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Osteoporosis. Dr. Erick Molina Guevara. Tejido óseo. Componente mineral (65%) Calcio, f ó sforo, magnesio, sodio y otros Matriz orgánica (33%) Col á geno tipo I (90%) Proteínas no colágeno. Componente celular ( 2%) Osteoblasto Osteoclasto Osteocito.

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Presentation Transcript
slide1

Osteoporosis

Dr. Erick Molina Guevara

tejido seo
Tejido óseo

Componente mineral (65%)

Calcio, fósforo, magnesio, sodio y otros

Matriz orgánica (33%)

Colágeno tipo I (90%)

Proteínas no colágeno.

Componente celular ( 2%)

Osteoblasto

Osteoclasto

Osteocito

slide4

Unidad de remodelación ósea

en un adulto

Osteoclastos

Osteoblastos

Hueso trabecular

20% masa ósea

80% remodelación

Resorción

Formación

Hueso cortical

80% masa ósea

20% remodelación

Pérdida ósea

osteoblasto
Osteoblasto

Se origina en un precursor mesenquimatoso en el estroma de la médula ósea

Producen hueso y sintetizan la matriz extracelular orgánica (Osteoide)

Colágeno tipo I

Proteínas no colágeno

Osteocalcina (fijadora de calcio)

Mineraliza la matriz ósea con hidroxiapatita, produciendo hueso laminar.

Calcio, fosfato

Fosfatasa alcalina

osteoblasto1
Osteoblasto

Poseen receptores para:

PTH

1,25(OH)2 vitamina D3.

Estradiol

Factores de crecimiento

Otras hormonas

80% activos en la producción de hueso

TGF-β1, FGF, PDGF, IGF-1 y 2

Prostaglandinas

slide14
Células grandes multinucleadas

Responsables de la resorción ósea

Se originan en precursores monocitarios

M-CSF

RANK (Activador del receptor del NF-κB)

Osteoprotegerina (OPG)

IL-1, IL-6,TNF, TGF-α

Osteoclasto

slide25

Preosteoclasto

Osteoblasto

Células de revestimiento

Osteoclasto

slide26

Masa ósea pico

Menopausia

Masa ósea

Riesgo de fractura

0 30 50 60 70

Edad (años)

osteoporosis
OSTEOPOROSIS
  • Consenso (Hong Kong 1993) Am. J. Med. 94: 646
  • “Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.”
osteoporosis1
OSTEOPOROSIS
  • Comité de expertos (OMS 1994)
  • Definición basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría en relación con la llamada puntuación T ( T score) (DMO media de la población adulta joven sana)
osteoporosis2
OSTEOPOROSIS
  • Comité de expertos (OMS 1994)
  • Normal DMO superior a –1 DE
  • Osteopenia DMO entre –1 y –2,5 DE
  • Osteoporosis DMO inferior a –2,5 DE
osteoporosis3
OSTEOPOROSIS
  • Multifactorial
  • Desequilibrio entre formación y resorción ósea
  • Osteoblastos y osteoclastos
osteoporosis4
OSTEOPOROSIS
  • Clasificación
  • Primaria
    • Postmenopáusica TIPO 1
    • Senil TIPO 2
  • Secundaria
osteoporosis5
OSTEOPOROSIS
  • Factores de riesgo no modificables
  • Antecedente de fractura previa
  • Historia de fx en familiares de primer grado
  • Raza blanca
  • Edad avanzada
  • Sexo femenino
  • Mala salud/fragilidad
osteoporosis6
OSTEOPOROSIS
  • Factores de riesgo modificables
  • Tabaquismo
  • Bajo peso
  • Deficit de estrógenos
  • Baja ingesta de calcio
  • Alcohol
  • Actividad física inadecuada
  • Caídas recurrentes
  • Mala salud/fragilidad
tratamiento
Tratamiento
  • Enfermedad de interés público
  • Principal objetivo es evitar las fracturas
      • DMO
      • Calidad ósea
      • Traumatismos
  • Alcanzar la máxima masa ósea antes de la edad adulta
  • Prevenir la pérdida
  • Evitar la aparición de fracturas
tratamiento1
Tratamiento

