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Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002

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Fonctionnement des CRCI Loi du 4 mars 2002. Dr Cécile Manaouil MCU-PH Consultation de médecine légale, CHU Amiens. Loi du 4 mars 2002 . art L 1142-1 CSP responsabilité en cas de faute hors produit défectueux hors infection nosocomiale pour les établissements.

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fonctionnement des crci loi du 4 mars 2002

Fonctionnement des CRCILoi du 4 mars 2002

Dr Cécile Manaouil

MCU-PH

Consultation de médecine légale, CHU Amiens

loi du 4 mars 2002
Loi du 4 mars 2002
  • art L 1142-1 CSP
  • responsabilité en cas de faute
    • hors produit défectueux
    • hors infection nosocomiale pour les établissements
droit r paration au titre de la solidarit nationale
Droit à réparation au titre de la solidarité nationale
  • art L 1142-1 CSP : réparation
    • accidents médicaux
    • affections iatrogènes
    • infections nosocomiales
  • si directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins
  • si conséquences anormales au regard de l’état de santé comme de l’évolution prévisible
  • si caractère de gravité +++
crci 2 missions
CRCI : 2 missions
  • commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales
  • conciliation : très peu
  • indemnisation : procédure amiable +++ (non judiciaire)
composition de la crci
Composition de la CRCI
  • art R 1142-5 CSP : nommés pour 3 ans
    • 6 représentants des usagers (arrêté du 28 mars 03)
    • 2 professionnels de santé libéraux
    • 1 PH
    • 1 responsable d’établissement public
    • 2 responsables d’établissement privé
    • 2 représentants de l’ONIAM
    • 2 représentants des assureurs en RC médicale
    • 4 personnalités qualifiées
crci p le inter r gional de paris
CRCI : Pôle inter régional de Paris
  • Nord Pas de Calais, Picardie, Bretagne, Pays de la Loire, Ile de France, Haute Normandie
  • tour Galliéni II
  • 36 av de général de Gaulle
  • 93 175 Bagnolet cedex
  • tél : 01 49 93 89 20
p les de crci
Pôles de CRCI
  • Nancy
  • Bordeaux
  • Lyon
  • 22 CRCI
slide8
CRCI
  • pas de personnalité morale
  • pas de moyens financiers
  • membres nommés par le préfet de région après candidature
  • président : un magistrat
  • en pratique : 7 magistrats (3 CRCI)
slide9
CRCI
  • arrêté du 25 avril 2003 (JO n°215 du 17 septembre 2003, p. 15956) relatif au règlement intérieur type de la CRCI
oniam
ONIAM
  • office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales
  • financé par l’assurance maladie et non par les assurances en responsabilité
statut de l oniam
Statut de l’ONIAM
  • président : Pr Claude Huriet
  • établissement public administratif de l’Etat
  • sous tutelle du ministère chargé de la santé
  • capacité juridique à gérer
  • budget (loi de financement de la sécurité sociale) : 140 millions pour 2002-2003
missions de l oniam
Missions de l’ONIAM
  • organisation effective du règlement amiable des accidents médicaux
  • participation à la mise en place des CRCI
  • mise à disposition de personnel
  • indemnisation
    • des victimes des accidents médicaux
    • des victimes des vaccinations obligatoires
    • des victimes des infections nosocomiales graves (loi du 30 déc 02)
oniam13
ONIAM
  • tour Galliéni II
  • 36 av de général de Gaulle
  • 93 175 Bagnolet cedex
  • tél : 01 43 93 89 00
  • http://www.oniam.fr
saisine de la crci
Saisine de la CRCI
  • contre l’établissement et / ou le médecin
  • mêmes règles qu’en resp civile :
    • qualité
    • capacité
    • intérêt pour agir
    • pas besoin d’une demande préalable auprès de l’établissement (comme en procédure administrative)
auteurs de la saisine de la crci
Auteurs de la saisine de la CRCI
  • art L 1142-7 CSP
  • toute personne s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins
  • son représentant légal le cas échéant
  • ayants droits d’une personne décédée (acte de notoriété par un notaire) : peut demander un préjudice moral et se prévaloir des préjudices subis par le patient
slide16
décision des présidents de CRCI : adopte le principe de la réparation du préjudice des victimes par ricochet
  • victime directe
  • par ricochet : conjoint par ex.
