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QUIMIOTERAPIA Y TRASPLANTE AUTÓLOGO EN LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

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Jornadas de actualización en LMA. QUIMIOTERAPIA Y TRASPLANTE AUTÓLOGO EN LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA. Mónica Romero Riquelme Valencia, 8 de mayo 2008. Introducción. Leucemia mieloblástica aguda(LMA): enfermedad heterogénea. Objetivo terapéutico: lograr la RC.

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Presentation Transcript
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Jornadas de actualización en LMA

QUIMIOTERAPIA

Y

TRASPLANTE AUTÓLOGO

EN

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

Mónica Romero Riquelme

Valencia, 8 de mayo 2008

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Introducción

  • Leucemia mieloblástica aguda(LMA): enfermedad heterogénea.
  • Objetivo terapéutico: lograr la RC.
  • Tasas de RC: 50-80%.
  • Tasas de recaídas de hasta 70%. Sólo 15-25% de sobrevida a los 10 años.
  • Importancia de las terapias de consolidación.
  • Mejoría de DFS/ 5 años de 11% en 1970 a 37% en el año 2000 ( principalmente en < 55 años).
  • Importancia en identificar los distintos grupos de riesgo.
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Jornadas de actualización en LMA

Temario

1. Quimioterapia

1.a LMA de novo en < 60 años en RC1

1.b LMA de novo en > 60 años en RC1

1.c LMA en recaída

1.d LMA secundarias

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Temario

2. Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos

2.a LMA de novo en < de 60 años en RC1

2.b LMA de novo en > de 60 años en RC1

2.c LMA de novo en recaída-RC2

2.d LMA de novo en RC1 y grupos de riesgo

2.e LMA secundarias

2.f progenitores de sangre periférica versus médula ósea

2.g “purging” versus “non purging”

2.h regímenes de acondicionamiento

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LMA < 60 años

Quimioterapia inducción

Esquema “clásico” 3+7: citarabina 100 mg/m2/día iV por 7 días + daunorrubina 45-60 mg/m2 / día IV por 3 días.

Tasas de remisión completa: 60-70%.

Mayer, New Engl Journal Med 1994

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LMA < 60 años

Citarabina en altas dosis: rol en inducción.

Kern, Cancer 2006

Mayer, NEJM 1994

. Bishop, Blood 1996

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LMA < 60 años

Antracicilinas : ¿cuál es mejor?

  • Daunorrubicina: eficacia equivalente a doxorrubicina, menor toxicidad.
  • Idarrubicina: mayor toxicidad que daunorrubina contra células leucémicas que expresan el fenotipo MDR.
  • Mitoxantrona: análogo sintético de antraciclina.

Idarrubicina versus Daunorrubicina

CRR 62 vs 53%

5 y survival 13 versus 9%

DFS

OS

AML Collaborative Group, Br J Haem 1998.

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LMA < 60 años

Inducción: FLAI versus ICE, impacto en OS y RFS

  • Fludarabina: efecto tóxico en células con MDR, aumenta la citotoxicidad de Ara-C incrementando su concentración celular e inhibiendo la reparación del ADN.

Ruso, Br J Haem 2005

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LMA < 60 años

Doble inducción: esquema TAD-TAD versus TAD –HAM.German AML Cooperative Group, Blood 1999.

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LMA < 60 años

Doble inducción versus un ciclo de inducción :ALFA 900 study,Blood 2004.

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LMA < 60 años

Consolidación: rol de citarabina

Up to date 2008

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LMA < 60 años

Consolidación: rol pretrasplante

Tallman, Biol Blood Bone Marrow Transpl 2006

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LMA < 60 años

Rol de los factores de crecimiento ( GM-CSF/ G-CSF)

Lowemberg, NEJM 2003

  • Inducción: modesta disminución en la duración de la neutropenia, duración de la hospitalización e infección severa. No impacto favorable en CRR y OS y duración de la CR. Pacientes > 55 años, podrían beneficiarse del uso de CSF.
  • Consolidación: al terminar la QT. Disminuye la incidencia de infecciones, la estancia hospitalaria, duración de la neutropenia. No efecto en duración de la CR y OS. No se recomienda el uso de formas pegiladas fuera de ensayos clínicos.
  • “Priming”: no se recomienda el uso de CSF para este efecto.
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LMA > 60 años