Medidas generales

  • Ingesta adecuada de calcio (800-1500 mg/dia)
  • Vitamina D (400 – 800 UI/dia)
  • Ejercicio regular
  • Evitar tabaco y alcohol
calcio
Calcio
  • Disminuye la pérdida de masa ósea y suprime el recambio
  • Efecto antirresortivo modesto
  • Disminuye el riesgo de aparición de nuevas fracturas en un 10%
  • Asociada a vitamina D, esta disminución es hasta de un 30%
  • Carbonato – citrato - fosfato
calcio1
Calcio
  • Leche íntegra (1 taza) 288 mg
  • Leche baja en grasa 353 mg
  • Natilla (1 cda.) 12 mg
  • Mantequilla (½ taza) 23 mg
  • Queso Cheddar 129 mg
  • Queso suizo 159 mg
  • Queso americano 122 mg
  • Queso camembert 40 mg
  • Flan (1 taza) 297 mg
  • Yogurt (1 taza) 272 mg
calcio2
Calcio
  • Carne de res (3 onzas) 10 mg
  • Huevo entero 27 mg
  • Sardinas (3 onzas) 372 mg
  • Brocoli cocido 158 mg
  • Nueces (1 taza) 53 mg
  • Zanahoria (1 taza) 45 mg
  • Frijol lima (1 taza) 80 mg
  • Espinaca (1 taza) 200 mg
  • Frambruesas (1 taza) 212 mg
  • Harina de maíz (1 taza) 147 mg
  • Tofu (½ taza) 50 mg
tratamiento2
Tratamiento
  • Existe abundante evidencia de que una intervensión agresiva puede reducir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida en las mujeres postmenopausicas con osteopororis.
  • Existen varias opciones terapeuticas que pueden ser clasificadas de acuerdo a su mecanismo de acción
    • Antiresortivos
    • Anabólicos
tratamiento3
Tratamiento
  • Antiresortivos
  • Suprimen la actividad de los osteoclastos, disminuyento el ciclo de remodelación
  • Mejoran la mineralización de la matriz osea
  • Estabilizan la microarquitectura trabecular
  • Aumentan la DMO en mujeres con osteoporosis
  • Reducen el riesgo de fracturas
estr genos
Estrógenos
  • Reducen el recambio óseo bloquendo las citoquinas de señalización al osteoclasto
  • Disminuyen la pérdida de masa osea tras la menopausia
  • Reduce la aparición de nuevas fracturas (menos estudiado)
  • 33% WHI
  • Uso en menopausia precoz (<45 años)
  • T score < -2 DE
  • T score –1 a –2DE mas factores de riesgo
estr genos1
Estrógenos
  • Estrógenos conjugados 0,625 mg
  • PEPI (1996) 5 años de tx reducen fracturas vertebrales en un 50% y fracturas periféricas en un 25%
  • Estudio HERS no demostró reducción
  • Asociar Medroxiprogesterona
  • Valoración ginecológica previa y mamografía
raloxifeno
Raloxifeno
  • SERM (Modulador selectivo del receptor estrogénico)
  • Agonista óseo y cardiovascular
  • Disminuye los marcadores de resorción ósea
  • Mejora perfil lipídico
  • Antagonista en mama y útero
  • 60 mg/dia
  • A 3 años aumenta 2,1 a 2,6% masa ósea
  • Disminuye fracturas vertebrales en 30 –40%
  • Aumenta incidencia de sofocos
bifosfonatos
Bifosfonatos
  • Pirofosfatos
  • Potentes inhibidores de la resorción ósea
  • Union con hidroxiapatita y acumulación en hueso
  • Inhibe su disolución
  • Inhibe activación de osteoclastos (PTH – calcitriol- IL 1 – FNT – PgE2
etidronato
Etidronato
  • Dos estudios publicados en 1990
  • Administración cíclica
  • 400 mg/dia por 2 semanas, cada 3 meses
  • Asociar calcio y vitamina D
  • Ayuno 2 horas antes y 2 horas después de la toma
  • Incrementa DMO 2,5 – 4% en 2 años
  • Disminuye fracturas de caderas un 34 %
alendronato
Alendronato
  • 500 – 1000 veces mas potente que etidronato
  • 10 mg/dia o 70 mg/semana
  • Incrementa DMO 6-8% a nivel vertebral y 4-5% a nivel de cadera
  • Disminuye las fracturas vertebrales en un 50% y las fracturas de cadera en un 50%
  • Suplementar con calcio
  • Tomar con un vaso de agua antes del desayuno
  • Nauseas – dolor abdominal
  • Esofagitis y úlcera esofágica (raro)
alendronato1
Alendronato
  • Seguridad al ser administrados por al menos 7 años sin afectar la resistencia ósea.
  • Ademas la descontinuación del tratamiento a largo plazo (5 o mas años) muestra como resultado mínima pérdida ósea en los siguientes 3 a 5 años.
  • Alendronate o risedronate una vez al día disminuye la incidencia de esofagitis.
slide60

