Diagnostic biologique des MAI En pratique… le Lupus érythémateux systémique

1. Diagnostic biologique des MAI En pratique… le Lupus érythémateux systémique sylvain.dubucquoi@chru-lille.fr http://biologiepathologie.chru-lille.fr/

2. Quel est le contexte ? Maladie auto-immune : rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) conduisant à un dysfonctionnement des l’organe(s) cible(s) associé ou non à un processus inflammatoire systémique. Évolution chronique, par poussées. Exceptionnellement en relation avec un agent pathogène ou toxiqueidentifié Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison (même si progrès +++ avec les biothérapies).

3. Non Spécifiques d’organe • Polyarthrite rhumatoïde • Lupus érythémateux systémique • Maladie de Gougerot Sjögren • Sclérodermie • Dermato-polymyosite • Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) • Vascularites... 2 grands types de MAI • Spécifiques d’organe • Diabète • Thyroïdite • Myasthénie • Cytopénies • Anémie de Biermer • ... Maladies auto-immunes

4. Quelle fréquence ? Troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante). Éminemment variable en fonction de la pathologie à laquelle on s’intéresse Quelques exemples Dysthyroïdies auto-immunes 1% chez la femme qui est touchée 5 à 10 fois plus souvent que l'homme. Diabète : 4 0/00 Polyarthrite rhumatoïde : 1% Syndrome de Gougerot-Sjögren : 10 à 5 0/00 (chez la femme) Lupus érythémateux systémique : 5 à 1 0/00 (chez la femme)

5. Diagnostique des maladies auto-immunes : quelle démarche ?

6. Clinique Imagerie Histologie Biologie Approche clinique Diagnostic des maladies auto-immunes

7. Rechercher des marqueurs biologiques de maladies auto-immunes : dans quel but ? Maladies auto-immunes spécifiques d’organe : On n’a pas (toujours) besoin du marqueur pour faire le diagnostic  Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...)  Identifier les sujets à risque(exemple : Diabète dans la fratrie) Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe:  Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …) Identifier la maladie auto-immune = démarche diagnostique (spécificité des Ac = les antigènes qu’ils ciblent) Valeur pronostique(Ac anti-ADN natif et lupus) Diagnostic + délicat

8. Marqueurs Biologiques : utiles à quelle(s) phase(s) de la prise en charge ?

9. Prise en charge des maladies auto-immunes VH VL CL Diagnostic Pronostic Auto-anticorps Évolution Traitement CH Biologie Biologie ? Biologie ? Biologie ?

10. Non Spécifiques d’organe • Symptomatologie fonctionnelle • ± évidente (signes cliniques partagés) • Diagnostic ± difficile • Nombre de marqueurs ± importants • Pertinence ± évidente Savoir prescrire à bon escient : Maladies auto-immunes • Spécifiques d’organe • Symptomatologie fonctionnelle • évidente : • Diagnostic (±) aisé • Nombre de marqueurs ± limité

11. Non Spécifiques d’organe • NFS, VS, Électrophorèse des protéines • (Hypergammaglobulinémie) • Retentissement fonctionnel d’un organe • cible (le rein, les poumons…) • une prescription limitée, • une démarche hiérarchisée Savoir prescrire à bon escient : Maladies auto-immunes • Spécifiques d’organe • restreindre la prescription • à l’essentiel (quel organe cible) • - (évaluation évolution, pronostic…)

12. Quels examens biologiques ? On ne sait pas (toujours) quelle cible antigénique on cherche (exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe) Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » ! = on peut aboutir au diagnostic sans les auto-anticorps • Hématologie : NFS, VS • TP/ TCA • En fonction des signes d'appel(fonction rénale, …) • Immunologiques : • Marqueurs spécifiques • Hiérarchiser la prescription ! • Exploration du complément • CH50, C3 C4

13. € Économie Maladies auto immunes non spécifiques d’organe • Examen cutanéo-muqueux • Rash • Érythrodermie • Purpura • Nodules • Ulcérations muqueuses Bilan étiologique biologique ? ? Examen articulaire Rythme inflammatoire ? Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale Il est guidé par la clinique • Atteintes viscérales • Rénale • hématologique • hépatique • … ? FR CCP ANCA Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN) + Complément Ac anti-tissus Ac anti- phospholipides

