dossier medical et paramedical aspects de la loi du 04 mars 2002 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 PowerPoint Presentation
Download Presentation
DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 68

DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002 - PowerPoint PPT Presentation


  • 131 Views
  • Uploaded on

DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002. Pr Eric BACCINO SERVICE DE MEDECINE LEGALE CHU DE MONTPELLIER. Loi du 04.03.02. LOI DU 4-3-2 : RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE SANTE. J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes, 5 TITRES

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002' - gay


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
dossier medical et paramedical aspects de la loi du 04 mars 2002

DOSSIER MEDICAL et PARAMEDICAL ASPECTS DE LA LOI DU 04 MARS 2002

Pr Eric BACCINO

SERVICE DE MEDECINE LEGALE

CHU DE MONTPELLIER

loi du 4 3 2 relative aux droits des malades et a la qualite du syteme de sante
LOI DU 4-3-2 : RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ET A LA QUALITE DU SYTEME DE SANTE
  • J.O du 05 /03 ; 40 Pages, Doubles Colonnes,
  • 5 TITRES
    • I/ SOLIDARITE ENVERS PERSONNES HANDICAPEES ( anti Perruche)
    • II/ DEMOCRATIE SANITAIRE
    • III/ QUALITE DU SYSTEME DE SANTE
    • IV/ REPARATION DES CONSEQUENCES DES RISQUES SANITAIRES
    • V/ ASSURANCE DE REPONSABILITE CIVILE MEDICALE
loi du 4 3 2 decrets d application
LOI DU 4-3-2 : DECRETS D’APPLICATION
  • 7 DECRETS
    • 4 le 29 /04 /2002 : dont celui « RELATIF A L’ACCES AUX INFORMATIONS PERSONNELLES DETENUES PAR LES PROFESSIONNELS ET ETABLISSEMENTS DE SANTE »
    • Et aussi relatifs à « COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX »; « OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX » et «  INSTITUT DE PREVENTION ET D’EDUCATION POUR LA SANTE »
    • 03/05/2002 : « COMMISSIONS REGIONALES DE CONCILIATION ET D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX, AFFECTIONS IATROGENES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES »
    • 17/12/2002 : « CRITERES DE QUALITE ET EVALUATION DES RESEAUX DE SANTE »
    • 19/03/2003 : «  OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION , COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MEDICAUX, LISTE NATIONALE DES EXPERTS, CRCI »
autres textes en rapport
AUTRES TEXTES EN RAPPORT
  • UNE LOI ( 30/12/2002), «  RESPONSABILITE MEDICALE CIVILE »
  • UNE LETTRE DHOS ( 18/09/2002) « CONSEIL REGIONAUX DE SANTE »
  • UNE CIRCULAIRE ( 08/10/2002) « CRCI »
  • ON A DEPASSE LE SIMPLE STADE DES DIFFICULTES D’APPLICATION ………..
la loi du 4 3 2 etat actuel
LA LOI DU 4-3-2 :ETAT ACTUEL
  • Seuls DROIT à INFORMATION et ACCES au DOSSIER MEDICAL s’appliquent
  • Les CRCI Commissions Régionales de Conciliation et Indemnisation des Accidents Médicaux, AffectionsIatrogènes et Infections Nosocomiales :
    • Fonctionnent
    • Malgré l’absence de LISTE NATIONALE DES EXPERTS EN ACCIDENTS MEDICAUX
nouvelles dispositions relatives au dossier
Nouvelles dispositions relatives au dossier
  • loi n°2002-303 du 4 mars 2002
    • art L 1111-7 et L 1112-1 CSP
  • décret n°2002-637 du 29 avril 2002 : accès aux informations
    • art R 1111-1 à R 1111-8 CSP
recommandations
Recommandations
  • Rapport sur Amélioration de la qualité et du contenu du dossier patient
  • ANAES, juin 2003 +++
nouvelles dispositions
Nouvelles dispositions
  • Arrêté du 5 mars 2004 +++ : portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès  
    • JORF n° 65 du 17 mars 2004
  • destinées à l’ensemble des professionnels de santé quel que soit leur mode d’exercice
introduction
Introduction
  • un des premiers théoriciens du dossier, Laurence Weed, a écrit
    • la plupart des médecins peuvent retenir trois problèmes d'un patient
    • les très bons médecins en retiennent cinq
    • mais le patient moyen en a onze
termes diff rents
Termes différents
  • Dossier infirmier ?
  • Dossier médical ?
  • Dossier patient ?
  • Dossier de la personne hospitalisée ?
dossier m dical1
Dossier médical
  • outil de communication
    • instrument de travail et d’échanges avec les autres professionnels
  • centralisation de l’information
  • témoin essentiel des soins délivrés
    • consigne la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié
    • trace de la réflexion bénéfice risque
dossier m dical2
Dossier médical
  • traçabilité de la prise en charge du patient
  • outil de formation et d’évaluation
    • support d’informations indispensables pour améliorer les connaissances en santé et les pratiques
  • pièce capitale dans tout contentieux
slide16