FIT 1

De DM Black et al: Lancet 348:1535, 1996.

risedronato
Risedronato
  • Reduce las fracturas vertebrales en un 40% a 3 años.
  • Reduce en un 33% las fracturas no vertebrales
  • Reduce en un 40% las fracturas de cadera
  • Mejor tolerancia digestiva
  • 5 mg/dia o 35 mg/semana
  • Suplementar con calcio
ibandronato
Ibandronato
  • Aprobado en el 2005
  • 2,5 mg diario VO
  • 150 mg mensual
  • Ibandronato diario reduce significativamente la incidencia de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis
zoledronato
Zoledronato
  • Acido Zoledrónico
  • Aprobado en el tratamiento de:
    • Hipercalcemia maligna
    • Mieloma múltiple
    • Metastasis esqueleticas
  • Suprime la resorción ósea y aumenta la DMO
  • 4-mg en una dosis al año
  • Horizon 2007
  • Aprobado por FDA
calcitonina
Calcitonina
  • Hormona polipeptídica
  • Secreción estimulada por incremento agudo de la calcemia
  • Actúa directamente sobre el osteoclasto inhibiendo la resorción ósea
  • Propiedades analgésicas reconocidas (β endorfina)
  • Reduce marcadores biológicos de remodelado óseo
  • Aumenta masa ósea 1-3% a los dos años
  • Fase aguda del aplastamiento vertebral
  • Disminuye fx vertebrales en un 36% (PROOF)
ranelato de estroncio
Ranelato de estroncio
  • Administrado por vía oral
  • Estimula la recaptación del calcio en el hueso.
  • Inhibe la resorción
  • Reduce el riesgo de fractura vertebral en 40%
  • Solo reduce el riesgo de fractura no vertebral en un pequeño subgrupo de mujeres
  • Recientemente aprobada en Europa
slide67
PTH
  • Polipéptido de 84 aminoácidos
  • Se secreta en relación con la concentración del calcio ionizado.
  • Puede tambien ejercer efectos anabólicos sobre el hueso según su concentración.
  • Leve aumento de PTH se asocia con mantenimiento de hueso trabecular
  • Acción directa en el osteoblasto
  • Aumenta masa ósea 13% a 3 años
slide69
PTH
  • Teriparatide
  • Aumenta la formación ósea
  • 20 µg SBC por día aumenta marcadamente la DMO y reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales en mas del 50%
  • Desarrollo de osteosarcomas en ratas tratadas con altas dosis de PTH
  • Se le agregó una alerta a la etiqueta
  • Esta asociación no se ha encontrado en seres humanos
  • El tratamiento no debe exceder 2 años
fluoruro
Fluoruro
  • Acción directa en el osteoblasto
  • Aumento de masa ósea en hueso trabecular
  • Hueso poco mineralizado con menor resistencia
  • Ganancia ósea 6-8% por año en columna vertebral
  • Multiples estudios con resultados contradictorios
  • No se ha demostrado que disminuya las fracturas vertebrales
  • No aprobado por FDA
  • Efectos adversos digestivos y dolores óseos
vigilancia del tratamiento
Vigilancia del tratamiento
  • DMO
  • DXA
    • Cambios de 4% en columna vertebral y 6% en cadera (se prefiere por tener mayor superficie)
    • 2 años
  • MARCADORES BIOQUIMICOS
    • Pocos datos que apoyen la hipotesis
    • Determinar antes del Tx y repetir cada 4 meses
    • Cambio significativo = 30 – 40 % inferior al basal
marcadores bioqu micos
Marcadores bioquímicos
  • Formación
    • Fosfatasa alcalina
    • Osteocalcina
    • Peptido serico de procolageno tipo 1
  • Resorción
    • Hidroxiprolina
    • Piridinolina urinario y serico
    • N- telopeptido entrecruzado
    • C- telopeptido entrecruzado
    • Deoxiprolina
    • Sialoproteina osea serica
    • Glucosidos de hidroxilisina
osteoporosis inducida por glucocorticoides
Osteoporosis inducida por glucocorticoides
  • Riesgo depende de la dosis y la duración del tratamiento
  • Inhiben al osteoblasto
  • Estimulan la resorción
  • Disminuye la absorción intestinal de calcio
  • Aumenta la pérdida urinaria de calcio
  • Miopatía
  • ACR recomienda DXA si tx es mayor de 6 meses