fonction surr nalienne et r animation l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Fonction surrénalienne et réanimation PowerPoint Presentation
Download Presentation
Fonction surrénalienne et réanimation

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 37

Fonction surrénalienne et réanimation - PowerPoint PPT Presentation


  • 85 Views
  • Uploaded on

Fonction surrénalienne et réanimation . J Morel Saint-Etienne. Introduction. Corticoïdes et états infectieux Années 80 fortes doses courte période Années 90 « low dose » période plus longue Axe hypothalamus-hypophyse-surrénale Sécrétion cortisol , aldostérone et déhydroépiandrostérone

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Fonction surrénalienne et réanimation' - guthrie


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
introduction
Introduction
  • Corticoïdes et états infectieux
    • Années 80 fortes doses courte période
    • Années 90 « low dose » période plus longue
  • Axe hypothalamus-hypophyse-surrénale
    • Sécrétion cortisol, aldostérone et déhydroépiandrostérone
  • Fonction surrénalienne et infection
axe normal
Axe normal

Cortisone

(foie et rein)

Liaison récepteur spé type II

Action cellulaire

Facteur transcriptionnel

Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734

r ponse adapt e au stress
Réponse adaptée au stress

Perte du Cycle circadien

Production×6

Augmentation du cortisol libre

Cortisone

Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734

insuffisance surr nalienne du patient agress
Insuffisance surrénalienne du patient agressé

et albumine

Cooper M. N Engl J Med 2003 p727-734

origine de l atteinte de l axe
Origine de l’atteinte de l’axe

Hypophyse

Métyrapone

-

-

Cortisol

Cholestérol

11β-déoxycortisol

Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p 1319-1326

origine de l atteinte de l axe l tomidate
Origine de l’atteinte de l’axeL’étomidate
  • Plusieurs études retrouvent sur mortalité avec l’étomidate
    • Étomidate pour patients les plus graves?
    • Quelle alternative? (kétamine)
    • Aucune étude randomisée étomidate versus? dans le sepsis
origine de l atteinte de l axe l tomidate9
Origine de l’atteinte de l’axeL’étomidate
  • 100 patients de chirurgie cardiaque sous CEC
  • Étomidate versus propofol
  • Randomisée double aveugle
  • Test ACTh (12, 24, 48h après étomidate)
  • Objectif I: conso drogues vaso-actives
  • Objectifs II: durée blocage

Reynaud M SFAR 2009

origine de l atteinte de l axe l tomidate10
Origine de l’atteinte de l’axeL’étomidate

Durée du blocage de l’axe:

*p<0,05 groupe étomidate vs groupe propofol

Consommation drogues vaso-actives Analyse Kaplan-Meier:

Reynaud M SFAR 2009

actions des glucocortico des
Actions des glucocorticoïdes
  • Effets métaboliques
    • Augmentation de la glycémie
      • Néoglucogénèse, Résistance à l’insuline
    • Protéolyse et fonte musculaire
  • Effets cardiovasculaires
  • Effets immunologiques et anti inflammatoires
effets cardiovasculaires
Effets cardiovasculaires

Oppert M Crit Care Med 2005 p2457-2464

effets cardiovasculaires13
Effets cardiovasculaires

Annane D BMJ 2004

r ponse au test et am lioration cardiovasculaire
Réponse au test et amélioration cardiovasculaire

Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948

effets cardiovasculaires15
Effets cardiovasculaires
  • Etude rétrospective
  • 52 patients en choc septique
  • Pas étomidate
  • Amélioration hémodynamique si réduction de 50% des drogues vasoactives dans les 3 jours après introduction corticoïdes
  • Comparaison avec définitions basée sur cortisolémie

Morel J. Intensive Care Med 2006 p1184-1190

effets cardiovasculaires m canismes
Effets cardiovasculaires Mécanismes
  • Augmentation de la sensibilité aux agents vasoconstricteurs (catécholamine, angioII)
    • Augmentation transcription des récepteurs

Ullian M. Cardiovascular research 1999 p55-64

effets cardiovasculaires m canismes17
Effets cardiovasculaires Mécanismes
  • Effets sur NOS

Keh D. AJRCCM 2003 p512-520

effets immunologiques et anti inflammatoires
Effets immunologiques et anti inflammatoires
  • Action sur toutes les cellules de l’immunité
  • Nombreuse études in vitro
  • Inhibent la synthèse ou l’action des cytokines pro inflammatoires (IL1, IL6,TNF…)
  • Freine la production de facteurs anti inflammatoires « compensateurs » (IL10, récept soluble TNF, TGFß)
cytokines pro inflammatoires
Cytokines pro inflammatoires

Keh D. AJRCCM 2003 p512-520

cytokines anti inflammatoires
Cytokines anti inflammatoires

Keh D. AJRCCM 2003 p512-520

immunit
Immunité

Hydrocortisone diminue l’expression HLA-DR qui est basse chez les patients

en sepsis par rapport au volontaires sains.

Cette baisse est transitoire suivie d’un rebond à l’arrêt des corticoïdes

Keh D AJRCCM 2003 p512-520,

evaluation de la fonction surr nalienne en r animation
Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation
  • Cortisolémie élevée n’est pas synonyme de bonne fonction surrénalienne

Annane D. JAMA 2000 p1038-1045

evaluation de la fonction surr nalienne en r animation23
Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimation
  • Test hypoglycémie (insuline)
  • Métyrapone
  • Stimulation ACTh
    • Cortisol T0 avant ACTh (Synacthéne®)
    • Cortisol T30 et T60
    • ∆ max=Tmax-T0

Gold standard

evaluation de la fonction surr nalienne en r animation test acth synacth ne
Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimationTest ACTh (Synacthéne®)
  • Dose ACTH?
    • 250µg (supra physiologique)
    • 1µg
  • Quelle cortisolémie?
    • Basale, post stimulation, ∆mx, cortisol libre
  • Quel seuil?
evaluation de la fonction surr nalienne en r animation cortisol libre
Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimationCortisol libre
  • 66 patients de réanimation (18sepsis)
    • 36 avec albumine<25g/l
    • 30 avec albumine>25g/l
  • 33 volontaires sains
  • Cortisol total et libre
    • Basal et après stimulation

Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638

slide26

Dissociation cortisol total/cortisol libre est plus marquée si albuminémie <25g/l

Pb dosage cortisol libre plasmatique

Hamrahian A. N Engl J Med 2004 p1629-1638

evaluation de la fonction surr nalienne en r animation quel seuil
Evaluation de la fonction surrénalienne en réanimationQuel seuil?
  • Valeur test ACTh par rapport à un gold standard( métyrapone)
  • 105 patients septiques
  • 44patients sans sepis
  • 32 volontaires sains
  • Cortisol total et libre basal et après stimulation

Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326

slide28

En utilisant le test de stimulation à la métyrapone comme référence:

-cortisol basal<10µg/dl ou ∆max <9µg/dl meilleur seuil

-cortisol post ACTh >44µg/dl et ∆max 16,8µg/dl excluent le diagnostic

Annane D. Am J Respir Crit Care Med 2006 p1319-1326

corticoth rapie effets secondaires
Corticothérapie Effets secondaires?

Sprung C New Engl J Med 2008 p111-124

cortico des et effet sur la mortalit
Corticoïdes et effet sur la mortalité

Marik P. Crit Care Med 2008 1937-1948

cortico des en pratique
Corticoïdes en pratique
  • Faut-il les utiliser?
    • Oui
  • Qui traiter?
    • Patient en choc septique (échec remplissage et drogues vaso-actives)
  • Quand traiter?
    • Probablement assez précocement

-Après « early goal directed therapy »

cortico des en pratique32
Corticoïdes en pratique
  • Comment traiter?
    • hydrocortisone
    • 200mg/j ± bolus 100mg
    • Au moins 7j et diminution progressive
    • Association avec fludrocortisone?
  • Place des tests?
conclusion
Conclusion
  • Corticoïdes continuent à être largement utilisés au cours du choc septique
  • Définir des critères d’arrêt de la corticothérapie
    • Biologique
    • Hémodynamique
slide36

Choc<72H

HSHC 50mg/6h 5j

Puis 50mg/12h J6 à J8

Puis 50mg/j J9 à J11

499 patients inclus contre

1000 prévus (pb de recrutement)

Objectif I: Mortalité J28

patients non répondeurs

slide37

Comment expliquer les différences?

    • Pas de fludrocortisone
    • Délais inclusion (8h pour Annane)/administration HSHC plus long
    • Patients med/chir
    • Patient moins grave mortalité attendue 30% (50% pour calcul effectif)