Inducción y “priming”

Rowe, Blood 2004

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LMA > 60 años

Consolidación

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LMA > 60 años

Soporte

  • “Watch and Wait”: 4-8 meses de DFS.
  • Considerar las dosis bajas sc de citarabina.
  • Apoyo transfusional – uso de CSF .
  • Considerar los ensayos clínicos.
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LMA recaída

Craddock,Br J Haem 2005

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LMA recaída

Craddock,Br J Haem 2005

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LMA secundaria

FLAGIDA- HULF

De la Rubia, Leuk Res 2002

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LMA secundaria/recaída

FLAGIDA- (H. La Fe)

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LMA secundaria/recaída

FLAGIDA- HULF

N= 158; edad x 60 años; LMA en recaída y t-LMA o LMAs a SMD.

RFS según edad

OS, RFS y DFS global

P=0.0005

RFS = 15%

OS = 10%

<55 years 53%

CR 53%

PR 12%

Muerte ind 15%

(>infecciones)

DFS = 9%

>55 years 0%

Montesinos y cols, ASH 2007

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Auto-TPH en LMA

  • Comentarios
  • Efecto antileucémico del Auto-TPH
  • Estudios muy diversos-intención de tratar
  • Alrededor de un 20-40% de los pacientes reciben el esquema terapéutico al que han sido asignados
  • Randomización genética-”donor versus non donor”
  • TRM actual???
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LMA< 60 años

Auto-TPH versus quimioterapia

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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LMA< 60 años

Auto-TPH versus no tratamiento

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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LMA< 60 años

Auto-TPH versus consolidación

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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LMA< 60 años

Auto-TPH versus trasplante alogénico

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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LMA< 60 años

Auto-TPH versus trasplante alogénico

Suciu,Blood 2003

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LMA< 60 años

Auto-TPH versus trasplante alogénico

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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LMA< 60 años

Nathan,Journal Natl Cancer Inst 2004

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LMA< 60 años

Levi, Leuk Res 2004

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Auto-TPH y grupos de riesgo

Breems and Lowemberg, Sem in hematol 2007

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LMA > 60 años

Haematologica 2007

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LMA secundarias

  • De Witte et al: 1997
  • N= 79 pacientes: 19 MDS;29 sAML; 21trAML; edad X 39 años.
  • Comparado con una serie de 110 pacientes con AML de novo , trasplantados en RC1.
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LMA secundarias

  • Kroger et al:2006
  • N= 65 pacientes ( registro del EBMT); edad x 39 años.
  • TRM/ 2 años= 12%; DFS/3 años 32% y OS/ 3 años 35%; incidencia acumulada de recaída 58%.
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Fuente de progenitores

Sangre periférica versus médula ósea

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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“purging”/ “non purging”

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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Regímenes de acondicionamientos

Oliansky,DM.Biol Blood Bone Marrow Transplant 2008

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Auto-TPH en HULF

  • N= 92 , 1989-2006. No M3
  • Sometidos a ATPH en RC1 (n=86) o RC1 tras rescate (n=6)
  • BuCy 78%; PBSC en 85 ; X edad 48 años; 12% LMAs
  • 7% TRM – 50% infecciones
  • Recaídas= 56 pac. ( 1-162 meses)

P 0.63

15-50 años

51-60 años

> 60 años

SLR 30%

P 0.006

favorable

intermedio

desfavorable

Montesinos, AEHH 2007

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CONCLUSIÓN

1- Quimioterapia y autólogo = mismo principio (intensificación)

2- Beneficio de QT/Auto = LMA “quimiosensible”

3- Beneficio de QT/Auto = Paciente “quimiorresistente”

4- Todavía necesario buscar nuevas terapias para la mayoría de las LMA