14. Connectivites Bilan de retentissement Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie) Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire Appareil (neuro)musculaire

15. Connectivites Bilan pronostique Fonction de l’organe cible (rénale, pulmonaire, articulaire …) Il peutexister des marqueurs spécifiques dont la présence traduit l’agressivité de la maladie (ce n’est pas systématique !!) Marqueur de poussée (/rémission) Marqueurs d’efficacité thérapeutique idéalement (en pratique : non)

16. Diagnostic biologique des connectivites (telles que le lupus)

17. Diagnostic biologique des Connectivites Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaires Prescription «spécifique » : Ac anti-SS-A (par exemple) Existe-t-il des Ac ? « Débrouillage » Des Ac « pathogènes » ? « Pré-orientation » Le(s)quel(s) ? ± à l’unité « Identification »

18. Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire (AAN) en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Identification 1, 2 … spécificités 3 Pré-orientation 2 ~ 8 spécificités 1 > 30 spécificités Débrouillage

19. Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Cellules HEp2 Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80   > 1/1000 ème)

20. Mise en évidence des AANen pratique courante : une stratégie hiérarchisée Test d’identification Test de dépistage ELISA/ EIA (ou) Immuno-dots • Recherche d’Ac • anti- Ag nucléaires • solubles : • SS-A • SS-B • Sm • RNP • Scl-70 • Jo1 (ou) + Débrouillage Ouchterlony IFI sur HEp2 + Test de Farr et Recherche d’Ac ADN double brin + (ou) IFI sur Crithidialuciliae Systématiquement !

21. Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge) Prévalence : 15-50/105habts Âge : entre 20 et 40 ans Clinique : (évolution par poussées) • Syndrome inflammatoire (AEG) • Alopécie, Rash discoïde (malaire) • Photosensibilité • Ulcérations bucco-pharyngées • Arthrites non érosives • Sérites • Néphropathies • Atteintes neurologiques (Convulsions, ...) Biologie : Syndrome inflammatoire Anémie hémolytique (Coombs) • Leucocytes < 4000 • Lymphocytes < 1500 (ou) Thrombopénie < 100 000 • Protéinurie > 0,5g/l • Ac anti-ADN natif • Ac anti-Sm • Ac anti-PCNA (Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée) • Critères de L'ACR révisés en 1998

22. Ac anti- Spécificité Fréquence Nucléaires 95% DNA natif 70-95% Sm Caucasiens 5-10% Noirs (US) 20-30% PCNA 3% (U1 Sn)RNP 20-40% Exploration du complément SSA 20-70% (Grossesse ) SSB 10-50% CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++) C3c ┴ (ou ) Ku 2-10% C4  ou   ? (Neuro) lupus Ribosomes 5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Phospholipides 30-50% Histones > 70% (Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796

23. Ac anti-ADN natif,  CH50 : APL Formes systémiques (graves) Ac anti-SS-A : Formes localisées, cutanéo-articulaires Complications de la grossesse Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA) Traitement Ac anti-ADN natif (titres) Problématique du LES Place des marqueurs immunologiques aux différentes étapes de la prise en charge du malade Diagnostic ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL… Formes cliniques Évolution Pronostic Attention ! Thromboses : bilan de SAPL

24. Ac anti-ADN double brin (ADN natif) Ac anti-Sm Ac anti- RNP Ac anti-SS-A Ac anti-SS-B Ac anti-Scl70 Ac anti-Centromère Ac anti-ARN polymérases Ac anti-nucléoles (PmScl) Ac anti-Jo1 Ac anti-PL7 Ac anti-PL12 Ac anti-Mi2 Ac anti- KU Lupus SHARP Syndromes de Sjögren Quels sont les Ac susceptibles d’être identifiés par les laboratoires de références Sclérodermie(s) Scléromyosite Polymyosite (syndrome des anti-synthases) Dermatomyosite Connectivites indifférenciées Voir : http://www.images.cri-net.com/

25. http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ rubrique « cours en ligne » Images : Clinique et histologie http://www.images.cri-net.com/ IFI : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm