SIDA et population en Afrique aujourd’hui.

1. SIDA et population en Afrique aujourd’hui. Mesures de l’impact des programmes d’actions et de la prévalence du VIH dans les pays en développement . Maîtrise de Sciences Biologiques et Médicales Faculté de Médecine du Kremlin-Bicêtre 23 février 2006

2. Première Partie Mesures de l’impact des programmes d’actions SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

3. Exercice Pratique • Par groupes de 3 ou 4, 10 minutes pour réfléchir à quels indicateurs utiliser pour mesurer l’impact de : • Un programme national de prise en charge des personnes VIH+ par ARV. • Un programme national de Sensibilisation et de Prévention. • L’action d’une ONG de Dakar de promotion du préservatif. • Un programme de prévention de la Transmission Mère-Enfant à Bobo-Dioulasso. • Un programme de prise en charge sociale des patients de l’hôpital de Yaoundé. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

4. Choix des Indicateurs • L’indicateur à retenir dépend de ce que l’on veut mesurer : • La prévention primaire (éviter les nouvelles contaminations) est mesurée par l’incidence. • La prévention secondaire (éviter que la maladie n’évolue) est mesurée par la mortalité liée au sida. • La prévention tertiaire (améliorer la qualité de vie) est mesurée par des indicateurs spécifiques à chaque situation. • Or, le plus souvent, on ne dispose, au niveau national, que de la prévalence. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

5. Les problèmes d’ « attributivité » • En raison de la multitude des programmes, non coordonnés pour la plupart, comment attribuer une variation de prévalence à un programme d’action. • Le problème d’échelle (local, régional, national) : • Il importe que les échelles d’évaluation soient comparables avec les échelles d’action. • Les changements observés doivent être imputables au programme : • Une baisse de prévalence peut signifier une baisse d’incidence OU une hausse de la mortalité. • Variation de la prévalence : changement de l’épidémie ou de la mesure. • Inertie de la prévalence : • Il faut plusieurs années pour qu’un changement soit visible. • C’est l’évolution des indicateurs qui importe, plus que leur niveau. • La success story de l’Ouganda à relativiser : • Si le programme de lutte contre le sida a effectivement eu un effet, il ne peut à lui seul expliquer tous les changements observés. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

6. « Répliquabilité » & Pérennité • Une bonne action doit pouvoir être répliquée : • Certains programmes concentrent de nombreux moyens sur une petite zone géographique. • Le rapport coût/efficacité est une dimension importante de l’évaluation. • S’inscrire dans le temps • L’action doit pouvoir se prolonger. • Nécessité d’impliquer et de former les acteurs locaux. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

7. Choix d’indicateurs de suivi • Il existe une très large gamme d’indicateurs différents : • Problèmes d’harmonisation. • Comparaisons difficiles entre pays et dans le temps. • En 2002, ONUSIDA a élaboré un guide suivi et d’évaluation, les données étant centralisées par Macro Int. • Pour les pays à épidémie généralisée, ces indicateurs couvrent les domaines suivant : • Politique • Disponibilité et qualité des préservatifs • Stigmatisation et discrimination • Connaissances sur le VIH • Conseil et Tests volontaires • Transmission Mère-Enfant • Comportements sexuels (des adultes et des jeunes) • Sécurité transfusionnelle • Soins et prévention des IST • Santé et Impact social SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

8. Cependant, faiblesse de ces indicateurs • Une majorité de pays ne dispose pas de l’ensemble de ces indicateurs et n’ont que rarement des mesures répétées. • Seule la prévalence de certains groupes cibles est préconisée (toujours aucune données d’incidence). • Les indicateurs sont essentiellement socio-comportementaux (or ce ne sont pas ces facteurs qui sont les déterminants de l’épidémie à l’échelle macro). SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

9. Objectifs du millénaire SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

10. Les indicateurs des objectifs du millénaire • Ces indicateurs sont restrictifs : • Ils n’apportent qu’une image partielle de l’épidémie. • Il y a risque de se restreindre à ceux-ci pour mesurer les programmes. • Il y a confusion : • Taux d’utilisation de la contraception et taux d’utilisation du préservatif ne sont pas la même chose. • Focalisation sur la prévention primaire : • Quid des soins et des ARV, de la PTME, d’un vaccin, des microbicides, du dépistage volontaire ? SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

11. Impact des ARV • Baisse de la charge virale et donc de la probabilité de transmission par acte  baisse de l’incidence. • Baisse de la mortalité  Augmentation de la prévalence  Augmentation des nouvelles contaminations. • A priori, augmentation de la prévalence dans un premier temps car la baisse de la mortalité précédera la baisse des nouvelles infections. • À partir de quel seuil de personnes soignées est-on efficace sur la dynamique de l’épidémie ? (50% ? 75% ?) SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