saisine de la crci17
Saisine de la CRCI
  • art R 1142-13 CSP
  • CRCI dans le ressort où a été effectué l’acte en cause
  • formulaire approuvé par l’ONIAM
  • certificat médical attestant du dommage
  • document pour établir les critères de gravité
  • en LR AR à la CRCI
saisine de la crci18
Saisine de la CRCI
  • art R 1142-13 CSP
  • CRCI peut demander des pièces complémentaires
  • à la réception de la demande la CRCI informe le professionnel ou l’établissement mis en cause
contenu du dossier de saisine
Contenu du dossier de saisine
  • art L 1442-7 CSP
  • indiquer les prestations reçues
  • informer de procédures juridictionnelles en cours
  • tenir informé le juge de la saisine de la CRCI
  • arrêté du 4 mars 2003
convocation des parties
Convocation des parties
  • la victime ou son ayant droit
  • l’établissement et/ou le professionnel
  • ni l’ONIAM ni les assureurs ne sont considérés comme parties à la procédure
  • non convoqué à l’expertise (mais assistance possible)
  • dans la loi, il est noté « les parties et leurs assureurs »
d signation des parties
Désignation des parties
  • action dirigée contre l’établissement et/ou le professionnel
  • parfois les parties mis en cause sont « mal » déterminées : l’expert aurait aimé entendre le médecin ou un autre établissement (infection nosocomiale)
d signation des parties22
Désignation des parties
  • si la demande semble mal dirigée, l’expert, à la lecture du dossier qui est adressé avant l’expertise, peut juger utile de demander à la CRCI d’entendre un autre intervenant
  • contacter la CRCI
  • demande à la victime d’élargir la demande
conditions d acc s l indemnisation
Conditions d’accès à l’indemnisation +++
  • art D. 1142-1 à D 1142-3 CSP
  • IPP > 24 % (barème spécifique)
  • ITT > 6 mois consécutifs
  • ITT > 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois
slide24
IPP
  • identique au Barème publié par le Concours médical
  • décret n°2003-314 du 4 avril 2003 : JO 5 avril 2003, p. 6114-6131
  • difficulté : établir la part imputable d’IPP lié au fait générateur et non le taux d’IPP global
  • état de la pers à la date de saisine de la CRCI +++
  • si non consolidé : IPP prévisible ? : difficile
slide25
ITT
  • incapacité temporaire de travail
  • décision des présidents des CRCI (27/11/03) : ne s’applique qu’aux personnes qui exercent une activité rémunérée au moment de la survenue du dommage +++
  • pas d’ITT pour les retraités, les mères au foyer, les étudiants +++
  • ITT pour les salariés et les chômeurs (arrêts de travail prescrits)
  • amendement du gvt 344 : impossibilité d'exercer une activité professionnelle
  • http://ameli.senat.fr/public/AmeliGrandPublic
conditions d acc s l indemnisation26
Conditions d’accès à l’indemnisation +++
  • « à titre exceptionnel »
  • victime déclarée inapte définitif à exercer l’activité professionnelle exercée auparavant
  • troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans les conditions d’existence
conditions d acc s l indemnisation27
Conditions d’accès à l’indemnisation +++
  • rétroactivité d’appréciation des TCE ?
  • préjudices parfois important entre la date de réalisation du fait générateur et la date à laquelle la CRCI est saisie
  • mais seuil de gravité non atteint si la date de saisine de la CRCI est tardive
  • CRCI de Picardie : apprécie rétroactivement les TCE
rubriques du rapport
Rubriques du rapport
  • est-ce que le dommage subi est anormal au regard de l’état de santé ?
  • difficile de juger surtout en cas de décès en réanimation où le pronostic est compromis dés l'entrée
  • la question sur la relation entre le dommage et les moyens en personnel apparaît, au moins actuellement avec le manque d'effectif dans les services, difficile à appréhender
rubriques du rapport29
Rubriques du rapport
  • le comportement de l’équipe ou du médecin a-t-elle été conforme aux règles de l’art et aux données acquises de la science à l’époque du fait générateur ?
