Urininkontinens hos kvinnan

1. Urininkontinens hos kvinnan ICS (International Continence Society): ofrivillig urinläckage oavsett dess bakgrund Dept of Obstetrics & Gynecology Skane University Hospital Lund 2011 Claudia Bruss MD PhD

2. Varför skall man bry sig? ”Urinary incontinence doesn´t kill you; it just ruins your life”

3. PREVALENCE I SVERIGE 1/3 män 500 000 1/3 kvinnor< 65 år 1/3kvinnor > 65 år WHILA (Lund): 32 % av kvinnorna mellan 50-59 år lidar av mild-severe inkontinens

4. Kostnader Sverige miljoner krSBU 2000 (1998) • Behandling 42-126 • Läkemedel 100 • Kirurgisk behandling 55 • Hjälpmedel (pads) 1060 • Extrakostnader inom äldrevården 1511-3021 • Summa 2,8-4,4 miljarder kr • Skåne: ca 120 milj Kr/år 197-281 treatment

5. The prevalence of female urinary incontinence increases with age % av kvinnor N=27 936 Hannestad YS och medarbetare. J Clin Epidemiol 53(11); 1150-1157, 2000

6. Miktionsfysiologi

7. Ground rule of continence Abdominal pressure Physical exertion, cough, sneeze, postural change, obesity Urethral pressure Bladder pressure Detrusor activity Urethral muscles, pelvic floor muscles, mucosa, venous plexus Miction, uti, cystitis, neurological disease, fast bladder filling

8. Kontinens = urethra tryck > tryck i urinblåsa • Bäckenbotten • Urethrafunktion • Neurofysiologi vid miktion

9. 1. Bäckenbotten • Levator ani • Endopelvin fascia • Pubocervical fascia • Rectovaginal fascia • Diaphragma urogenitale

10. Levator ani

11. Endopelvina fascia Bilder återgivna med tillstånd från Ethicon Inc.

12. Diaphragma urogenitalia

13. 2. Uretrafunktion • Mucosa • Cavernous venous plexus • Glatt och tvärstrimmad uretra muskulatur-urethra sfinkter

14. From KB Thor: J Urol Vol 172(1) July 2004 p 27-33

15. Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

16. Fyllnadsfas A ) Aktiveringavsympatiskakärnorochnerver B)Inhiberingavparasympatiskanerver till detrusor C) Stimuleringavuretralatvärstrimmigasfinktern via n. pudendus PMC pontinamiktions centre From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund

17. Tömningsfas A) Inhibering av sympatiska kärnor minskad frisättning av NAminskad hämning av detrusorn, utebliven aktivering av glatt muskulatur B) Stimulering av detrusor genom parasympatikus C) Inhibieringav n. pudendus From Altman, Falconer, Zetterström (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund

18. Vad är normalt????

19. Normalt är: • Att inte ha symptom från nedre urinvägarna • Att miktera 4-8 ggr/dygn • Att inte behöva gå upp på natten för att tömma blåsan • Blåskapacitet 3-5 dl • Miktionsvolym 2-4 dl • Dygnsmängd 1,5-2 l

20. Klassifikation och Etiologi

21. Functional • Stressinkontinens • Trängningsinkontinens • Neurogen inkontinens Mixed

22. B. Structurell • Fistel postoperativ, efter radiologisk behandling traumatisch nach vaginaler Entbindung • Missbildungen

23. C. Annat • Kognitiva problem • Farmakologisk (antidepressiva, neuroleptika, diuretika) • Metabolisk (diabetes mellitus/insipidus) • Handikap

24. Etiologi oavsett symptom • Bäckenbotten/sfinkterskador – stress/urge/mix • Neurogena skador – stress/urge/mix • Fistlar (kongenitala, postop, postradiol) – konstant läckage • Överrinningsinkontinens – kompression av tumörer eller cysta • Endokrin sjukdom – diabetes mellitus/insipidus • Östrogenbrist – atrofi, uvi, urge • Kognitiva problem – ”funktionell inkontinens” • Farmakologisk – psykofarmaka, diuretika • Andra fysiska handikapp–”funktionell” inkontinens • Beteenderubbningar (polydipsi)

25. Utredning Anamnes Miktionslista Urinprov anamnes miktionslistaurinprovanamnesmiktionslista Urinprovanamnesmiktionslistaurinprov Anamnesmiktionslistaurinprovanamnes Miktionslistauringprovanamnesmiktions listaurinprovanamnesmiktionslistaurinprov