Loi du 4-3-2: DES ARTICLES RELATIFS A L ’ACCES AU DOSSIER MEDICAL ? NONmais relatifs à « L’ ENSEMBLE DES INFORMATIONS FORMALISEES CONCERNANT SA SANTE et DETENUES PAR DES PROFESSIONNELS et ETABLISSEMENT DE SANTE »  ( Art. L1111-7)(TOUTE PERSONNE A ACCES A….)

decret du 29 04 2002 annule et remplace d cret du 30 03 92
DECRET DU 29/04/2002 (annule et remplace Décret du 30 /03/92)
  • TOUS LES DOCUMENTS SONT COMMUNICABLES SAUF INFORMATIONS PROVENANT OU CONCERNANT UN TIERS N’INTERVENANT PAS DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
le dossier est obligatoire art r 1112 2 csp
LE DOSSIER EST OBLIGATOIRE Art R 1112-2 CSP
  • Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
  • En consultation également ++
  • En télémédecine également ++
contenu du dossier

Contenu du dossier

- informations administratives

- informations des professionnels de santé

informations administratives
Informations administratives
      • Art R 1112-3 CSP
  • Le dossier comporte :
    • l'identification du patient
      • peut on exiger une carte d’identité à l’entrée ? (pas de photo sur la carte vitale)
    • la personne de confiance (si majeur et hors tutelle)
      • art. L. 1111-6 CSP
    • la personne à prévenir
informations administratives1
Informations administratives
  • Chaque pièce du dossier est datée et comporte
    • l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification,
    • l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations
  • Art R 1112-3 CSP
documents m dico administratifs obligatoires
Documents médico-administratifs obligatoires
  • registre chronologique continu
    • art R 712-74 CSP
    • l'identité des patients accueillis par le service ou par l'unité de proximité
    • le jour, l'heure et le mode de leur arrivée
    • l'orientation ou l'hospitalisation
    • le jour et l'heure de sortie ou de transfert hors du service ou de l'unité de proximité
contenu du dossier1