  • difficile à la seule vue du dossier
  • réflexe de confraternité ?
prescription
Prescription
  • 10 ans à compter de la consolidation du dommage
  • art L 1142-28 CSP
conditions
Conditions
  • litige portant sur des faits (art 101 loi 4 mars 2002)
    • produits après le 5 septembre 2001 +++
    • n’ayant pas fait l’objet d’une décision de justice définitive (procédure en cours n’ayant pas donné lieu à une décision irrévocable)
      • art 101 loi du 4 mars 2002 modifié par la loi du 30 décembre 2002
facilit s de proc dure
Facilités de procédure
  • guichet unique (privé ou publique)
  • procédure rapide et gratuite
  • expertise gratuite pour les victimes
  • favorise le règlement amiable
  • réduction des coûts de procédure judiciaire pour le patient et pour l’établissement
  • apporte une image plus positive de l’établissement
r forme de l expertise
Réforme de l’expertise
  • création d’une Commission nationale des accidents médicaux (CNAM)
    • art. L. 1142-10 CSP
  • rôle : inscrire des experts médicaux sur une liste nationale des experts en accidents médicaux
  • création d’une liste nationale des experts en accidents médicaux (non établie)
slide34
CNAM
  • décret n°2002-656 du 29 avril 2002
  • composée de représentants des usagers, de personnes qualifiées et de :
    • 5 experts judiciaires professionnels de santé
      • 3 exerçant à titre libéral
      • 2 praticiens des établissements publics de santé
r forme de l expertise35
Réforme de l’expertise
  • Commission nationale : chargée d'assurer la formation des experts en matière de responsabilité médicale
  • évaluation des experts et le renouvellement de l’inscription conditionné par une nouvelle évaluation
  • art. L. 1142-10 CSP : inscription sur la liste nationale vaut pour 5 ans renouvelable
recours au sapiteur
Recours au sapiteur
  • collège d'experts peut prendre l'initiative de recueillir l'avis d'un autre professionnel 
    • art L. 1142-12 CSP
  • pas de restriction “dans une spécialité distincte”
    • en judiciaire : seulement dans une spécialité distincte de celle de l’expert
    • art. 162 CPP et art. 278 NCPC
communication des pi ces
Communication des pièces
  • le collège d'experts peut demander aux parties et aux tiers la communication de tout document
    • art. L. 1142-12 CSP
  • accès direct du dossier médical par le patient
    • décret n°2002-637 du 29 avril 2002 (JO 30 avril 2002)
  • en cas de carence des parties : l’expert peut déposer son rapport en l’état et la CRCI peut en tirer toutes conséquences
slide38
CRCI
  • le président de la CRCI
    • désigne un collège d'experts
    • établit la mission
  • mission type
expertise pr alable
Expertise préalable
  • sur dossier +++ non contradictoire
  • art R 1142-14 CSP
  • 1 (ou pls) experts
  • pour apprécier la recevabilité (critères de gravité)
  • détermine la compétence de la CRCI +++
  • si s’estime incompétente, informe les parties et précise que le patient peut saisir la CRCI en vue d’une conciliation
en commission amiable
En commission amiable
  • discussion du dossier : recevable ou non
  • rejet des dossiers :
    • antérieurs au 5 sept 2001 +++
    • critères de gravité non atteints
  • discussion d’une demande ou non d’une expertise préalable ou au fond
  • si la CRCI s’estime compétente : expertise au fond
exemples de rejet
Exemples de rejet
  • dossier inférieur au seuil de gravité (pas d’expertise) : gastroplastie par anneau, intolérance à l’anneau, ablation, complication infectieuse : IPP < 25% , pas d’ITT (congés parental)
  • refus d’un chirurgien pour un transport en VSL à la sortie de la clinique, entorse de cheville en sortant de son véhicule
expertise au fond en crci
Expertise au fond en CRCI
  • art L 1142-9 CSP
  • collège d’expert en principe
  • experts judiciaires d’une région voisine
  • rapport commun selon un modèle
  • caractère contradictoire +++ (art L 1142-12 CSP)
fonctionnement des crci
Fonctionnement des CRCI
  • les membres reçoivent les rapports d’expertise au préalable
  • audition des parties (accompagné d’un médecin, avocat…) : avec 1 seule personne de leur choix
  • questions posées par les membres
  • délibération puis vote
fonctionnement des crci44
Fonctionnement des CRCI
  • 1er vote à main levée : seuil de gravité atteint ?
  • si non : rejet
  • si oui : recevable
  • accident médical ? infection nosocomiale ?
  • vote et décision à l’unanimité ou à la majorité des membres présents
    • art R 1142-9 CSP : 7 membres présents minimum
    • voix du président prépondérante si partage
fonctionnement des crci45
Fonctionnement des CRCI
  • art. L. 1142-8 CSP
  • doit émettre un avis sur
    • les circonstances
    • les causes
    • la nature
    • l'étendue des dommages
    • le régime d'indemnisation applicable 
  • seulement lorsque le dommage atteint le seuil de gravité ++++
fonctionnement
Fonctionnement
  • modèle d’avis adopté par la CRCI annexé au règlement intérieur
  • avis de la CRCI transmis à toutes les personnes intéressées au litige par LR AR (parties, assureurs, ONIAM)
volution ult rieure
Évolution ultérieure
  • si non consolidé ou si préjudices nouveaux imputables ou une aggravation
  • nouvelle expertise
  • à l’initiative
    • du président
    • de la victime
  • nouvelle offre d’indemnisation
  • art R 1142-18 CSP
r mun rations
Rémunérations
  • membres des CRCI : indemnisation des déplacements et perte de salaire sur justificatifs
  • expertise au fond : 600 euros (900 si sapiteur)
  • expertise préalable : 150 euros
d c s du patient
Décès du patient
  • il n’y a pas de recherche du critère de gravité
  • la CRCI si elle s’estime compétente au vu de la demande , diligente une expertise au fond (sur dossier) en présence des parties
  • difficulté pour déterminer si le décès est consécutif à l’accident médical, l’infection nosocomiale ou l’affection iatrogène
exemple 1
Exemple (1)
  • décès dans les suites d’un cancer bronchique
  • reproche une mauvaise prise en charge psychique et des douleurs
  • expertise : aucune faute technique, pas de retard au diagnostic ni à la prise en charge, douleur correctement traitée
avis de la crci 2
Avis de la CRCI (2)
  • aucune faute retenue
  • difficultés de communication entre la famille et le personnel soignant à mettre au compte d’un personnel, dont la disponibilité connaît des limites, et d’une famille, dont la souffrance intense altère l’objectivité
  • conditions pour la mise en œuvre de la solidarité nationale non réunies
  • demande de l’ayant droit rejetée
autopsie
Autopsie
  • la commission ne peut pas ordonner d’autopsie mais peut demander au président du TGI d'autoriser un ou plusieurs des experts en accidents médicaux à procéder à une autopsie
    • art. L. 1142-9 CSP
  • disposition similaire à celle de l’art L. 442-4 CSS (AT-MP)
d lais
Délais
  • l'avis de la CRCI est émis dans un délai de 6 mois à compter de sa saisine (pas de sanction prévue)
  • délai de 4 mois pour l’ONIAM ou l’assurance pour faire une offre
  • délai d’un mois après l’acceptation pour payer
  • sinon pénalité : art L 1142-14 CSP
infection nosocomiale
Infection nosocomiale
  • les établissements sont responsables sauf s'ils apportent la preuve d'une cause étrangère
  • le patient doit seulement prouver qu’il s’agit bien d’une infection nosocomiale
  • concerne les établissements mais pas les médecins qui sont responsables uniquement en cas de faute
infection nosocomiale55
Infection nosocomiale
  • art L 1142-1-1 CSP
  • l’ONIAM indemnise les infections graves
    • si IPP > 25% (barème)
    • si décès du patient
  • peut se retourner vers l’établissement ou le professionnel en cas de faute établie à l’origine du dommage
loi du 30 d cembre 2002
Loi du 30 décembre 2002
  • pas de portée rétroactive (décision du conseil d’administration de l’ONIAM du 22 octobre 2003)
  • ne s’applique qu’aux infections nosocomiales survenues après le 1er janvier 2003 +++
infection nosocomiale en pratique crci
Infection nosocomiale : en pratique CRCI
  • seuil de gravité atteint ou décès ?