26. A.Anamnes! Frågeformulär B. Gynekologisk undersökning • Prolaps? • Ökad rörlighet i blåshalsen? • Lokal atrofi? (Östrogenbrist?) • Bäckentumör? (ovarian, uterine) • Bäckenbotten funktion

27. Cystocele Bladder neck urethrocele

28. C.Miktions/dryckeslista, läckagetest D. Urinprov • Glucose • Blod • Bacteria E. Residualurin? (kateter, bladder scan, ultraljud)

29. Miktionslista

30. F. Neurologisk undersökning G. Cystoskopi H. Urodynamisk undersökning • Oklar diagnos • Recidivinkontinens • Blandinkontinens • Neurologisk sjukdom

31. behandling Cleaning the windows before you change them...

32. Minska trycket uppifrån • Anpassa vätskeintag så att dygnsmiktionsvolym < 2 l • Anpassa/Byt behandling med diuretika • Behandla UVI och förhindra upprepade UVI (lokal östrogen) • Behandla kronisk hosta • Viktreduktion

33. Ökar möjlighet att sluta nerifrån= ökar uretra tryck • Bäckenbottentraining • Vaginal östrogen till postmenopausala kvinnor • Kontinensbåge (Contrelle) • Behandla obstipation/IBS

34. Contrelle- båge

35. Optimera miktionsfysiologi • Byt vissa mediciner t.ex psykofarmaka • Möjlighet att gå till toaleten • Blåstraining

36. Stressinkontinens

37. Urinläckage i samband med fysisk ansträngning, hosta, skratt eller nysning Graduation 1: Läckage vid hopp, springa, hosta, nysa 2: roterande rörelse, trappgång 3: ändrad kroppsläge, t.ex. att resa sig

38. Överrörlighet (Hypermobility) • Sänkning av främre vaginalvägg • Hypermobil blåshals • Normal stängningstryck i uretra • Sfinkterinsufficiens • Fixerad, fibrös/ärrig främre vaginal vägg • Non-mobile uretra • Låg stängningstryck i uretra

39. BEHANDLING • (loklat östrogen hos postmenopausala kvinnor) • Bäckenbottentraining • Kontinensbåge? • Kirurgi • (Farmakologisk; duloxetine=Yentreve®)

40. Kirurgisk behandling • Mitturetraslyngoperation - (Goretex, fascia, mersileneetc) - TVT (tension-free vaginal tape): polypropylenenet - obturatortechniques (TVT-O, TOT) • Kolposuspension (Burch) -abdominal - laparoscopisk • Transuretral injektionsbehandling

41. Suburethral sling plasty Alternate routes Retropubic Through foramen obturatorius Adapted from Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

42. Sling procedures.. • Dagkirurgi • Sjukskrivning 3-10 d, 2 veckor vid tunga lyft • Antiobiotikaprofylax (metronidazole) • Undvik ökad fysisk training, samlag, bad och bäckenbottentraining 4 veckor postoperativt

43. Kirurgisk behandling - komplikationer • Blåsperforation 2(-25%) • Hematom/blödning • Infektion (sårinfektion, uvi, osteitis) • Slyngerosion • Urinretention

44. Kirurgisk behandling - resultat 80-90% fullständig bot efter 1år med korrekt indikation och opererad av erfaren kirurg. Mindre bra resultat hos äldre kvinnor, överviktiga kvinnor och vid förekommst av låg uretratryck. Effekten angående trängningskomponenten är svår förutsägbar: kan blir bättre, oförändrad eller försämrad.

45. Colposuspension

46. Paraurethral injection - indikation Recurrence after surgery impaired internal uretral function Primary treatment? NO! Adapted from Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

47. Trängningsinkontinens ” Trängning: plötsligt och okontrollerbart behov av blåstömning” (ICS 2009)

48. Överactiv blåsa (OAB): Trängningar med eller utan urinläckage, ökad miktionsfrekvens och nocturi. Symptomatisk diagnos • Detrusor överaktivitet: instabil detrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatisk eller neurogen. Urodynamisk diagnos

49. OAB

50. Etiologi (1) • Infektion (uretrit, cystit) • Främmande kropp (t.ex. Blåssten) • Idiopatisk (ökad vätsekintag) • Olika mediciner (t.ex. psykofarmaka, vattendrivande)