Bertran Auvert Université de Versailles, INSERM U687, APHP Pascale Lissouba INSERM U687

1. Les méthodes de prévention : efficience et efficacité Bertran Auvert Université de Versailles,INSERM U687, APHP Pascale Lissouba INSERM U687

2. Estimation du nombre d’adultes et d’enfants nouvellement infectés par le VIH en 2008 Europe de l’Est& Asie Centrale 110 000 [100 000 – 130 000] Europe Centrale & de l’Est 30 000 [23 000 – 35 000] Amérique du Nord 55 000 [36 000 – 61 000] Asie de l’Est 75 000 [58 000 –88 000] Moyen Orient &Afrique du Nord 35 000 [24 000 – 46 000] Caraïbes 20 000 [16 000 – 24 000] Asie du Sud & Sud-est 280 000 [240 000 – 320 000] Amérique Latine 170 000 [150 000 – 200 000] Afrique Subsaharienne 1.9 million [1.6 – 2.2 million] Océanie 3900 [ 2900 – 5100] ~7400 nouvelles infections/ jour 2008 97%: Pays à faibles et moyens revenus 70%: Afrique Sub-Saharienne Total: 2.7 (2.4 – 3.0) million

3. Vision globale de l’infection à VIH 33.4 million de personnes [31.1-35.8 million] vivant avec le VIH dans le monde en 2008 5%- 28% Hétérogénéité! Transmission : Hétérosexuelle Mère à l’enfant 1%

4. Cotonou Yaoundé Kisumu Ndola (Benin) (Cameroun ) (Kenya) (Zambie) Circoncision (%) 99 99 29 9 1997-2001: Etude Multisite Haute prévalence VIH: Zambie (Ndola) Kenya (Kisumu) Prévalence plus basse: Cameroun (Yaoundé) Bénin (Cotonou) Comparaison: Enquête transversale à chaque site Questionnaire Échantillons biologiques 5 – 2 10 –3 5 – 2 5 –2 Partenaires sexuels (H – F) VIH (%) (H –F) 3.9 – 4.0 4.4 – 8.4 21.1 – 31.6 25.4 – 35.1 Résultats: Facteurs clé A l’échelle communautaire: Circoncision masculine, HSV-2 A l’échelle individuelle: comportement sexuel, Circoncision masculine, HSV-2 Auvert et al. AIDS, 2001

5. Explication de l’hétérogénéité? Epidémie est basse : Inde : -Virginité des femmes au mariage est une valeur culturelle Pays musulmans : - Virginité des femmes au mariage est une valeur culturelle - Circoncision Epidémie est moyenne : Afrique de l’Ouest - Comportement sexuel - Circoncis Epidémie est forte : Afrique Australe - Comportement sexuel - Non circoncis Facteurs comportementaux (ou d’exposition) Facteurs biomédicaux (ou de transmission)

6. Prévention (généralités) Efficience Effet dans conditions ‘idéales’ : Etudes scientifiques de phase-3 Efficacité Effet dans conditions réelles : disponibilité, coût, utilisation… Efficacité individuelle ou Efficacité collective ? Pertinence Acceptable (culture) ? Coût (matériel, humain) ? Effet global attendu sur l’épidémie ? Conditions de mise en place : Individuel : Information / Compétence / Expérience (skills) Communautaire: Environnement favorable, disponibilité National : Engagement politique fort, budget

7. Périodes de l’épidémie Première période (1980 – 1996) Premiers cas de SIDA (1980-81) / Découverte du virus (1983) Maladie aigueet mortelle Prévention de l’acquisition (majorité de personnes) Protection des personnes indemnes Droit de l’homme (lutte contre la stigmatisation) Deuxième période (1996 – présent) Trithérapies (1996) Maladie chronique Prévention de la maladie SIDA (minorité de personnes) Prévention de la transmission (minorité de personnes) Dépistage ( traitement et prévention de la transmission) Responsabilité des personnes infectées Gestion sociale et médicale des personnes infectées

8. Arsenal possible De l’acquisition(par VIH-) Comportement sexuel (A+B) Préservatifs (C) Dépistage Microbicides (ARV…) vaginaux ♀ Barrières cervicales (actives ou passives) ♀ Circoncision ♂ Prophylaxie pré-exposition / post-exposition (ARV) Traitement des IST (HSV-2…) Vaccin préventif De la transmission (par VIH+) Dépistage Transmission de la mère à l’enfant (ARV) Traitement des IST Préservatifs Traitement des personnes infectées (ARV) De l’apparition du SIDA(par VIH+) ARV ( dépistage, suivi médical) Vaccin thérapeutique

9. Essais randomisés (VIH) Fonctionnent : ARV (prévention du SIDA et de la TME) Circoncision Indispensables : VCT Traitement des ISTs Comportements (Information) Préservatifs TAC en Afrique du Sud!

10. Les préservatifs sont-ils efficaces contre l’infection à VIH en Afrique? 40 Botswana 35 30 Zimbabwe 25 Zambie Afrique du sud Prévalence VIH (%) 20 Tanzanie 15 Kenya 10 Cameroun Ghana Uganda 5 Benin Sénégal 0 0 2 4 6 8 10 12 Nombre annuel de préservatifs par homme âgés de 15-49 • Préservatifs utilisés correctement et systématiquementréduisent le risque de la transmission du VIH de 90-95% (comparé à la non utilisation)(Pinkerton et al., Social Science and Medicine 1997) • Utilisation non systématique → peu ou pas du tout de réduction du risque • ” Il n’y a à ce jour aucun exemples avérés d’épidémies généralisées qui auraient été freinées par des programmes de prévention basés uniquement sur la promotion du préservatif.” (Ahmed et al., AIDS 2001) (also Hearst & Chen ‘03)

11. Botswana “Consensus Statement” publié dans The Lancet en 2004 et signé par plus de 150 experts en Santé publique: - Pour les jeunes, la priorité doit être d’encourager l’abstinence ou de retarder le début de l’activité sexuelle - Pour les adultes, la priorité doit être de promouvoir la fidélité mutuelle entre partenaires non infectés - Pour les personnes à haut risque d’exposition au VIH, la priorité doit être de promouvoir l’utilisation systématique du préservatif.

12. ARV (TME): 2007 : 20% Pourcentage de femmes enceintes dans les pays à faibles et moyens revenus ayant reçus un test VIH2004-2007 Pourcentage de femmes enceintes infectées par le VIH recevant des antiretroviraux pour la prévention de la transmission mère-enfant dans les pays à faibles et moyens revenus 2004-2007 2007 : 35% Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008

13. 10% Charge d’ARN plasmatique du VIH-1 par dosage de CD4+ parmi les HIV+ (ligne de régression linéaire) 7 6 5 4 (Copies/ml - log10) Plasma HIV-1 viral load 3 2 1 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 CD4 count (cells/mm3) La charge virale est réduite par un facteur de 1.43 (1.32 – 1.56) pour une diminution de 100 cellules/mm3

14. Généralisation des ARV à toutes les personnes infectées ? • Probablement l’avenir • Effet potentiel sur l’épidémie++ (qui reste à démontrer) • Modélisation prédit prévalence VIH<1.0% en 50 ans! (Granich et al, The Lancet, 2008) • Facilitée par des progrès thérapeutiques continus • Mais aussi effets indésirables (neurologiques...), résistances • Nécessité d’essais (efficience!) Sud ? Nord ? • Mais nécessite: - Dépistage généralisé - Traitement généralisé - Bonne observance

15. HIV Time 1990 HIV 1993 Time Exemples de Succès Ouganda: Campagne "zero grazing" contre le casual sex  Thaïlande: Utilisation des préservatifs par les professionnels du sexe Cuba: Dépistage du VIH et recherche des partenaires En 2005, la prévalence du VIH était 10 fois moins importanteque dans d’autres pays des Caraïbes. Leçons : Intervention ciblée Engagement politique

16. Circoncision (MC) • Étude écologique (Afrique) (Bongaarts et al., AIDS 1989) : • Taux de MC>80%: VIH<6% Bénin Sénégal Cameroun Kenya DRC … • Taux de MC<40%: VIH>15% Zimbabwe Swaziland Botswana Afrique du Sud Lesotho Namibie … Adultes (15 - 49 ans ) séropositifs 20,01% - 28,0% 10,01% - 20,0% 5,01% - 10,0% < 5,0%

17. Trois études contrôlées randomiséesPlausibilité biologique • VIH-1 cible les cellules du prépuce (surface mucosale interne) Pénis non circoncis Pénis circoncis Homme HIV – Femme HIV + MC (-60%)

18. 25 9.5% 20.1% 18.8% 20.2% PRR=0.48 p=0.002 20 PRR=0.93 p=0.73 15 10 5 0 ‘Circoncis’ sans prépuce ‘Circoncis’ avec prépuce Non circoncis VIH (%) et circumcision OR=0.42 p=0.002 & AOR=0.43 p=0.007 (age, groupe ethnique, statut marital, LNP)

19. Circoncision: Acceptabilité et Acceptation en Afrique Sub-Saharienne • 2006: Revue de 13 études d’acceptabilité dans 9 pays sub-sahariens à faible prévalence de MC Hommes non circoncis (pour eux même): 65% (29-87%) Femmes (pour leur partenaires): 69% (47-79%) Hommes pour leurs fils: 71% (50-90%) Femmes pour leurs fils:81% (70-90%) Westercamp et al., AIDS Behavior 2006 • En Afrique du Sud (Orange Farm), parmi les ‘non circoncis’ : Acceptation59.1%(55.8 – 62.4%)511/864

20. Impact potentiel de la circoncision sur l’infection à VIH en Afrique Sub-saharienne • Durant les 10 prochaines années, en Afrique Sub-Saharienne, • MC pourrait prévenir: • 2.0 (1.13.8) million de nouvelles infections à VIH (♂ et ♀) • 0.3(0.20.5) million de décès prématurés (♂ et ♀) • Pour les 10 années suivantes : 3.7(1.97.5) million de nouvelles infections à VIH (♂ et ♀) 2.7(1.55.3) million de décès prématurés (♂ et ♀) • 5 à 15 circoncisions effectuées pour prévenir 1 infection à VIH (UNAIDS/WHO/SACEMA 2009). Autres études avec des conclusions similaires Williams et al. PLoS Med 2006 3(7): e262.

21. Est-ce une intervention recommandée? • 2007: WHO-UNAIDS Consultation internationale • Recommandation du 28 March 2007: La circoncision masculine doit maintenant être reconnue comme une mesure efficace de prévention du VIH ... dans les pays de forte prévalence du VIH et de faible prévalence de la circoncision.

22. Exemple d’une étude d’efficacité Étude de phase- 4: ANRS-12126 (2007-2012) propose une circoncision médicalisée gratuite pour tous les hommes > 15 ans résidant à Orange Farm (Afrique du Sud). Acceptation? Effet sur le VIH (hommes et femmes)? Comportement à risque? Utilisation du préservatifs? MC est-elle efficace dans des conditions du monde réel? Autre études d’efficacité en cours en Afrique du sud, Kenya, Ouganda…

23. Conclusion • Problème de santé publique:le VIH dans les pays à faibles revenus • Méthodes: Approche pluridisciplinaire • Épidémiologie Économie de la santé • Sciences sociales Biologie • Biomathématique Virologie •  Meilleure compréhension • Interventions • Généralisation