  • si avant le 1er janvier2003 : établissement
  • si après le 1er janvier 2003 : ONIAM si IPP < 25% ou décès, sinon établissement
  • recherche d’une cause étrangère : extérieure, irrésistible, imprévisible (force majeure, fait d’un tiers, faute de la victime)
exemple de dossier
Exemple de dossier
  • AT en avril 2002 : fracture sous trochantérienne du fémur et fracture de la rotule opérée
  • arrêt de travail depuis avril 2002
  • rupture de matériel, réintervention en sept 02, greffon iliaque
  • reprise chirurgicale en fév 03 pour pseudarthrose
exemple
Exemple
  • fin février 03 : ablation de matériel, prél positifs à staph épidermidis méti R
  • avril 03 : PTH
  • état lors de l’expertise : claudication, flessum de hanche, marche impossible sur la pointe ou les talons
expertise
Expertise
  • dommage directement imputable à un acte de soin
  • consolidé
  • préjudices liés au dommage ++++
    • IPP 12%
    • ITT > 6 mois
    • inaptitude définitive à son activité professionnelle
    • pas de TCE
    • QD : 4/7
    • PE : 1/7
avis de la crci
Avis de la CRCI
  • le dommage est consécutif à une infection nosocomiale contractée au CH … le … février 2003
  • IPP 12% mais ITT > 6 mois consécutif
  • demande d’indemnisation recevable
  • IPP < 25 % et pas de décès : pas d’application de la loi du 30 déc 2002
  • le CH n’établit pas l’existence d’une cause étrangère
  • la CRCI estime qu’il appartient au CH d’indemniser le préjudice
exemple62
Exemple
  • hépatite C dans les suites d’une FOGD en juillet 2002
  • hépatite aiguë en juillet 02 avec ictère
  • arrêt de travail de août 2002 à novembre 2003
expertise63
Expertise
  • dommage imputable à un acte de diagnostic
  • infection nosocomiale
  • IPP 5%
  • ITT > 6 mois
  • QD 1/7, PE : 0
  • consolidé
  • critère de gravité atteint (ITT)
expertises crci et judicaires
Expertises CRCI et judicaires
  • si une expertise judicaire a été rendue, elle ne peut être utilisée devant la CRCI
  • modèle différent de rapport
  • est-ce que les tribunaux vont utiliser les expertises CRCI ?
avis de la crci65
Avis de la CRCI
  • le dommage est consécutif à une infection nosocomiale contractée à la clinique de … le … juillet 2002
  • demande d’indemnisation recevable car ITT > 6 mois consécutif
  • loi du 30 déc 02 non applicable car non rétroactif
  • la clinique n’établit pas l’existence d’une cause étrangère
  • la CRCI estime qu’il appartient à la clinique d’indemniser le préjudice
recours en justice
Recours en justice
  • l’accès au pénal est toujours possible +++
  • jusqu’à acceptation de l’indemnisation par la victime, l’accès au juge est toujours possible
  • l’acceptation de l’indemnisation par la victime éteint la possibilité de recours au civil ou en administratif +++
  • les démarches peuvent être parallèles
recours des victimes
Recours des victimes
  • la victime peut refuser l’offre faite par l’ONIAM ou l’assureur
  • pas de recours en tant que tel contre l’avis de la CRCI
  • recours à la justice sur le fond
  • action contre l’ONIAM qui peut être appelé en cause au tribunal (art L 1142-15 CSP)
  • si refus de l’assureur, l ’ONIAM se substitue
recours des victimes68
Recours des victimes
  • si refus de l’assureur de faire une offre ou si absence d’offre dans les 4 mois : la victime peut saisir l’ONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire ensuite
  • les offres de l’ONIAM seront-elles suffisantes ?
