ans

41. Technique • EXERESE • Au ras des tissus chéloïdes • IMPLANTATION • Tube plastique ( 1,6mm) dans le derme moyen (5mm de profondeur) • Suture de la cicatrice au dessus du tube • Pansement compressif

43. Technique • CHARGEMENT • Fil d’Iridium dépassant de 0,5-1cm de la cicatrice • DOSE • 20 Gy à 5 mm (en 2 à 3 jours) • DESAPPAREILLAGE • Retrait du fil d’Iridium et du tube

44. Surveillance en cours de traitement • Contrôle visuel : 2 fois/jours • Dépose : • Retrait du tube plastique par une traction douce • Pas d’anesthésie ni sédation

49. Résultats CAV • Étude rétrospective mai 1990-nov 2005 • sur 46 pts (82 cicatrices cheloides) • Dose 17,9 Gy +/- 2,2 Gy • Délai post op < 7h • 23,6% de récidives • 84% dans les 2 ans • 100% dans les 3 ans

50. Résultats CAV • 79% disparition prurit • 87,5% disparition douleur • 46% très satisfaits et 46% satisfaits • Effets secondaires : • 72% telangiectasies • 67% dépigmentation • 31% sclérose