12. Des effets plus complexes • Pour mettre en place une distribution massive des ARV : • Développement des infrastructures de santé  bénéfice pour de nombreux autres pathologies. • Développement du dépistage anonyme et gratuit, lieu privilégié pour le counseling et favoriser des comportements préventifs. • ARV gratuits ? • En retour, si soin disponible, intérêt pour les populations de se faire dépister. • En revanche, si on considère que l’on peut se faire soigner, risque de comportements non préventifs. • Soins  Sida plus visible  baisse des discriminations. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

13. L’enjeu des ARV :au croisement des « 3 préventions » • Effet sur la mortalité et la durée de vie des malades (prévention secondaire). • Le développement conjoint car nécessaire du dépistage permettra de favoriser des changements de comportements à long terme (prévention primaire). • En rendant le sida plus visible et en réduisant la stigmatisation et les représentations collectives erronées, effet sur la prévention tertiaire. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

14. Prévention de la TransmissionMère-Enfant (PTME) • La généralisation des programmes de PTME a plusieurs effets : • Baisse de la contamination materno-infantile. • Intégration du dépistage dans les structures de soins prénataux. • Possibilité de prendre en charge les mères, et même leur compagnon. • Counseling et prévention primaire. • Permet une discussion dans les couples sur les IST et le sida. • Baisse de la mortalité infantile car prise en charge des enfants pour d’autres pathologies. • La PTME doit s’accompagner ensuite d’une prise en charge médicale des parents pour éviter de « produire des orphelins » SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

15. Vaccin et Microbicides • Enjeu majeur en terme de recherche aujourd’hui. • Deux types de vaccin : • thérapeutique (devrait a priori être accessible en premier) • prophylactique • Les microbicides : • Permettre à la femme de maîtriser sa prévention. • En occident, nouvel outil contre le relapse. • Plusieurs questions : • Qui paiera ? • Efficace à partir de quel seuil ? • Éthique des protocoles de recherche SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

16. En conclusion • Il est difficile de mesurer l’impact d’un programme d’actions. • Il faut rester prudent vis à vis des indicateurs. • Distinguer connaissance scientifique et enjeu politique. • Pour être efficace, il faut une approche multi-sectorielle : • ARV, PTME, Dépistage volontaire, anonyme et gratuit. • Sida dans un programme global de santé publique. • Prise en charge globale des personnes infectées. • Coordination des programmes d’action. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

17. Seconde Partie Mesures de la prévalence du VIH SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

18. Adultes et enfants vivant avec le VIHEstimations ONUSIDA à fin 2004 Europe occidentale et centrale 610 000 [480 000 – 760 000] Europe orientale & Asie centrale 1,4 million [920 000 – 2,1 millions] Amérique du Nord 1,0 million [540 000 – 1,6 million] Asie de l’Est 1,1 million [560 000 – 1,8 million] Afrique du Nord & Moyen-Orient 540 000 [230 000 – 1,5 million] Caraïbes 440 000 [270 000 – 780 000] Asie du Sud & du Sud-Est 7,1 millions [4,4 – 10,6 millions] Afrique subsaharienne 25,4 millions [23,4 – 28,4 millions] Amérique latine 1,7 million [1,3– 2,2 millions] Océanie 35 000 [25 000 – 48 000] Total 39,4 millions [35,9 – 44,3] SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

19. Estimations par pays fin 2001 et fin 2003Rapport mondial ONUSIDA juillet 2004 SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

20. Principale source de donnéespour ces estimations. • Dans les pays à épidémie généralisée : (prévalence >1% en population générale) • Surveillance sentinelle des femmes enceintes en cliniques prénatales (CPN). • Hypothèse sous-jacente : • Les femmes enceintes en CPN sont représentatives de la population générale. • Étendue du système sentinelle : • Implémenté depuis 1986-1989 dans 39 des 43 pays qui composent l’Afrique Sub-Saharienne. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

21. La surveillance sentinelle en CPN a été généralisée en Afrique. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

22. Surveillance de plusieurs sous-populations • Dans une majorité de pays, le suivi sentinelle concernent plusieurs sous-groupes : • femmes enceintes, • travailleuses du sexe, • militaires, • patients atteints d’IST et/ou de la tuberculose, • camionneurs, • donneurs de sang, • patients hospitalisés, • hommes ayant des rapports avec d’autres hommes… • Cette liste varie d’un pays à un autre. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

23. À partir des données en CPN,ONUSIDA réalise ses estimations. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

24. Comparaison CPN / Estimations Données CPN Estimations fin 2003 Latest available HIV prevalence rate, By Sentinel Sites, Pregnant women, 2003. Source : US Census Bureau Estimated HIV prevalence rate, by Country, adults, 2003. Source : UNAIDS/WHO SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

25. Les femmes enceintes en CPN forment un sous-groupe de la population totale Population générale adulte Femmes 15-49 ans Sexuellement actives Stériles Enceintes Utilisent une contraception suivies en CPN SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

26. Un profil différent • Glynn 2001, dans une étude sur le Cameroun, le Kenya et la Zambie a montré que les femmes qui consultaient étaient : • plus jeunes, • plus éduquées, • plus souvent mariées. • Dans la même étude, les niveaux de prévalence varient selon : • l’âge, • le statut matrimonial, • l’occupation de la femme, • le fait d’avoir déjà eu un enfant. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