Contenu du dossier

Informations des professionnels de santé

contenu du dossier2
Contenu du dossier
  • art R 1112-2 CSP
  • contenu minimum
  • architecture en trois parties :
    • deux premières communicables au patient
      • 1ère partie : durant chaque hospitalisation
      • 2ème partie : en fin de séjour
    • troisième partie : informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers
arr t du 5 mars 2004
Arrêté du 5 mars 2004
  • concerne à la fois les nouveaux dossiers et ceux constitués avant la parution du décret du 29 avril 2002 +++
1 re partie du dossier1
1ère partie du dossier
  • 1º Les informations formalisées recueillies
    • lors des consultations externes dispensées dans l'établissement
    • lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier
contenu du dossier l entr e
Contenu du dossier à l’entrée
  • la lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission
  • les motifs d’hospitalisation
  • la recherche d’antécédents et de facteurs de risques ++
  • les conclusions de l’évaluation clinique initiale ++
  • le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée
contenu du dossier3
Contenu du dossier
  • la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences
prescriptions m dicales
Prescriptions médicales
  • art R 1112-3 CSP
  • datées avec indication de l'heure
  • signées
  • nom du médecin signataire en caractères lisibles
    • tampon ou initiales
contenu du dossier durant le s jour
Contenu du dossier durant le séjour
  • les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation :
    • état clinique
    • soins reçus
    • examens para-cliniques, notamment d’imagerie
  • le dossier d’anesthésie
  • le compte rendu opératoire ou d’accouchement
contenu du dossier durant le s jour1
Contenu du dossier durant le séjour
  • les informations sur la démarche médicale
  • le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
consentement crit obligatoire 1
Consentement écrit obligatoire (1)
  • recherches biomédicales
      • art L. 1122-1 et art L. 1122-1-2 CSP
  • études des caractéristiques génétiques
      • art L 1131-1 CSP
  • don, utilisation d’éléments et produits du corps humain
      • art L 1221-5 CSP
      • art L 1232-2 CSP
  • don d’organe sur donneur majeur vivant
      • art. L. 1231-1 CSP
consentement crit obligatoire 2
Consentement écrit obligatoire (2)
  • assistance à la procréation
    • don de sperme ou d’ovocyte
      • art L. 1244-1 CSP et s
    • fécondation d’ovocytes
      • art. L 2141-3 CSP
    • don d’embryon
      • art L 2141-4 à 6 CSP
  • interruption volontaire de grossesse
    • art L. 2212-5 CSP et art L. 2212-7 CSP
  • stérilisation par ligature de trompes ou des canaux déférents
      • art L. 2123-1 CSP
contenu du dossier durant le s jour2
Contenu du dossier durant le séjour
  • la mention des actes transfusionnels
    • copie de la fiche d’incident transfusionnel
  • les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
  • le dossier de soins infirmiers
contenu du dossier durant le s jour3
Contenu du dossier durant le séjour
  • les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
  • les correspondances échangées entre professionnels de santé
2 me partie du dossier

2ème partie du dossier

Informations formalisées en fin de séjour hospitalier

contenu du dossier la fin du s jour 2 me partie
Contenu du dossier à la fin du séjour (2ème partie)
  • le compte rendu d’hospitalisation
  • la lettre rédigée à l’occasion de la sortie
  • la prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie +++
  • les modalités de sortie (domicile, autres structures)
  • la fiche de liaison infirmière
dossier infirmier loi du 4 mars 2002
DOSSIER INFIRMIER Loi du 4 mars 2002
  • Article R 1112-2 du CSP

« Le dossier infirmier, ou à défaut les informations relatives au dossier infirmier sont une composante essentielle du dossier patient »

le contenu du dossier infirmier
Le contenu du dossier infirmier

Recommandations

ANAES

Dossier doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de transmission, les fiches de synthèse, les fiches de liaison

Toutes les informations doivent être authentifiées,

le responsable des écrits et des actes devant être

clairement identifiés.

le contenu du dossier infirmier1
Le contenu du dossier infirmier

I) Le rôle propre de l’infirmier

II) Rôle de délégation

dossier infirmier conclusion
DOSSIER INFIRMIER Conclusion

dossier infirmier :