recours de l oniam
Recours de l’ONIAM
  • peut refuser de faire une offre à une victime s’il estime que l’avis est infondé
  • si refus de l’assureur de faire une offre : la victime peut se tourner vers l’ONIAM qui peut faire une offre et exercer une action subrogatoire contre le professionnel et/ou l’assureur si l’ONIAM estime que leur responsabilité est engagée
recours des assureurs
Recours des assureurs
  • refus de faire une offre
  • peut transiger avec la victime sur le fondement de l’avis de la CRCI puis exercer une action subrogatoire contre l’ONIAM ou un tiers resposnable
  • art L 1142-14 CSP
int r ts
Intérêts
  • rapidité par rapport aux recours judiciaires (1 an environ)
  • prise en charge des missions d'expertise par l'Office national d'indemnisation (voir assurance)
  • commission régionale : guichet unique
  • pas d’obligation de recours à un avocat devant la commission
perspectives
Perspectives
  • si seuil de gravité atteint : intérêt pour les victimes (procédure gratuite) et pour les professionnels (moins de recours judicaire ?)
  • si seuil de gravité non atteint : recherche en responsabilité médicale devant les tribunaux
ind pendance des crci vis vis de l oniam
Indépendance des CRCI vis à vis de l’ONIAM ?
  • magistrat présidant une CRCI est rémunéré par l’ONIAM
  • non soumis à l’autorité du directeur de l’ONIAM (art L 1142-6 et R 1142-7 CSP)
  • noté par le président de la CNAM
conciliation
Conciliation
  • art L 1142-5 CSP : médiateur indépendant
  • demande auprès de la CRCI
  • pas de formulaire spécifique
  • proposée si seuil de gravité non atteint
rapport annuel de l oniam 2003
Rapport annuel de l’ONIAM : 2003
  • Conc med, 11 fév 2004, p. 289-95.
  • montée en charge progressive sur 2003
  • en 2003 : 14 CRCI ont fonctionné sur 22 (77 réunions)
  • art L 1142-18 CSP : partage possible de responsabilités
rapport annuel de l oniam 200376
Rapport annuel de l’ONIAM : 2003
  • 1907 dossiers de demande d’indemnisation déposés au 31 déc 2003
  • 264 dossiers rejetés car irrecevables
    • du fait de la date de survenue
    • et/ou seuil de gravité non atteint
  • 668 expertises diligentées (610 au fond et 58 préalables)
  • 87 avis rendus par les CRCI (car CRCI s’estime compétente)
rapport annuel de l oniam 200377
Rapport annuel de l’ONIAM : 2003
  • 87 avis rendus par les CRCI
    • 20 aléa (ONIAM)
    • 18 « faute » (assureur)
    • 26 rejet pour préjudices inférieurs au seuil
    • 13 absence de faute et d’aléa (évolution prévisible de la pathologie, état antérieur)
    • 3 partage entre l’état antérieur et l’aléa
    • 1 partage entre l’état antérieur, une faute et l’aléa
    • 6 demande de nouvelle expertise ou complément d’expertise
rapport annuel de l oniam 200378
Rapport annuel de l’ONIAM : 2003
  • seulement 36 demandes de conciliation
  • pourquoi cet échec ?
    • les assureurs ont l’habitude de conduire eux même des procédures de conciliation
    • les commissions de conciliation des hôpitaux n’ont plus d’existence légale mais continuent à fonctionner
    • difficulté pour trouver des médiateurs
crci de picardie
CRCI de Picardie
  • arrêté du 31 mars 2003 du préfet de région portant désignation des membres
  • réunion : 1 matinée par mois
  • 7 réunions en 2003
  • situation en janvier 2004 :
    • 46 dossiers reçus
    • 30 dossiers en cours de traitement
    • 23 expertises diligentées (21 au fond et 2 préalables)
    • 9 dossiers déclarés irrecevables
crci de picardie80
CRCI de Picardie
  • situation en janvier 2004 :
    • 7 avis émis au fond
    • 0 demande de conciliation
  • manque de personnel flagrant
  • beaucoup de demande de compléter le dossier