27. D’autres effets possibles • D’autres études ont mis en évidence des effets possibles de : • Âge • Niveau d’éducation • Statut matrimonial • Migrations • Religion • Milieu de résidence SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

28. Prévalence selon l’âge Sous-estimation SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

29. Un différentiel de fécondité • Les femmes séropositives : • sont moins fertiles. • ont plus de fausses couches et d’avortements spontanés. • ont une stérilité préexistantes (autres IST). • ont moins de rapports sexuels • utiliseraient plus souvent un moyen de contraception • Elles ont plus souvent un partenaire séropositif : • risque de veuvage plus élevé. • baisse de la production de spermatozoïdes. • moins de rapports sexuels en raison de l’état de santé du conjoint . • Une suspicion de séropositivité pourrait entraîner : • une rupture du couple. • un remariage plus difficile. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

30. Prévalence selon l’âge Sous-estimation Sur-estimation Sous-estimation SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

31. Aux jeunes âges • Une sur fécondité des plus jeunes • due à un effet de sélection : • Les moins de 20 ans enceintes ont commencé leur vie sexuelle plus tôt et ont donc été plus soumises au risque d’infection par le VIH. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

32. Une certaine représentativité SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

33. Une certaine représentativité • Au niveau local seulement • Ne le sont plus à un niveau plus fin. • Exemple : • ANC montre une plus forte prévalence chez femmes instruites. • Résultat inverse dans enquêtes en population générale. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

34. Au niveau national • Apparition d’autres biais : • Choix des sites sentinelles et leur représentativité. • Variation de la population captée par un site sentinelle. • Exemple : La construction de routes peut permettre aux femmes rurales de consulter  baisse de la prévalence observée. • Variation du nombre de sites sentinelles SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

35. Variation du nombre de sites Nombre de sites sentinelles ANC par année, selon le milieu de résidence, pour deux pays. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

36. Une sensibilité du système sentinelle ? Sources :Epidemiological Fact Sheets SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

37. Une sensibilité du système sentinelle ? 41,6% 33,2% 18,5% 28,6% 22,3% 0,0% Sources :Epidemiological Fact Sheets SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

38. Continuité du suivi sentinelle SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

39. Localisation des sites sentinelles et représentativité SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

40. L’arrivée d’enquêtes nationales en population générale questionne. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

41. Dans le même temps,ONUSIDA revoit ses estimations. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

42. Représentativité des enquêtes en population générale • Des taux de non-réponse élevés (10 à 20%). • Les personnes refusant le test pourraient être plus souvent séropositives que les autres. • Absence des populations Hors Ménage : • Militaires, réfugiés, internat… • Mise en place d’enquêtes nationales avec test VIH : • la qualité des données doit encore être analysée. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

43. Prévalence des hommes • En général, prévalence des hommes plus faibles. • Les ratios par âges varient d’un pays à l’autre. • Estimation à partir de l’âge du partenaire des femmes en ANC : • Résultats peu concluants. • Sous représentations des jeunes hommes alors que leur poids dans la pyramide des âges est important. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

44. Liens incidence / prévalence • Estimations à partir de modèles mathématiques. • Utilisation de la prévalence des 15-24 ans comme indicateurs de l’incidence (préconisé par ONUSIDA). SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

45. Une mesure imprécise de la prévalence à 15-24 ans. Source : UNAIDS/WHO 2003 SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

46. Quel est l’intérêt de disposer de mesures précises de la prévalence ? • pour comprendre les déterminants de l’épidémie : • Différence entre déterminants macro et micro • Différence entre les facteurs de début, d’extension-diffusion et d’entretien des épidémies • pour modéliser et mesurer les impacts du VIH : • Au niveau démographie • Au niveau économique et macro-économique • Sur l’emploi • Sur l’éducation • Sur la santé • pour cibler les actions et anticiper leurs effets : • Monitoring de l’épidémie • Impact de la prévention • Impact des traitements ARV SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

47. Déterminants micro et macro • Au niveau des individus : • Transmission essentiellement sexuelle • Facteurs socio-comportementaux • En population générale : • Peu dépendant des variables socio-comportementales • Les facteurs biologiques sont a priori plus déterminants • Étude multi-sites (Bénin, Cameroun, Kenya, Zambie) : • Seules la prévalence de l’herpès génital et celle de la circoncision ont un effet significatif. • On ne connaît toujours pas les mécanismes qui induisent une hausse ou une baisse de la prévalence. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006

48. Des dynamiques différentesà différents stades • Les forces de diffusion ne sont pas la somme des comportements individuels. • Rôle des prostituées au démarrage des épidémies mais faible aujourd’hui. • Nécessité de repenser les modèles épidémiologiques pour tenir compte de facteurs différents à différents stades. SIDA et population en Afrique aujourd’hui - MSBM - Kremlin Bicêtre - 23 février 2006