source d’informations ++

3 me partie du dossier1
3ème partie du dossier
  • informations recueillies auprès des tiers ou concernant un tiers +++
    • notées à part, par exemple sur des feuilles mentionnant clairement « information non communicable » ou sur une couleur différente
    • données concernant des tiers
    • données confiées par l’entourage
slide47
Faire le tri au dernier moment n’est pas une bonne gestion
  • Bien structurer les nouveaux dossiers en séparant les info communicables ou non
acc s direct au dossier par le patient
Accès direct au dossier par le patient
  • DECRET DU 29/04/2002
  • concerne tous les dossiers, y compris :
    • les dossiers des établissements publics et privés
    • les dossiers des médecins libéraux
    • les dossiers de médecine du travail
acces direct par
ACCES DIRECT par
  • PATIENT
  • AYANT DROIT (qui indique le motif ) SI DECEDE (et si pas d’opposition de son vivant)
  • PERSONNE AYANT AUTORITE PARENTALE SI MINEUR ( si ce dernier ne s’y oppose pas)
  • le tuteur pour un majeur sous tutelle
medecins
MEDECINS
  • ACCES INDIRECT PAR L’INTERMEDIAIRE D’UN MEDECIN DESIGNE PAR LA PERSONNE ( maintenu)
  • SANS RESTRICTIONS NI DEROGATIONS POUR MEDECIN TRAITANT, EXPERTS , MEDECINS CONSEILS DE COMPAGNIE
  • DEROGATIONS POUR PRATICIEN CONSEIL CPAM, IGAS, ANAES
modalites pratiques
MODALITES PRATIQUES
  • la demande doit être adressée
    • au professionnel de santé
    • au directeur de l’établissement (public ou privé) ou à la personne qu’il a désignée à cet effet
  • art. R 1111-1 CSP
modalites pratiques1
MODALITES PRATIQUES
  • DELAIS : APRES 02 J AVANT 08J ( 2 mois si > 5 ans )
  • CONSULTATION SUR PLACE ( copies ou envoi à ses frais)
  • SEUL OU EN PRESENCE DE TIERCE PERSONNE ( facultatif si risque pour patient, obligatoire si HO,HDT)
pr paration du dossier dans le service
Préparation du dossier dans le service
  • travail de photocopie, demande de contre type…
  • transmission à la direction sous pli fermé
    • le personnel de direction n’a pas à connaître le contenu du dossier mais doit s’assurer des modalités de transmission
en cas de refus de communication
En cas de refus de communication
  • pas de sanction légale prévue +++
  • CADA : Commission d’Accès aux Documents Administratifs (créé par la loi du 17 juillet 1978)
  • organe consultatif indépendant (pas de force contraignante)
  • si refus : saisir la CADA dans un délai de 2 mois
  • se prononce en un mois sur le caractère communicable
  • si maintien du refus : recours au TA
personne mandat e arr t du 5 mars 2004
Personne mandatée +++ Arrêté du 5 mars 2004
  • Communication à une personne mandatée
    • par le patient
    • par ses représentants légaux (mineur ou majeur sous tutelle)
    • par ses ayants droit en cas de décès
  • si la personne dispose d’un mandat exprès et peut justifier de son identité
personne mandat e arr t du 5 mars 20041
Personne mandatée Arrêté du 5 mars 2004
  • La personne mandatée ne peut avoir de conflit d’intérêts et défendre d’autres intérêts que ceux du mandant (la personne concernée par les informations de santé)
  • Il est recommandé de rappeler au mandant le caractère personnel des informations qui seront communiquées à la personne mandatée.
informations formalis es
Informations formalisées
  • Arrêté du 4 mars 2004
  • il s’agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l’intention de les conserver +++
caa paris 16 septembre 2004
CAA Paris 16 septembre 2004
  • Demande de dossier
    • refus du centre hospitalier
  • TA de Versailles 24 septembre 1999
    • Ordonne de remettre le dossier
    • Remise d’un résumé sans les notes manuscrites du psychiatre
  • recours : rejet de la demande
  • appel : les notes manuscrites ne sont pas exclues de la communication
notes personnelles
Notes personnelles
  • Arrêté du 4 mars 2004
  • intransmissibles et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers, professionnels ou non
  • notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées
  • elles ne peuvent contribuer à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention
notes personnelles1
Notes personnelles
  • notes d’un étudiant non validées par un senior
  • réflexions d’un médecin en cours de bilan diagnostique
  • à noter sur des fiches particulières avec en titre «  notes personnelles »
attention
Attention
  • éviter les doubles dossiers ++
  • tri régulier pour jeter ce qui n’est pas utile
  • tout document manuscrit ne doit pas être retiré du dossier
  • fonction
    • du degré d’élaboration
    • du degré de validation
    • de la formalisation
    • de la pertinence pour le diagnostic ou le traitement
communication frauduleuse du dossier
Communication frauduleuse du dossier
  • sanction nouvelle : celui qui obtient des informations en violation de la loi
  • art L. 1110-4 CSP : le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication d’informations médicales est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende
arr t du 5 mars 20041
Arrêté du 5 mars 2004
  • L’accès au dossier ne fait que compléter son droit à l’information.
  • Il ne saurait dispenser le professionnel de santé de son devoir de communiquer régulièrement à la personne les informations pertinentes concernant sa santé, ce qui devrait limiter les demandes d’accès au dossier et rendre improbable la découverte fortuite d’informations significatives lors de l’accès au dossier.
arr t du 5 mars 20042
Arrêté du 5 mars 2004
  • La plupart des demandes peuvent se faire oralement dans le cadre de la relation de soin.
  • Il convient d’y répondre et ce processus doit être encouragé.